第十一章情感性精神障礙的護理第十一章-情感性精神障礙的護理

【教學目的】

1、熟悉情感性精神障礙的臨床表現與臨床分型

2、掌握情感性精神障礙的臨床診斷的共同點

3、熟悉情感性精神障礙的治療要點

4、掌握情感性精神障礙護理計劃的制訂

5、熟悉情感性精神障礙患者的健康教育要點第十一章-情感性精神障礙的護理第一節概述第十一章-情感性精神障礙的護理

一、概念定義：是以顯著而持久的心境或情感改變為主要特征的一組疾病。主要表現為情感高漲或低落；伴有相應的認知和行為改變可有精神病性癥狀。有周期發作的特點。分為：雙相障礙、單相躁狂或抑郁。狹義的情感性障礙僅指躁狂抑郁癥，又稱躁郁癥。第十一章-情感性精神障礙的護理第十一章-情感性精神障礙的護理第十一章-情感性精神障礙的護理第十一章-情感性精神障礙的護理第十一章-情感性精神障礙的護理第十一章-情感性精神障礙的護理

患病率中國：0.083‰農村高于城市

西方：2-25%16-30歲首次發病者居多躁狂癥發病年齡一般比抑郁癥早女性發病年齡一般較男性早男女患病率之比為1：2-3.2第十一章-情感性精神障礙的護理

患病率躁狂癥：春末夏初發病抑郁癥：秋冬季發病，占中國疾病負擔的第二位成人：女性患病比男性高，比例約為2：1兒童：男性兒童的患病率略高于女性有20%的人有抑郁癥狀有7%的人患有重性抑郁癥抑郁癥患者中有90%的人未得到過正規治療第十一章-情感性精神障礙的護理二、發病的危險因素性別年齡種族婚姻社會、經濟狀況及文化程度生活事件和應激第十一章-情感性精神障礙的護理三、病因與發病機制（一）遺傳因素遺傳因素在心境障礙中的作用較為肯定。家系、孿生子、寄養子等遺傳學研究都肯定了這一點。第十一章-情感性精神障礙的護理三、病因與發病機制（二）神經生化近年來這方面的研究進展很快，但仍缺乏統一而肯定的意見。

1、五羥色胺（5-HT）假說

2、去甲腎上腺素（NE）假說

3、多巴胺（DA）假說

4、GABA假說第十一章-情感性精神障礙的護理三、病因與發病機制（三）神經內分泌功能異常下丘腦——垂體——腎上腺皮質（PHA)軸功能異常。尿內皮質醇第十一章-情感性精神障礙的護理三、病因與發病機制（四）心理社會因素負性生活事件，6個月內有重大生活事件發生者，其抑郁發作的危險率增高6倍，自殺率增高7倍。第十一章-情感性精神障礙的護理第二節臨床表現及臨床分型第十一章-情感性精神障礙的護理一、躁狂發作的臨床表現與臨床分型（一）臨床表現躁狂發作：躁狂癥狀必須持續存在一周以上才考慮躁狂癥。

情感高漲（心境）為必備癥狀“三高”癥狀思維奔逸活動增多第十一章-情感性精神障礙的護理1、情感高漲內心體驗：持續存在的興奮、喜悅或激惹外在表現：思維敏捷、語流速度明顯加快活動增多、“主意”多、“想法”多，但干事有始無終的情多，有的患者表現為情緒起大。第十一章-情感性精神障礙的護理2、思維奔逸屬于思維聯想（思維形式）障礙表現為聯想速度的明顯加快體現為思維敏捷、記憶增強、隨境轉移、出現音聯、意聯和韻聯浮想聯翩語言增多滔滔不絕口若懸河出口成章一揮而就

第十一章-情感性精神障礙的護理3、精神運動性興奮活動增多、社交活動多，隨便請客、攻擊行為、給病房提意見、女病人打扮得花枝招展、買弄風情、夸大、少見幻覺第十一章-情感性精神障礙的護理4、軀體癥狀交感神經亢進的癥狀食欲增加性欲亢進睡眠需求減少第十一章-情感性精神障礙的護理一、躁狂發作的臨床表現與臨床分型（二）臨床分型

輕躁狂—不易覺察，達不到病的程度急性躁狂—突然起病，進展快，易懂、理解譫妄性躁狂—有譫妄表現，易誤診為分裂，緩解后可見輕躁狂第十一章-情感性精神障礙的護理躁狂發作病程與預后

病程平均為３月間歇期可恢復到病前的精神狀態完全恢復者約占半數第十一章-情感性精神障礙的護理二、抑郁發作的臨床表現與臨床分型（一）臨床表現抑郁癥狀必須持續存在2周以上才考慮為抑郁癥

情感低落三低思維遲緩意志活動減退第十一章-情感性精神障礙的護理中國抑郁癥的有關情況

根據WHO的研究報告和中國衛生部的有關資料:有20%的人有抑郁癥狀有7%的人患有重性抑郁癥抑郁癥患者中有90%的人未得到過正規治療抑郁癥的自殺率是正常人的20倍1/6的抑郁癥患者死于自殺WorldHealthOrganization,1996.第十一章-情感性精神障礙的護理發生抑郁癥的風險因素

--遺傳因素大約有40-70%的患者有遺傳的傾向，因此抑郁癥患者的親屬，特別是一級親屬發生抑郁癥的危險性明顯高于一般人群。女性發生抑郁癥的遺傳傾向高于男性第十一章-情感性精神障礙的護理發生抑郁癥的風險因素

----性別因素在成人女性患病比男性高，比例約為2：1對于兒童來說，男性兒童的患病率略高于女性，因此兒童期的男孩更值得注意第十一章-情感性精神障礙的護理發生抑郁癥的風險因素

----兒童期的經歷兒童期雙親的喪失兒童期缺乏雙親的關愛兒童期受到虐待，特別是性虐待兒童期的其它經歷，例如由于各種原因失去朋友或不能與成年人保持正常的關系和進行正常的交流第十一章-情感性精神障礙的護理發生抑郁癥的風險因素

----人格因素較為明顯的焦慮、強迫、沖動等特征的個體具體表現為：過分疑慮及謹慎，力求完美道德感過強過分看重工作成效而不顧樂趣和人際關系出于維護軀體安全感的需要，在生活風格上有許多限制；或回避那些與人密切交往的社交或職業活動等。第十一章-情感性精神障礙的護理發生抑郁癥的風險因素

----社會環境婚姻狀況的不滿意（離異或、分居或喪偶的個體發生抑郁癥的危險性明顯高于婚姻狀況良好者，其中男性更為突出）經濟狀況生活事件，特別是持續時間在2-3個月以上的生活事件對個體抑郁癥的發生構成重要的影響。第十一章-情感性精神障礙的護理發生抑郁癥的風險因素

----軀體疾病慢性中樞神經系統疾病（如帕金森氏病癲癇）慢性軀體疾病（如心肌梗塞、糖尿病、甲減、惡性腫瘤等）第十一章-情感性精神障礙的護理一、抑郁發作的臨床表現與臨床分型（一）臨床表現第十一章-情感性精神障礙的護理一、抑郁發作的臨床表現與臨床分型（一）臨床表現1、情緒低落內心體驗：壓抑、沮喪、悲傷外在表現：興趣的下降或缺乏

“三無癥狀”無用無望無助

“三自癥狀”自責自罪自殺第十一章-情感性精神障礙的護理一、抑郁發作的臨床表現與臨床分型（一）臨床表現2、思維遲緩反應遲鈍，主動語言減少，語速減慢，工作學習能力下降，思維聯想速度緩慢病人描述：一層漿糊思維阻塞言語減少聲音低沉感到腦子不能用了

第十一章-情感性精神障礙的護理一、抑郁發作的臨床表現與臨床分型（一）臨床表現3、意志活動減退行為緩慢生活被動不愿與周圍人接觸交往有消極自殺的觀念或行為

抑郁性木僵第十一章-情感性精神障礙的護理一、抑郁發作的臨床表現與臨床分型（一）臨床表現4、軀體癥狀睡眠障礙（早醒）、乏力、便秘；食欲減退、體重減輕；身體任何部位的疼痛、性欲減退等；軀體不適主訴可涉及各臟器：如惡心、嘔吐、心慌、胸悶等。晝重夜輕

第十一章-情感性精神障礙的護理一、抑郁發作的臨床表現與臨床分型（二）臨床分型1、輕性抑郁2、重性抑郁3、急性抑郁4、慢性抑郁第十一章-情感性精神障礙的護理抑郁發作病程與預后

病程平均為６月，長者可達１０年以上反復發作成為慢性者，預后不良。第十一章-情感性精神障礙的護理歸納：躁狂癥：以“三高”為典型癥狀“三高”心境高漲（情感高漲）、思維奔逸、精神運動性興奮抑郁癥：以“三低”為典型癥狀“三低”：情緒低落，思維遲緩，意志減退

“三無”：無用，無助，無望

“三自”：自責、自罪、自殺第十一章-情感性精神障礙的護理

三、雙相障礙反復（至少兩次）出現心境和活動水平明顯紊亂的發作，有時表現為心境高漲、精力充沛和活動增加（躁狂或輕躁狂），有時表現為心境低落、精力減退和活動減少（抑郁）。發作間期通常以完全緩解為特征；男女性中的發病率較為接近第十一章-情感性精神障礙的護理

三、雙相障礙雙相可分為3種亞型。雙相Ⅰ型：有躁狂、抑郁發作史，躁狂發作重雙相Ⅱ型：有躁狂、抑郁發作史，抑郁發作重雙相Ⅲ型：僅有抑郁，但有家族史。另純粹抑郁多為晚發（40歲以后）第十一章-情感性精神障礙的護理第三節診斷與治療第十一章-情感性精神障礙的護理診斷標準癥狀標準嚴重程度診斷標準：社會功能受損病程標準：>1W排除標準第十一章-情感性精神障礙的護理一、診斷診斷要點1、臨床診斷特征以顯著而持久的心境高漲或低落為主要表現。躁狂發作時，在情感高漲的背景上伴有思維奔逸及意志活動的增多；抑郁發作時，在情感低落的背景上伴有思維遲緩和意志活動減少。思維和行為異常與心境相協調第十一章-情感性精神障礙的護理一、診斷診斷要點1、臨床診斷特征可伴軀體不適癥狀：躁狂發作時常伴有食欲增加、性欲亢進、睡眠需要減少；抑郁發作時，軀體癥狀更為多見，若出現早醒、食欲減退、體重下降、性欲減退及抑郁心境表現為晝重夜輕的節律改變，有助診斷第十一章-情感性精神障礙的護理一、診斷診斷要點2、病程特點：多為發作性病程，間歇期精神狀態可恢復病前水平。既往有類似發作，或病程中出現躁狂與抑郁交替發作，有助診斷第十一章-情感性精神障礙的護理一、診斷診斷要點3、家族史：家族中特別是一級親屬有較高的同類疾病，軀體和神經系統檢查以及實驗室檢查一般無陽性發現，參考腦影像學檢查和精神生化檢查結果第十一章-情感性精神障礙的護理一、診斷（一）躁狂癥的診斷以情緒高漲或易激惹為主，并至少有下列3項（若僅為易激惹，至少需4項）注意力不集中或隨境轉移語量增多思維奔逸、聯想加快或意念飄忽的體驗自我評價過高或夸大精力充沛、活動增多、難以安靜魯莽行為(如揮霍、不負責任，或不計后果的行為等)睡眠需要減少性欲亢進第十一章-情感性精神障礙的護理一、診斷（一）躁狂癥的診斷嚴重標準嚴重損害社會功能給別人造成危險或不良后果病程標準符合癥狀標準和嚴重標準至少已持續1周排除標準排除器質性精神障礙排除精神活性物質和非成癮物質所致躁狂第十一章-情感性精神障礙的護理抑郁的診斷標準癥狀標準嚴重程度標準：社會功能受損病程標準：>2W排除標準第十一章-情感性精神障礙的護理一、診斷（二）抑郁癥的診斷癥狀標準：以心境低落為主，并至少有下列4項興趣喪失、無愉快感精力減退或疲乏感精神運動性遲滯或激越自我評價過低、自責，或有內疚感聯想困難或自覺思考能力下降反復出現想死的念頭或有自殺、自傷行為睡眠障礙，如失眠、早醒，或睡眠過多食欲降低或體重明顯減輕性欲減退第十一章-情感性精神障礙的護理一、診斷（二）抑郁癥的診斷嚴重標準社會功能受損給本人造成痛苦或不良后果病程標準符合癥狀標準和嚴重標準至少已持續2周排除標準排除器質性精神障礙排除精神活性物質和非成癮物質所致抑郁第十一章-情感性精神障礙的護理一、診斷（三）雙相情感障礙的診斷指反復（至少2次）出現心境和活動水平紊亂的發作，有時表現為情感高漲、活動增加等躁狂癥狀；有時表現為情感低落、活動減少等抑郁癥狀，發作間期基本緩解持續病程不短于2周第十一章-情感性精神障礙的護理二、治療第十一章-情感性精神障礙的護理情感性精神障礙的治療第十一章-情感性精神障礙的護理二、治療（一）躁狂癥的治療1、興奮沖動鎮靜作用較強的抗精神病藥物的應用（如氯丙嗪、氟哌啶醇、氯氮平等）第十一章-情感性精神障礙的護理二、治療（一）躁狂癥的治療2、藥物：情緒穩定劑的應用碳酸鋰以及幾乎所有的抗癲癇藥物1）鋰鹽2）卡馬西平、丙戊酸鹽3）氯丙嗪、氟哌啶醇第十一章-情感性精神障礙的護理

鋰鹽----碳酸鋰是治療躁狂癥的首選藥劑量：發作時600-2000mg/d

維持時500-1500mg/d血鋰濃度0.8-1.2mmol/L

中毒＞1.4mmol/L7天顯效不良反應：胃腸道反應和中樞神經系統反應第十一章-情感性精神障礙的護理

鋰鹽----碳酸鋰是治療躁狂癥的首選鋰鹽中毒早期副作用：無力、疲乏、思睡、手指震顫、厭食、上腹不適、惡心、嘔吐、稀便、腹瀉、多尿、口干等后期副作用：持續多尿、煩渴、體重增加、甲狀腺腫大、粘液性水腫、手指細震顫。粗大震顫提示血藥濃度已接近中毒水平。第十一章-情感性精神障礙的護理

鋰鹽----碳酸鋰是治療躁狂癥的首選鋰鹽中毒鋰中毒先兆：嘔吐、腹瀉、粗大震顫、抽動、呆滯、困倦、眩暈、構音不清和意識障礙等。血鋰濃度超過1.4mmol/L時應減量。如臨床癥狀嚴重應立即停止鋰鹽治療。血鋰濃度越高，腦電圖改變越明顯。鋰中毒及其處理：中毒癥狀包括：共濟失調、肢體運動協調障礙、肌肉抽動、言語不清和意識模糊，重者昏迷、死亡。一旦出現立即停用鋰鹽，大量給予生理鹽水或高滲鈉鹽加速鋰排泄，或人工血液透析第十一章-情感性精神障礙的護理

二、治療（一）躁狂癥的治療3、電抽搐治療4、胰島素昏迷治療5、心理治療第十一章-情感性精神障礙的護理

二、治療（二）抑郁癥的治療1、抗抑郁藥物的選擇1）5-HT再攝取抑制劑帕羅西汀、氟西汀等2）三環及四環類抗抑郁藥丙咪嗪，氯丙咪嗪、多慮平、麥普替林等3）單按氧化酶抑制劑氯貝胺、曲挫酮等第十一章-情感性精神障礙的護理

二、治療（二）抑郁癥的治療1、抗抑郁藥物的選擇

抗抑郁藥能有效解除抑郁心境及伴隨的焦慮、緊張和軀體癥狀，有效率約60％-80％。能預防抑郁癥的復發，但不能防止轉向躁狂發作，甚至可能促發躁狂的發作。當使用抗抑郁藥物發生轉躁時，即應按雙相障礙治療。常用的抗抑郁藥有：第十一章-情感性精神障礙的護理

二、治療（二）抑郁癥的治療1、抗抑郁藥物的選擇1）三環類及四環類抗抑郁藥：三環類有米帕明（丙咪嗪）、氯米帕明（氯丙咪嗪）、阿米替林、多塞平（多慮平）。四環類有馬普替林（4-7天起效）。主要用于抑郁癥的急性期和維持治療，總有效率約為70％。臨床用藥應從小劑量開始，逐漸增加，有效治療劑量為150mg-300mg/日，分2次或每晚睡前一次服用。一般用藥后2-4周起效。若使用治療劑量4-6周仍無明顯療效應考慮換藥。不良反應較多，主要是抗膽堿能和心血管等不良反應。常見有口干、嗜睡、便秘、視物模糊、排尿困難、心動過速、體位性低血壓和心率改變、意識障礙等。老年和體弱的患者用藥劑量要減小，必要時應注意監護。原有心血管疾病的患者不宜使用第十一章-情感性精神障礙的護理

二、治療（二）抑郁癥的治療1、抗抑郁藥物的選擇2）單胺氧化酶抑制劑（MAOI）：因副作用大，如高血壓危象、肝臟毒性及體位性低血壓等，極少使用。目前有新型的MAOI，如嗎氯貝胺，有效治療劑量為300mg-600mg/日，主要不良反應有惡心、口干、便秘、視物模糊及震顫等第十一章-情感性精神障礙的護理

二、治療（二）抑郁癥的治療1、抗抑郁藥物的選擇3）選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）：氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普蘭。有效治療劑量為氟西汀和帕羅西汀為20-80mg/日、舍曲林50-200mg/日、氟伏沙明100-300mg/日、西酞普蘭20-120mg/日。SSRIs半衰期較長，約18-26小時，每日只需服藥一次。見效需2-4周。不良反應較少而輕微，尤其是抗膽堿能及心臟的不良反應少。常見的不良反應有惡心、嘔吐、厭食、便秘、腹瀉、口干、震顫、失眠、焦慮及性功能障礙等，偶爾出現皮疹，少數患者能誘發輕躁狂。不能與MAOI合用第十一章-情感性精神障礙的護理抗精神病藥物伴精神病性癥狀的抑郁癥選擇具有改善情感癥狀、副作用輕的藥物——舒必利、泰爾登、新型抗精神病藥急性躁狂選擇有效控制興奮癥狀的藥物——氟哌啶醇、氯丙嗪、氯氮平等第十一章-情感性精神障礙的護理

二、治療（二）抑郁癥的治療2、抗抑郁藥使用原則單一用藥為主足劑量和足療程（4-6周）足夠的維持治療時間首次發作：半年-1年對于反復發作的病例應無限期用藥第十一章-情感性精神障礙的護理二、治療（二）抑郁癥的治療3、電抽搐治療療效肯定，起效快捷安全性好病程越短，療效越好缺點：療效維持時間短，病情易復發第十一章-情感性精神障礙的護理二、治療（二）抑郁癥的治療3、電抽搐治療適應癥興奮躁動強烈的攻擊行為抑郁性木僵嚴重的自殺企圖第十一章-情感性精神障礙的護理二、治療（二）抑郁癥的治療3、電抽搐治療治療的次數：躁狂發作：20-40次抑郁發作：急性期8-12次，維持1次/周或月第十一章-情感性精神障礙的護理二、治療（二）抑郁癥的治療4、心理治療

第十一章-情感性精神障礙的護理認識和行為療法

(1)幫助制定每日活動計劃表，促使患者活動起來，原則是循序漸進，從易到難，逐漸增加患者的作業活動量和復雜性。(2)促進愉快體驗，讓患者每天晚上將當天的活動內容的愉快體驗程度作出評價，如患者根據計劃表行動，其動機就會增加而促使成功自信心及愉快感覺也將隨之而增加。第十一章-情感性精神障礙的護理認識和行為療法

(3)進行轉換法處理，即換一種方式來解釋自己的體驗，或通過討論而使患者發現自己能夠解決原來不能解決的問題。(4)采用認知重評法，由醫生/護士和患者共同進行評價，主要是找出認知沮喪及自暴自棄的關系，從而矯正這些認知障礙。第十一章-情感性精神障礙的護理心理治療對抑郁癥必不可少了解疾病性質，減少心理負擔糾正負性認知，建立積極心態學會自我減壓，客觀面對挫折培養興趣愛好，為所當為第十一章-情感性精神障礙的護理二、治療（二）雙相情感障礙的治療1、心境穩定劑：對躁狂或抑郁發作具有治療和預防復發的作用，且不會引起躁狂與抑郁轉相，或導致發作變頻繁的藥物常用的心境穩定劑：鋰鹽卡馬西平丙戊酸鹽候選的心境穩定劑：拉莫三嗪托吡酯加巴噴丁第二代抗精神病藥：氯氮平、利培酮、奧氮平與奎硫平第十一章-情感性精神障礙的護理

二、治療（四）躁狂抑郁癥的維持治療

急性期治療：推薦6-8周。控制癥狀，盡量達到臨床痊愈。治療抑郁癥時，一般藥物治療2-4周開始起效。如果治療4-6周無效，可改用同類其他藥物或作用機制不同的藥物第十一章-情感性精神障礙的護理

二、治療（四）躁狂抑郁癥的維持治療恢復期(鞏固期)治療：至少4-6個月。在此期間患者病情不穩，復燃風險較大，原則上應繼續使用急性期治療有效的藥物，且劑量不變第十一章-情感性精神障礙的護理

二、治療（四）躁狂抑郁癥的維持治療維持期治療：第一次發作維持治療時間6-12月。第二次發作維持治療時間3-5年。第三次發作維持治療時間應是長期，甚至終生服藥。第十一章-情感性精神障礙的護理

預后情感性精神障礙的預后要優于精神分裂癥，部分患者有自發緩解的傾向，多數患者病后能夠保持良好的社會功能。發病年齡晚、有陽性家族史、缺乏社會支持和人格長期適應不良等因素常常導致預后較差第十一章-情感性精神障礙的護理第四節護理第十一章-情感性精神障礙的護理護理評估健康史：個人成長發育史、既往史、生活史、特殊嗜好、家屬史、過敏史。心理社會功能方面：病前個性特點、病前生活事件、應付挫折與壓力的行為方式及效果對住院治療的態度社會支持系統。重點評估患者的危險行為精神狀態：精神檢查，心理評定量表。第十一章-情感性精神障礙的護理（四）護理措施提供安全的生活環境；建立良好的護患關系，讓患者表達真實想法；基本生活需求的滿足；過剩精力消耗的引導；預防暴力行為；藥物治療的順利實施；一、躁狂發作的護理第十一章-情感性精神障礙的護理二、抑郁發作的護理(四)護理措施加強飲食條理，保證營養供應；改善睡眠；改善抑郁情緒；建立有效的護患溝通，鼓勵患者抒發感受；打斷患者的負性思考；學習新的心理應付方式；防止暴力行為發生；做好日常生活護理；第十一章-情感性精神障礙的護理二、抑郁發作的護理（四）護理措施抑郁狀態的護理2．做好心理護理（1）指導患者肯定自己的優點、長處（2）訓練患者應用心理應付技巧

（3）指導患者改變處處需要別人照顧和協助的心理