百草枯中毒陜西省人民醫院秦國榮百草枯中毒專家共識[1]百草枯中毒1、簡介2、病因、病理生理、發病機制3、臨床表現4、輔助檢查

5、診斷6、治療7、護理8、預后百草枯中毒專家共識[1]商品名克無蹤等，化學名1,1′-二甲基-4,4’聯吡啶陽離子鹽，為農作物除草劑。二十世紀五十年代末，百草枯的除草作用被發現，1962年首次在市場上銷售。目前，百草枯是世界除草劑市場上第二大產品，已在100多個國家登記注冊使用。我國大部分地區也已廣泛使用。百草枯百草枯中毒專家共識[1]簡介百草枯對人毒性極大，且無特效藥，口服中毒死亡率可達60%以上，目前

已被20多個國家禁止或者嚴格限制使用。我國于2011年6月的北京會議，未能達成百草枯禁止或嚴格限制使用的協議。因此，百草枯中毒救治仍是當今，乃至今后一段時間內防治的重點。百草枯中毒專家共識[1]簡介百草枯是速效觸殺型除草劑，噴灑后能很快發揮作用，接觸土壤后迅速失活。正常情況下使用對野生動物和環境無危害，正確的使用對噴灑作業人員的健康無不良影響。百草枯中毒專家共識[1]中毒原因多為生產與使用中的不規范操作，通過呼吸道和皮膚吸收，嚴重中毒多因誤服或自殺口服引起。百草枯中毒專家共識[1]理化性質本品為無色結晶，不易揮發。易溶于水，在酸性條件下穩定，堿性條件下不穩定。百草枯中毒專家共識[1]毒代動力學本品經呼吸道、皮膚、消化道及腹腔均可吸收。吸收后迅速經血液分布到全身，以肺臟和腎臟含量較高，且維持時間較久。肺臟是其主要靶器官，在肺組織內含量較高且蓄積時間較長。本品在體內可部分被降解，主要以原型經腎臟排出，腸道可排出10%左右。百草枯中毒專家共識[1]毒性本品屬中等毒類。人口服吸收致死量約為14mg/Kg，<7.5毫升20％百草枯濃縮液無癥狀，或僅出現胃腸道癥狀；7.5～15毫升20％百草枯時，胃腸道、腎、肝、肺受損；>15毫升20％百草枯時，胃腸道、腎、肝、肺嚴重受損，發展速度很快，在l～7天內死亡率達100％。口服中毒死亡率高達60%-80%，幸存者也常遺留嚴重的肺纖維化，預后不良。百草枯中毒專家共識[1]發病機制一般認為百草枯為一種電子受體，吸收入體后可分布于各組織器官，特別易富積于肺臟，被肺泡Ⅰ、Ⅱ型細胞主動攝取和轉運，經線粒體還原酶Ⅱ、細胞色素C還原酶催化，產生超氧化物陰離子（O2）、羥自由基（OH-）過氧化氫(H2O2)等，引起細胞膜酯質過氧化，造成細胞破壞，導致肺、肝、腎等臟器組織細胞損害。百草枯中毒專家共識[1]病理人攝入百草枯24小時后，肺臟充血、出血、水腫、重量增加，胸膜面、隔面有肉眼可見的暗紅色淤斑為本病所特有。組織學變化為肺泡壁水腫，以中性白細胞為主的炎細胞浸潤；肺泡上皮變性脫落、壞死；肺泡腔內出血，繼而纖維素滲出，同時肺泡透明膜生成。百草枯中毒專家共識[1]病理6天后，肺泡腔內滲出液開始機化，纖維細胞肥大，分泌纖細的膠原纖維，形成較稀疏的纖維組織，可見肺泡內纖維化圖像。肝臟淤血，呈檳榔肝改變，肝細胞濁腫，有空泡變性和灶性壞死。心肌細胞濁腫，各部位有散在肌溶性壞死灶。腎近曲小管濁腫，有灶性壞死和再生。百草枯中毒專家共識[1]百草枯中毒專家共識[1]臨床表現局部刺激反應：百草枯溶液對皮膚粘膜有明顯刺激作用。皮膚接觸后可引起接觸性皮炎，可出現紅斑、水皰或潰瘍；眼接觸后可引起結膜及角膜灼傷；呼吸道吸入后可引起鼻出血等；口服后可有口腔及咽部燒灼感，并可有口腔及食道糜爛、潰瘍，或消化道出血。百草枯中毒專家共識[1]臨床表現全身中毒表現：無論何種途徑吸收引起的中毒，其全身中毒癥狀均相似。但職業接觸者經皮膚或呼吸道吸收中毒時一般中毒較輕，且不引起肺部損害。百草枯中毒專家共識[1]臨床表現■

呼吸系統：癥狀最突出，表現呼吸困難、紫紺及肺部干、濕羅音，頑固性的低氧血癥等。大量口服后，24h內可出現肺水腫、出血，常在1－3天內因ARDS而死亡，在此期間經搶救存活者，部分病人在10－14天可出現遲發性肺纖維化，呈進行性呼吸困難，導致呼吸衰竭死亡。非大量吸收者開始時肺部癥狀可不明顯，但在1－2周內因發生肺纖維化，逐漸出現肺部癥狀。偶可先發生肺不張、肺部炎癥或胸膜滲出，后發生肺纖維化。百草枯中毒專家共識[1]臨床表現消化系統：可有惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉甚至出現血便，胃腸功能衰竭。數天后可出現肝大、黃疸、肝功能異常等中毒表現。泌尿系統癥狀：可有膀胱炎癥狀，亦可發生腎臟損害表現或急性腎功能衰竭。尿常規可見蛋白，細胞及管型等。其他：如發熱、血壓下降、中毒性心肌損害；亦可發生神經精神癥狀；貧血或血小板減少者亦有報道；個別病例有高鐵血紅蛋白血百草枯中毒專家共識[1]輔助檢查外周血細胞計數明顯升高；肺泡/肺動脈PaO2差增大，重度低氧血癥；血漿或尿中可檢出百草枯。尿檢測為陰性時可于攝入百草枯6小時后再次測定，如仍為陰性，則表明出現嚴重損害的可能性較小。血清百草枯的定量分析可預測病情的嚴重程度和對預后做出判斷。百草枯中毒專家共識[1]輔助檢查X線片、CT可見肺水腫、間質性肺炎、胸膜炎、間質肺纖維化、心影擴大或顯示心包積液。血分析見白細胞升高，肝腎功能下降，ECG見心肌缺氧損傷或壞死等表現。血氣分析見低氧血癥、呼吸性堿中毒或呼吸性酸中毒，毒物分析可見不同程度百草枯成分。

百草枯中毒專家共識[1]診斷根據毒物接觸史或服毒史，結合臨床表現，一般不難診斷。從血漿或尿中定性或定量檢出百草枯為可靠的診斷依據。下屬診斷分級可供參考。輕度中毒：百草枯攝入量<20mg/kg，病人除胃腸道癥狀外，無明顯的其他癥狀，肺功能可暫時性降低。百草枯中毒專家共識[1]診斷中度至重度中毒：百草枯攝入量20－40mg/kg，病人除胃腸道癥狀外可出現多系統受累表現，多以呼吸系統最嚴重，肺功能嚴重減低，數天至數周后出現肺纖維化，多數病人2－3周內死亡。急性爆發型中毒：攝入量>40mg/kg，嚴重的胃腸道癥狀，口咽部潰瘍，多臟器功能衰竭，數小時至數日內死亡。百草枯中毒專家共識[1]尿液檢查：與正常尿比較成淺綠色百草枯中毒專家共識[1]尿液呈綠色百草枯中毒專家共識[1]尿液檢測呈淺藍色百草枯中毒專家共識[1]尿液呈藍色百草枯中毒專家共識[1]尿液呈深藍色（表明尿中含百草枯100ug/ml以上）百草枯中毒專家共識[1]百草枯中毒專家共識[1]治療本病無特殊救治方法，減少百草枯吸收，加速排瀉及消除化學性炎癥損害是其主要治療手段，處理宜快，6小時內處理可明顯降低死亡率。百草枯中毒專家共識[1]治療防止毒物繼續吸收：皮膚污染后立即用肥皂水徹底清洗；眼污染后立即用水沖洗10－15min；經口中毒者應催吐、洗胃、灌腸、導瀉，迅速徹底清除消化道中的毒物，避免繼續吸收。由于本品有腐蝕性，洗胃時應小心，以免引起食道或胃穿孔。洗胃及灌腸液內加入吸附劑，20%漂白土懸液300ml，活性炭60g，20%甘露醇100-150ml，硫酸鎂15g，每2-3小時一次交替使用，2－3天，以徹底消除腸道中的百草枯。或2%碳酸氫鈉堿性液體洗胃效果更好。百草枯中毒專家共識[1]治療加速毒物排出：血液透析（HD）、血液灌流（HP）、血漿置換（PE）、換血等療法，在早期應用有一定療效。但百草枯向周圍組織分布速度很快，應在血濃度高峰期應用為佳，一般為口服數小時內。因百草枯主要以原型經腎臟排出，應盡早加強利尿，可應用呋塞米（速尿）。因此，強調大量口服或靜脈補液利尿，以在監護下使尿量超300ml/h為佳。百草枯中毒專家共識[1]血液凈化治療百草枯中毒專家共識[1]治療抗炎、阻止肺纖維化形成：

有人報道認為早期肺部病變主要為化學性間質炎性變、腎上腺皮質激素有消除此炎癥和預防肺纖維化的作用，可早期、足量、脈沖式應用。甲潑尼龍：3-5mg/kg/d，連用3-5d；如需加強抗纖維化作用，在無重要臟器嚴重損傷的情況下，可與激素間隔給予環磷酰胺，5mg﹒kg-1﹒d-1連續2d，隨后給予20mg地塞米松/d,直至重度癥狀緩解，同時注意血象檢測。百草枯中毒專家共識[1]治療競爭劑：有報道：普萘洛爾（心得安）可與結合于肺組織的毒物競爭，使其釋放出來。維生素B1，與百草枯的化學結構式同為季胺類型，推測有拮抗作用可試用。自由基清除劑：一般認為百草枯是一種電子受體，在細胞內活化為自由基是毒作用的基礎。因此，及早、大量應用自由基清除劑是必要的。可用：維生素C、維生素E、SOD、還原性谷胱甘肽、依達拉奉等。百草枯中毒專家共識[1]治療抗炎劑：血必凈、烏司他丁等藥物

動物實驗表明血必凈可以降低百草枯中毒大鼠體內炎癥因子，改善肺、肝、腎等臟器功能，不但可以預防肺泡炎性變，控制肺纖維化形成，還可改善肝、腎功能、心肌酶等各器官功能指標，恢復各器官功能，是目前治療急性百草枯中毒比較有效的藥物。百草枯中毒專家共識[1]治療復方丹參液(30-40mg/d)、東莨菪堿(2.4-10mg/d)和地塞米松(25mg/d)改善微循環，清除氧自由基，維護器官功能，降低病死率，取得了較好療效；還有使用去鐵敏(100mg/kg.24h)和乙酰半胱氨酸(300mg/kg.d)成功地救治了病人。百草枯中毒專家共識[1]治療對癥處理合理氧療：給氧有增加自由基形成的作用，原則上禁用氧療。在明顯缺氧時可低濃度、低流量給氧，僅在PaO2<40mmHg或出現ARDS時才用>21%氧氣吸入。必要時可用PEEP機械通氣。可選用廣譜、高效抗菌素，預防和治療繼發細菌感染。針對臟器損傷給予相應的保護劑，并維持其生理功能。加強支持營養治療，消化道腐蝕性損傷，嚴重胃腸道功能衰竭時應禁食，可給予深靜脈高營養。百草枯中毒專家共識[1]治療放射治療

使用此法能控制肺纖維原細胞的數量，同時降低纖維蛋白產生，然而，無證據表明此方法能夠降低病死率。肺移植

雖然肺移植已經有幾例，但成功的報道僅一例（LICKEK，1998）手術是在接觸百草枯5周后進行的（這段時間患者是在機械通氣支持下尋找供體）。支持治療還包括血液透析，直到血液和透析液中測不出百草枯為止。這個患者在肺移植后起之20個月仍存活。

百草枯中毒專家共識[1]護理清除口腔內毒物清潔皮膚迅速建立靜脈通道呼吸系統的護理消化道的護理深靜脈置管的護理血液灌流的護理肝腎功的監測后期護理健康教育百草枯中毒專家共識[1]預后服毒量:口服者預后不良，皮膚或吸入者相對預后較好。國外一組病例顯示口服20%原液超過30ml全部死亡，150例病人20%PQ30ml以上口服僅存活10例。空腹服與飯后服毒:

前者預后不良，后者相對較好。