關于食管瘺術后的護理主要內容21病情簡介3護理重點相關知識4護理難點第2頁,共46頁，2024年2月25日，星期天姓名：譚XX

性別：女

年齡：44歲職業：家庭婦女轉入時間:2015-1-19轉入診斷:食管破裂食管胸腔瘺感染性休克縱膈氣腫胸壁皮下氣腫急性呼吸衰竭病情簡介第3頁,共46頁，2024年2月25日，星期天◆患者11天前因誤食魚刺出現胸痛，伴劇烈嘔吐，平臥后出現胸骨后燒灼感，并出現胸悶伴氣促。◆當地醫院CT示：食管破裂可能、縱膈氣腫，氣管前方管狀影。◆胃鏡：食管近齒狀線見一漏口，大小約2cm×2cm◆治療：氣管插管輔助呼吸，胃鏡及支纖鏡檢查、擴容補液抗休克、禁食、胃腸減壓，泰能及萬古霉素抗感染病情簡介第4頁,共46頁，2024年2月25日，星期天▲體征：T

38℃，HR

104bpm，BP：100/51mmhg（去甲腎上腺素0.2ug/kg/min），心臟聽診無雜音，律齊，心音減弱。▲呼吸功能：經口氣管插管，呼吸機輔助呼吸，雙肺呼吸音粗糙，聞及干濕啰音，聞及胸膜摩擦音。▲腹部體征：腹部稍膨隆，無明顯壓痛及反跳痛。

引流管三條（右胸腔引流管、左胸腔引流管，縱膈內漏引流管）

體格檢查第5頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

治療經過抗感染液體復蘇呼吸機輔助呼吸循環支持（液體復蘇、血管活性藥物維持血壓）保持引流通暢第6頁,共46頁，2024年2月25日，星期天2015-01-21行

胸腔鏡輔助開胸探查右胸腔粘連松解胸腔膿腫清除術頸部食管造瘺（頸部食管遠端封閉)胸段食管曠置術剖腹探查胃造瘺空腸營養管置入術

術中見右側胸腔中度粘連，黃白色膿苔及渾濁胸腔積液、腹部可見大量稍渾濁腹水

手術方式第7頁,共46頁，2024年2月25日，星期天手術簡易圖瘺口第8頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

治療經過抗感染呼吸機輔助呼吸清除氣道分泌物康復理療（胸部、腹部及四肢）循環支持

血管活性藥物維持血壓

PICCO（1-22）監測指導液體及心功能管理第9頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

治療經過◆保持引流通暢

引流管沖洗◆營養支持

腸內+腸外營養全腸內營養◆超聲介入下穿刺置管引流

（1-26）心包積液置管引流術+盆腔置管引流術。心包引流管引出不凝血性液體，盆腔引流管引出淡黃色清亮液體第10頁,共46頁，2024年2月25日，星期天2024/3/24第11頁,共46頁，2024年2月25日，星期天血常規第12頁,共46頁，2024年2月25日，星期天BNP和PCT結果第13頁,共46頁，2024年2月25日，星期天第14頁,共46頁，2024年2月25日，星期天2015-01-192015-01-252015-01-292015-02-01胸片第15頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

病情轉歸☆2015-02-01順利脫機拔管☆患者血壓逐漸趨于穩定☆腸道耐受性好，腸內營養加量至2000kal/d☆感染指標逐漸改善☆2015-02-09轉回胸外科第16頁,共46頁，2024年2月25日，星期天第17頁,共46頁，2024年2月25日，星期天2024/3/24第18頁,共46頁，2024年2月25日，星期天食管(esophagus)

為扁狹的肌肉管狀器官,成人食管全長24～30cm,由門牙至食管末端為40～45cm。食管從解剖學上分為3段,存在3個生理性狹窄部位。生理狹窄部位為異物嵌頓、食管穿孔及食管癌的好發部位。

解剖學基礎第19頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

解剖學基礎第20頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

解剖學基礎食管的血液供應△頸段食管的血供來自甲狀腺下動脈降支△胸段則來自胸主動脈△腹段來自胃左動脈△靜脈回流進入奇靜脈△主動脈弓以上的部位血液供應差，故食管手術后愈合能力差第21頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

解剖學基礎■食管由粘膜層、粘膜下層、肌層和外膜層構成■食管無漿膜層，是術后易發生吻合口瘺的因素之一第22頁,共46頁，2024年2月25日，星期天潛在的護理問題

護理重點1.循環灌注不足2.清理呼吸道無效3.疼痛4.體溫過高5.膿胸6.皮膚完整性受損7.活動無耐力8.營養失調（低于機體需要量）9.知識缺乏（特定的）10.焦慮、恐懼現存的護理問題靜脈血栓潛在并發癥：管道不通暢第23頁,共46頁，2024年2月25日，星期天針對護理問題采取的護理措施一二三四保持呼吸道通暢，觀察呼吸頻率、節律、SPO2、氣道護理密切觀察生命體征、血流動力學、使用血管活性藥、血制品監測體溫變化，及時降溫傷口及引流觀察、護理第24頁,共46頁，2024年2月25日，星期天針對護理問題采取的護理措施五六七八皮膚護理壓瘡護理按醫囑用藥心理護理健康宣教預防并發癥第25頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

護理難點？胸腔引流管的護理頸部造瘺口的護理營養支持的管理第26頁,共46頁，2024年2月25日，星期天患者左側胸腔引流管引出膿性液體，多次培養出念珠菌1-30開始予生理鹽水沖洗胸腔，充分引流1-31給予滅滴靈沖洗胸腔2-5開始予0.05%兩性霉素B100-150ml沖洗胸腔

胸腔引流管的護理第27頁,共46頁，2024年2月25日，星期天.保持引流管通暢.保持水封瓶密閉狀態

.保持水封瓶和引流管的無菌

.鼓勵患者經常性咳嗽和深呼吸，利于胸腔內氣體的迅速排出，使組織早日康復

胸腔引流管的護理

第28頁,共46頁，2024年2月25日，星期天胸腔引流管的護理

.引流管的長皮管下端應在水面下2-5cm，使胸腔保持一定的負壓，避免因長管在水面下引起張力性氣胸，或太深不利于氣體的排出.水封瓶不能高于患者胸腔，搬動患者時不可高舉瓶子，避免瓶內液體倒流入胸腔.注意引流瓶內液體的性質和量，做好記錄第29頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

胸腔引流管的護理：沖洗

目的：沖洗出膿性液體頻次：每天兩次注意事項：緩慢沖洗，壓力不可過大沖洗后夾閉胸腔閉式引流管30分鐘原因：胸腔閉式引流管位置較深，沖洗時有部分沖洗液進入瘺口解決辦法調整胸腔引流管刻度，退出2-3cm第30頁,共46頁，2024年2月25日，星期天頸部造瘺口的護理目的：防止口腔分泌物流入食道漏入胸腔時間：術中位置：左側頸部原則：充分引流、及時沖洗、更換敷料，保持傷口清潔干燥解決護理難題的措施第31頁,共46頁，2024年2月25日，星期天■頸部造瘺口的護理：采用閉合負壓引流（文獻）■采用造瘺口外貼造口袋（人工肛袋），造瘺口出口位置放置大膠管接低負壓持續吸引

解決護理難題的措施第32頁,共46頁，2024年2月25日，星期天1：使創面與外界隔開，防止細菌入侵2：有效的防止常規換藥和引流導致的感染和污染3：負壓引流使得滲出物和壞死組織被及時清除，使引流區內達“零聚積”，創面很快獲得清潔的環境，減少創面細菌的數量

，防止感染擴散和毒素吸收。4：持續負壓狀態有利于局部微循環的改善和組織水腫的消退，并刺激肉芽組織生長。閉合負壓引流優點第33頁,共46頁，2024年2月25日，星期天頸部造瘺口護理的難點？造瘺口分泌物量多？粘稠？如何保持引流通暢？頸部造口袋如何與皮膚粘貼更緊密？患者容易嗆咳？患者開始不適應說話漏氣的習慣？頑固性低鈉血癥？口水丟失如何發現縱膈心包積液和心包填塞？如何證實造瘺口沒有形成縱膈瘺？第34頁,共46頁，2024年2月25日，星期天頸部造瘺口的護理--用物準備☆無菌鹽水棉球8-10個、無菌干棉球2-3個（根據造瘺口分泌物的多少備）☆人工造口袋一個（根據造瘺口的大小、形狀）用無菌剪刀剪好口的大小，造口袋邊緣剪成放射狀。☆剪4-5條6cm×3cm的彈力膠布備用☆無菌大膠管兩條，負壓吸引裝置一套第35頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

無菌鹽水棉球清潔造瘺口周圍的分泌物

用干棉球拭干造瘺口周圍

囑患者頭、頸部盡量朝右側伸直，暴露造瘺口周圍皮膚

撕去造口袋底板的保護膜，繃直頸部皮膚，貼造口袋

于造瘺口，用手掌按壓造口袋5-10分鐘

頸部傷口護理--步驟（一）

第36頁,共46頁，2024年2月25日，星期天造口袋邊緣用彈力膠布外貼加固，無縫隙無菌大膠管放置造瘺口出口位置用橡皮筋扎緊造瘺口袋口大膠管接低負壓持續吸引頸部傷口護理--步驟（二）第37頁,共46頁，2024年2月25日，星期天造瘺口皮膚顏色、水腫情況造瘺口分泌物的顏色、性狀、量造口袋貼合皮膚情況：引流管引流情況頸部造瘺口的護理--病情觀察第38頁,共46頁，2024年2月25日，星期天☆保持皮膚清潔干燥，出汗后及時擦干☆造口袋出現松脫時，及時撕掉造口袋后清潔消毒造瘺口周圍，更換造口袋☆當病人皮膚出現搔癢、紅疹時，予生理鹽水棉球清潔皮膚后外涂氧化鋅軟膏，造口袋底板外涂防漏膏頸部造瘺口的護理--皮膚護理第39頁,共46頁，2024年2月25日，星期天◆根據患者的心理特點及心理承受能力情況

提供相應的護理措施和心理支持◆積極主動關心病人，鼓勵病人表達內心的感受，讓病人產生信任感◆說明手術的意義、重要性及手術方案，使病人積極配合檢查、手術、護理◆及時為病人提供有利于治療及康復的的信息，增強戰勝疾病的信心頸部造瘺口的護理--心理護理第40頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

營養支持管理.靜脈營養液：

按醫囑有計劃輸入，不要浪費。

持續勻速輸入

第41頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

營養支持管理空腸營養的護理

體位：床頭抬高大于35-40度？與食道瘺口的位置有關

反流如何觀察？固定、嚴防滑脫

定時沖洗，防止堵塞

注入藥物、營養液時防污染

遵守“三度”（速度、濃度、溫度）

第42頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

熟悉食道瘺術后的護理重點掌握胸腔引流管沖洗的護理要點掌握食道瘺頸部造瘺口的護理要點掌握空腸營養管護理的要點