關于診斷學基礎知識

第一節問診問診是醫生向患者或知病情的人詢問而獲取病史資料的過程，又稱為病史采集。詳細詢問病史仍是診斷疾病的最重要、最基本的手段。第2頁,共59頁，2024年2月25日，星期天一、內容、方法與技巧一般項目主訴現病史既往史個人史婚姻史月經生育史家族史第3頁,共59頁，2024年2月25日，星期天一般項目

包括病人姓名、性別、年齡、民族、職業、婚姻、籍貫、文化程度、工作單位、家庭住址及電話、入院日期、記錄日期、入院方式、入院診斷、病史供述人、可靠程度等。

第4頁,共59頁，2024年2月25日，星期天主訴概念：主訴指患者感受最痛苦、最明顯的癥狀或體征及其持續時間，也是本次就診的最主要原因。主訴的記錄：簡明扼要，一般不超過20個字，或不超過3個主要癥狀。癥狀在前，持續的時間在后，若主訴包括前后不同時間出現的幾個癥狀，應按其發生的先后順序記錄。如“發熱1天”，“活動后心慌氣短2年，下肢水腫1月”。第5頁,共59頁，2024年2月25日，星期天現病史概念：指疾病的發生、發展、演變和診治的全過程。內容

患病時間與起病情況；主要癥狀特點；疾病的發展與演變情況；伴隨癥狀；診治經過；病后一般情況。

第6頁,共59頁，2024年2月25日，星期天既往史

既往史包括被評估者既往的健康狀況、曾患疾病及其求醫經過。既往健康狀況及患病史

外傷、手術史預防接種史過敏史第7頁,共59頁，2024年2月25日，星期天個人史指患者的生活經歷出生地、曾到過的地區和居住的時間、工作條件、生活習慣與嗜好、有無不潔性交及性病史。第8頁,共59頁，2024年2月25日，星期天婚姻史未婚或已婚、結婚年齡、配偶健康狀況、夫妻關系等第9頁,共59頁，2024年2月25日，星期天月經生育史

月經史

記錄格式：婚姻史生育史

第10頁,共59頁，2024年2月25日，星期天家族健康史

包括父母、同胞兄弟、姐妹及子女的目前身體健康情況及曾患過疾病情況，特別要詢問是否患有與病人類似的疾病及遺傳有關的疾病。對已死亡親屬，還要詢問死亡的病因和年齡。第11頁,共59頁，2024年2月25日，星期天（二）方法與技巧1、首先要有高度的同情心和責任感。態度要和藹可親，語言要通俗易懂，避免用醫學術語。如“您是否有里急后重之感？”恰當為“您是否肚子很痛，想解大便又解不出？”第12頁,共59頁，2024年2月25日，星期天2.直接詢問患者，如遇幼兒或神志不清者可詢問患者家屬或知情者。第13頁,共59頁，2024年2月25日，星期天3.問診一般從主訴開始，逐漸深入有目的、有層次、有順序的進行詢問。避免暗示性提問，以免患者為滿足醫生而隨聲附和。如“您上腹部痛時向右肩放射嗎？”恰當為“您除腹痛外還有什么地方痛？”第14頁,共59頁，2024年2月25日，星期天4.提問時要注意系統性、目的性和必要性，避免重復提問，以及要專心聽患者敘述。第15頁,共59頁，2024年2月25日，星期天5.對危重患者應扼要詢問，進行必要的體格檢查后，立即進行搶救，待病情穩定后再作詳細問診補充。第16頁,共59頁，2024年2月25日，星期天6.及時核定患者陳述中的不確切或有疑問的情況，提高病史的真實性。第17頁,共59頁，2024年2月25日，星期天

1．有關主訴的描述，下列哪項不對（）A．病史的全過程B．可初步反映病情輕重與急緩C．本次就診最主要的原因D．記載應簡練扼要E．感受最主要的疾苦或最明顯的癥狀或體征及其持續的時間答：A2．下列哪句屬暗示性提問，應避免的（）A．您感到哪里不舒服B．您什么情況下疼痛加重C．您的大便發黑嗎D．您什么時候開始病的E．您病后用過什么藥物治療答：C第18頁,共59頁，2024年2月25日，星期天二、常見癥狀（一）發熱（二）咳嗽與咳痰（三）咯血（四）呼吸困難（五）心悸（六）水腫（七）疼痛（八）惡心與嘔吐（九）嘔血與便血（十）黃疸（十一）意識障礙第19頁,共59頁，2024年2月25日，星期天（一）發熱概念：各種原因引起體溫調節中樞的功能障礙導致體溫>37℃，稱為發熱。最多見原因：細菌、病毒、支原體等病原體引起的感染。分度：低熱37.3-38℃

中等熱度38.1-39℃

高熱39.1-41℃

超高熱41℃以上第20頁,共59頁，2024年2月25日，星期天（一）發熱熱型及臨床意義：①稽留熱：體溫持續39-40℃左右，一日波動范圍<1℃，延續數日。見于肺炎球菌性肺炎、傷寒等。②弛張熱：體溫>39℃，一日內體溫差>2℃，最低時仍高于正常水平。見于敗血癥、風濕熱、化膿性炎癥等。第21頁,共59頁，2024年2月25日，星期天（一）發熱熱型及臨床意義：③間歇熱：高熱期與無熱期交替出現，體溫波動幅度可達數度，無熱期持續1日至數日，反復發作。見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。④不規則熱：發熱無一定規律。見于結核病、支氣管肺炎等。第22頁,共59頁，2024年2月25日，星期天（二）咳嗽與咳痰概念：咳嗽是一種保護性反射動作，呼吸道內的分泌物或進入氣道的異物可借咳嗽反射排出體外。

咳痰是通過咳嗽將呼吸道或肺部的分泌物排出口腔外的動作。最常見病因：呼吸道疾病（炎癥、刺激性氣體、異物、出血等）第23頁,共59頁，2024年2月25日，星期天（二）咳嗽與咳痰臨床表現：咳嗽性質﹛干咳：急性咽喉炎、胸膜炎、肺結核等濕咳：慢支、肺炎、支擴咳嗽的時間與規律：清晨起床體位改變時咳嗽加劇，伴濃痰，見于支擴、肺膿腫；夜間平臥時出現劇烈咳嗽，見于左心衰；驟然出現的咳嗽，見于突然吸入刺激性氣體、呼吸道異物。第24頁,共59頁，2024年2月25日，星期天（二）咳嗽與咳痰臨床表現：咳嗽音色﹛嘶啞：見于聲帶或喉部病變金屬音調：見于縱膈腫瘤、支氣管癌咳嗽的性狀和量：漿液或黏液性痰見于急性呼吸道炎癥；粉紅色泡沫樣痰見于急性肺水腫；痰量多時見于支氣管擴張或肺膿腫；濃痰有惡臭氣味者提示有厭氧菌感染。

第25頁,共59頁，2024年2月25日，星期天（三）咯血概念：咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血經口排出者。

病因：支氣管肺部疾病（結核、支擴、腫瘤等）、心血管疾病以及血液系統疾病、某些急性傳染病等。第26頁,共59頁，2024年2月25日，星期天（三）咯血臨床表現：年齡﹛青壯年咯血：肺結核、支擴、風心病二尖瓣狹窄40歲以上有較大量吸煙者：高度警惕肺癌咯血量：

小量：<100ml/24h

中等量：100-500ml/24h

大量：>500ml/24h或一次量在300-500ml者第27頁,共59頁，2024年2月25日，星期天（四）呼吸困難概念：呼吸困難是指患者主觀感覺空氣不足或呼吸費力，客觀表現為呼吸頻率、深度和節律的異常。嚴重者鼻翼扇動、端坐呼吸、發紺、呼吸輔助肌參與運動。病因：呼吸系統疾病，氣道阻塞、肺疾病。

心血管系統疾病，左心功能不全。

中毒性疾病，糖尿病酮癥酸中毒。

血液病，重度貧血。神經精神疾病，器質性顱腦疾病。第28頁,共59頁，2024年2月25日，星期天（四）呼吸困難臨床表現：（1）肺源性呼吸困難：①吸氣性呼吸困難，為吸氣費力，重者出現“三凹癥”。②呼氣性呼吸困難，呼氣費力，時間延長，伴哮鳴音。③混合性呼吸困難，均費力，頻率加快。（2）心源性呼吸困難：勞動時加重，休息時減輕；平臥時加重，坐位時減輕。第29頁,共59頁，2024年2月25日，星期天（四）呼吸困難（3）中毒性呼吸困難：酸中毒時呼吸深而大；巴比妥類藥物中毒時呼吸淺表緩慢，節律異常。（4）血液型呼吸困難：中毒貧血，呼吸加深加快。（5）神經精神性呼吸困難：重癥腦部疾病出現異常呼吸節律。癔癥呼吸頻率快且表淺，嘆息樣呼吸。第30頁,共59頁，2024年2月25日，星期天（五）心悸概念：心悸是一種自覺心臟跳動的不適感覺或心慌感。

病因：

心臟搏動增強心律失常心臟神經官能癥第31頁,共59頁，2024年2月25日，星期天（五）心悸臨床表現：

自覺心跳或心慌，亦有部分患者有心臟停跳感或心前區振動感，心臟本身無器質性病變。第32頁,共59頁，2024年2月25日，星期天（六）水腫概念：水腫是指組織間隙有過多的液體積聚使組織腫脹。

病因：（1）全身性水腫：①心源性水腫，見于右心衰②腎源性水腫，見于腎炎和腎病③肝源性水腫，見于肝硬化失代償期④營養不良性水腫，見于慢性消耗性疾病⑤黏液性水腫，見于甲狀性功能低下第33頁,共59頁，2024年2月25日，星期天（六）水腫

病因：（2）局部性水腫：局部炎癥、肢體靜脈血栓形成、上或下腔靜脈阻塞綜合征、絲蟲病、過敏等。第34頁,共59頁，2024年2月25日，星期天（六）水腫臨床表現：①心源性水腫第35頁,共59頁，2024年2月25日，星期天（六）水腫臨床表現：②腎源性水腫第36頁,共59頁，2024年2月25日，星期天（六）水腫臨床表現：③肝源性水腫第37頁,共59頁，2024年2月25日，星期天（六）水腫臨床表現：④營養不良性水腫第38頁,共59頁，2024年2月25日，星期天（六）水腫臨床表現：⑤黏液性水腫第39頁,共59頁，2024年2月25日，星期天（七）疼痛概念：疼痛是一種不愉快的感覺和情緒上的感受，伴隨著現有的或潛在的組織損傷。病因：（1）頭痛：①全身性疾病的伴隨癥狀②顱腦病變③顱外病變④其他，精神緊張第40頁,共59頁，2024年2月25日，星期天（七）疼痛病因：（2）胸痛：①胸壁疾病②呼吸系統疾病③心血管疾病④其他，縱膈炎第41頁,共59頁，2024年2月25日，星期天（七）疼痛病因：（3）腹痛：①消化性潰瘍、胃炎、胃癌②小腸及結腸疾病③膽道和胰腺疾病④急慢性肝炎、肝癌⑤腹膜炎⑥泌尿生殖器官疾病⑦胸部臟器引起腹痛⑧其他，過敏性紫癜第42頁,共59頁，2024年2月25日，星期天（七）疼痛臨床表現：（1）頭痛：①顱腦病變：劇烈頭痛，深部脹痛，撕裂樣痛伴有嘔吐、抽搐、意識障礙。②偏頭痛、高血壓：與脈搏一致的搏動性痛或脹痛，低頭、用力頭痛加劇。③三叉神經痛：面部陣發性電擊樣短促疼痛。④神經官能癥：頭部脹痛無固定部位，伴有失眠、焦慮、注意力不集中等。第43頁,共59頁，2024年2月25日，星期天（七）疼痛臨床表現：（2）胸痛：①胸膜炎：尖銳刺痛或撕裂痛，呼吸時加重，屏氣時消失。②帶狀皰疹：灼痛、刺痛，陣發性發作。③自發性氣胸：屏氣或劇烈咳嗽時突然發生，伴氣急或發紺。④心絞痛：胸骨體上、中段之后，緊縮感或壓迫感。第44頁,共59頁，2024年2月25日，星期天（七）疼痛臨床表現：（3）腹痛：①消化性潰瘍：慢性、周期性、節律性疼痛，呈隱痛、灼痛。②急性胰腺炎：暴飲暴食后，中上腹持續性疼痛，陣發性加重。③泌尿系結石：陣發性絞痛，伴有血尿。第45頁,共59頁，2024年2月25日，星期天（八）惡心與嘔吐概念：惡心為上腹部不適、緊迫欲吐的感覺，并伴有迷走神經興奮的癥狀，常為嘔吐的前奏。

嘔吐是胃或部分小腸的內容物經食管、口腔而排出體外的現象。病因：反射性嘔吐中樞性嘔吐前庭障礙性嘔吐神經官能性嘔吐第46頁,共59頁，2024年2月25日，星期天（八）惡心與嘔吐臨床表現：（1）嘔吐的時間、誘發因素：進食嘔吐為胃腸病變所致

晨起嘔吐隔夜食物，多為幽門梗阻乘車、船嘔吐者提示暈動癥精神受刺激嘔吐者見于神經官能癥第47頁,共59頁，2024年2月25日，星期天（八）惡心與嘔吐臨床表現：（2）嘔吐物的性狀：大量黏液混有食物見于胃炎呈咖啡色見于胃十二指腸潰瘍、出血有酸臭味見于幽門梗阻黃綠色稀薄液體，甚至有糞臭味見于腸梗阻第48頁,共59頁，2024年2月25日，星期天（八）惡心與嘔吐臨床表現：（2）嘔吐的特點：反射性嘔吐有惡心先兆，嘔吐后即感舒適中樞性嘔吐呈噴射狀，吐后不感覺輕松神經官能性嘔吐無惡心先兆，進食后立即發生。第49頁,共59頁，2024年2月25日，星期天（九）嘔血與便血概念：嘔血是指上消化道（包括食管、胃、十二指腸）和膽道、胰腺出血，血液經口腔嘔出。

便血是指消化道出血，血液經肛門排出。病因：①上消化道疾病②膽道、胰腺疾病③全身性疾病④下消化道疾病第50頁,共59頁，2024年2月25日，星期天（九）嘔血與便血臨床表現（1）嘔血的顏色：鮮紅、暗紅、咖啡樣棕褐色（2）血便的顏色：

上消化道出血>60ml，在腸道中停留時間長，為柏油樣便。下消化道出血，停留時間短，多為鮮紅色，出血量<5ml/24h,肉眼不可見，需做隱血試驗。（3）失血性休克：出血量>30%,失血性休克。第51頁,共59頁，2024年2月25日，星期天（十）黃疸概念：黃疸是指血清中膽紅素升高（>34.2umol/L）致使鞏膜、黏膜和皮膚黃染的現象。病因：①溶血性黃疸②肝細胞性黃疸③膽汁淤積性黃疸第52頁,共59頁，2024年2月25日，星期天（十）黃疸臨床表現（1）溶血性黃疸：顏色較輕，呈淺檸檬色。（2）肝細胞性黃疸：呈淺黃