顱腦損傷專題知識宣講流行病學

Epidemiology顱腦損傷發生率3‰，次于四肢傷居第二位，其死亡率（25%）和致殘率高，居第一位。2顱腦損傷專題知識宣講顱腦損傷的分類

顱腦損傷分為頭皮損傷、顱骨損傷、腦損傷。三者可單獨發生，也可合并存在，中心問題是腦損傷。因此既要根據頭皮、顱骨、腦三者的各自解剖特點、受傷機理分別分析，也要系統全面的整體理解。顱腦損傷常與身體其他部分的損傷復合存在，稱為多發傷。3顱腦損傷專題知識宣講按解剖部位和層次分類：頭皮、顱骨、腦損傷(2)按是否與外界相通分類：閉合性和開放性(3)按損傷的先后因果分類：原發性（腦震蕩、腦挫裂傷、原發性腦干傷、彌漫性軸索損傷）和繼發性（血腫、水腫）4顱腦損傷專題知識宣講(5)按傷情輕重分類（國內修訂）

輕型：（指單純性腦震蕩伴有或無顱骨骨折）1）昏迷0-30分鐘；2）僅有輕度頭昏、頭痛等自覺癥狀；3）神經系統和腦脊液檢查無明顯改變。

中型：（輕度腦挫裂傷、有或無顱骨骨折及SAH，無腦受壓）

1）昏迷在12小時以內；

5顱腦損傷專題知識宣講

2）有輕度神經系統陽性體征；3）體溫、呼吸、脈搏、血壓有輕度改變。重型：（指廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內血腫）1）昏迷，昏迷在12小時以上，意識障礙逐漸加重或出現再昏迷；2）有明顯神經系統陽性體征；3）體溫、呼吸、脈搏、血壓有明顯改變。

6顱腦損傷專題知識宣講

特重型：（指重型中更急更重者）

1）腦原發傷重，傷后2h內深昏迷，有去大腦強直；2）已有晚期腦疝，包括雙瞳散大，生命體征嚴重紊亂或呼吸已近停止。

7顱腦損傷專題知識宣講(6)按昏迷程度分類：Glasgow昏迷計分法

輕型：13-15分，傷后昏迷在30分鐘內；

中型：9-12分，傷后昏迷在30分鐘至6小時；

重型：5-8分，傷后昏迷在6小時以上，或在傷后24小時內意識惡化再次昏迷6小時以上者；

特重型：3-5分，深昏迷，雙瞳散大，去大腦強直，呼吸停止。

8顱腦損傷專題知識宣講Glasgow昏迷計分法9顱腦損傷專題知識宣講第一節頭皮損傷

(ScalpInjury)10顱腦損傷專題知識宣講頭皮解剖特點(anatomicfeature)①表皮層(epidermisanddermis)：毛發，皮脂腺，損傷后易污染。②皮下結締組織層(subcutaneoustissue)：致密，血管豐富，傷后出血多。③帽狀腱膜層(Galeaaponeurotica)：張力較大，覆蓋全頭，傷后切口哆開。④帽狀腱膜下層(Underlyingareolartissue)：疏松，易剝離，為潛在的腔隙，有導血管與顱內交通。⑤骨膜層(Skullperiosteum)：較致密，可與顱骨分離，但在骨縫處緊密連接。11顱腦損傷專題知識宣講頭皮解剖圖示表皮層皮下結締組織層帽狀腱膜層帽狀腱膜下層骨膜層12顱腦損傷專題知識宣講分類皮下血腫頭皮血腫帽狀腱膜下血腫

骨膜下血腫

頭皮裂傷頭皮撕脫傷13顱腦損傷專題知識宣講一、頭皮血腫

(scalphematoma)

頭皮血腫多因鈍器傷所致，按血腫出現于頭皮內的具體層次分為皮下血腫、帽狀腱膜下血腫、骨膜下血腫。

14顱腦損傷專題知識宣講

血腫位于皮下組織層之間，此層致密血腫不易擴散，體積小，周圍組織腫脹增厚，觸中心有凹感，血腫部位疼痛明顯。皮下血腫(Subcutaneoushematoma)

15顱腦損傷專題知識宣講皮下血腫示意圖16顱腦損傷專題知識宣講帽狀腱膜下血腫

(Underlyingareolarhematoma)

多由小動脈或頭皮導血管破裂所致，此層組織疏松、血腫易擴散，甚至遍布全頭，疼痛不如皮下血腫明顯。17顱腦損傷專題知識宣講骨膜下血腫

(Subperiostealhematoma)

多因受傷時顱骨發生變形，顱骨與骨膜分離、骨折等，如新生兒產傷、凹陷性顱骨骨折，骨膜撕脫等，血腫范圍常受顱縫限制，局限于某一顱骨表面。18顱腦損傷專題知識宣講頭皮血腫的臨床特點血腫類型臨床特點皮下血腫血腫體積小，位于頭皮損傷中央，中心硬，周圍軟，無波動感帽狀腱膜下血腫血腫范圍廣，可蔓延全頭，張力低，波動感明顯骨膜下血腫血腫范圍不超過顱縫，張力高，大者可有波動感，常伴有顱骨骨折19顱腦損傷專題知識宣講頭皮血腫的處理

①小的血腫不需特殊處理；②較大的血腫早期可冷敷和加壓包扎，后期（3天后）可穿刺抽出積血；③頭皮血腫繼發感染者，切開排膿；④兒童巨大頭皮血腫出現貧血或血容量不足時，應輸血治療。20顱腦損傷專題知識宣講二、頭皮裂傷

(scalplaceration)多由銳器所傷，按裂傷形態可分為：單純頭皮裂傷復雜頭皮裂傷頭皮撕裂傷21顱腦損傷專題知識宣講頭皮裂傷的處理

①盡快止血，加壓包扎傷口；②爭取短時間內行清創縫合術，可延24小時內縫合；③對有缺損者可行減張縫合或轉移皮瓣，感染嚴重者分期縫合；④抗感染和注射TAT。22顱腦損傷專題知識宣講三、頭皮撕脫傷

（scalpavulsion）

頭皮撕脫傷是一種嚴重的頭皮損傷，撕脫范圍較大，嚴重時可撕脫整個頭皮，病人大量失血可致休克，較少合并顱骨骨折或腦損傷。23顱腦損傷專題知識宣講頭皮撕脫傷的處理處理原則：①盡快覆蓋創面、壓迫止血、止痛、抗休克；②爭取在12小時內行清創、縫合；③抗感染和注射TAT。手術方法：

①頭皮瓣復位再植；②清創后自體植皮；③晚期創面植皮，指大塊頭皮自帽狀腱膜下或連同骨膜一并撕脫者。24顱腦損傷專題知識宣講第二節顱骨損傷

(skullinjury)25顱腦損傷專題知識宣講顱骨骨折（SkullFracture）顱骨骨折是指顱受暴力作用所致顱骨結構改變。顱骨骨折的傷者，不一定合并嚴重的腦損傷；沒有顱骨骨折的傷者，可能存在嚴重的腦損傷。26顱腦損傷專題知識宣講顱骨骨折圖示27顱腦損傷專題知識宣講顱骨骨折的分類①按部位分：顱蓋骨折(fractureofskullvault)與顱底骨折(fractureofskullbase)；②按形態分：線型骨折(linearfracture)與凹陷性骨折(depressedfracture)；③按骨折與外界是否相通分：開放性骨折(openfracture)與閉合性骨折(closedfracture)。28顱腦損傷專題知識宣講顱骨骨折分類

（圖示）29顱腦損傷專題知識宣講顱蓋骨折

大多系外力直接作用顱骨所致，可單發或多發，發生率高，一般需要依靠X線攝片或CT確診。

30顱腦損傷專題知識宣講線形骨折顱蓋線形骨折一般不需特殊處理，但警惕合并顱內出血及腦損傷。臨床上顳骨骨折易并發硬膜外血腫；

枕骨骨折多并發額顳葉對沖性腦挫傷；氣竇處骨折易并發顱內積氣。

31顱腦損傷專題知識宣講凹陷性骨折

粉碎性凹陷骨折：

多發于成年人，顱骨全層深入或內板深入顱腔，甚至刺破腦膜、腦組織。乒乓球樣骨折：

一般發生在小兒，凹陷之顱骨一般不刺破硬膜。32顱腦損傷專題知識宣講凹陷性骨折機理（圖示）33顱腦損傷專題知識宣講凹陷性骨折圖示34顱腦損傷專題知識宣講凹陷性骨折診斷

（1）X線切線位片，了解凹陷深度。（2）CT顯示骨折情況，有無腦損傷。35顱腦損傷專題知識宣講凹陷骨折的手術指征

（1）合并腦損傷，大面積骨折片凹陷使顱腔縮小引起顱內壓增高，CT示中線移位明顯有腦疝可能者；（2）引起腦功能障礙→偏癱、癲癇、失語等；（3）凹陷性深度成人＞1cm，兒童＞0.5cm；（4）開放性骨折；（5）靜脈竇處骨折，手術應慎重，導致靜脈回流受阻引起顱內高壓者，仍應手術治療。36顱腦損傷專題知識宣講凹陷性骨折手術示意圖37顱腦損傷專題知識宣講凹陷性骨折手術示意圖38顱腦損傷專題知識宣講顱底骨折顱底線型骨折多為顱蓋骨折延伸到顱底。根據發生部位分：顱前窩骨折顱中窩骨折顱后窩骨折39顱腦損傷專題知識宣講顱底骨折三大臨床表現：①腦脊液漏②遲發性的局部瘀血③相應的顱神經損傷癥狀顱底骨折的臨床表現

40顱腦損傷專題知識宣講顱前窩骨折

(fractureofanteriorfossa)

常累及眶頂及篩骨;常伴有鼻出血、腦脊液鼻漏、外傷性顱內積氣；球結膜下出血、眼眶周圍淤血（“熊貓眼”征）；損傷嗅、視神經。41顱腦損傷專題知識宣講顱中窩骨折

(fractureofmiddlefossa)

骨折累及蝶骨伴腦膜破裂時，有鼻出血或腦脊夜鼻漏（經蝶竇）；

骨折累及顳骨巖部伴中耳鼓膜破裂時，有腦脊液耳漏，鼓膜完整時經耳咽管鼻腔流出；

面聽神經（Ⅲ-Ⅷ顱神經）易受損；

頸內動脈海錦竇漏；骨折波及破裂孔時常導致致命性的大出血。

42顱腦損傷專題知識宣講顱后窩骨折

(fractureofposteriorfossa)

骨折累及顳骨巖部后外側時，傷后1—2日出現乳突部皮下瘀血斑，又稱Battle征。

骨折在基底部，有枕下淤血腫脹。骨折在枕骨大孔處可有后組顱神經的損害。43顱腦損傷專題知識宣講顱底骨折的診斷

主要依靠臨床癥狀——腦脊液漏診斷。

CT掃描可確診。顱底骨折X線拍片時只有三分之一顱底骨折成陽性，三分之二的顱底骨折拍片顯示不清。44顱腦損傷專題知識宣講顱底骨折的處理

絕大多數顱底骨折本身不需特殊處理,著重觀察有無腦損傷，顱底骨折合并腦脊液漏應視為開放性顱腦損傷。45顱腦損傷專題知識宣講顱底骨折的處理治療：①早期應用抗生素預防感染；②體位：半臥位，頭偏向患側；③禁止堵塞、沖洗鼻、耳道，經耳鼻給藥，禁止用力咳嗽、噴嚏、擤鼻；④禁止腰穿。46顱腦損傷專題知識宣講顱底骨折的手術指征

視神經管骨折視力減退，疑為骨折片、血腫壓迫視神經，應在12小時內行視神經管探查減壓；腦脊液漏＞1月未停止者，可考慮手術修補漏口。47顱腦損傷專題知識宣講第三節腦損傷

BrainInjury48顱腦損傷專題知識宣講閉合性顱腦損傷的機制

（一）接觸力：物體與頭部直接碰撞，由于沖擊，凹陷性骨折或顱骨的急速內凹和彈回，導致局部的腦損傷。（二）慣性力：來源于瞬間頭部的減速或加速運動，使腦在顱內急速移位，與顱壁相撞，與顱底摩擦以及受大腦鐮、小腦幕牽扯，而導致多處或彌散性腦損傷。49顱腦損傷專題知識宣講顱腦損傷的分類50顱腦損傷專題知識宣講腦震蕩（BrainConcussion）意識障礙的原因：外力作用于頭部的瞬間，顱內壓急劇升高，腦干扭曲或拉長，網狀結構受損。以前認為其只有功能改變而無結構變化，現在已完全否認。其結構改變是多方面的：神經細胞、軸突等，有人將其歸于最輕型的彌漫性軸突損傷。表現為一過性腦功能障礙，無肉眼可見的神經病理改變。51顱腦損傷專題知識宣講臨床表現：

（1）短暫的意識障礙（＜30分鐘）；（2）逆行性健忘；（3）神經系統無陽性體征，CT檢查顱內無異常。治療：一般無需特殊治療，（1）臥床休息，注意病情觀察；（2）對癥治療，鎮痛、鎮靜等。臨床表現和治療DAI分級影像標準52顱腦損傷專題知識宣講腦挫裂傷

(braincontusionsandlacerations)病理：主要是大腦皮質的損傷，好發于額顳極及其底面，傷灶日后形成疤痕產生癲癇；與腦膜粘連形成腦積水；廣泛性腦挫裂傷數周以后形成外傷性腦萎縮。53顱腦損傷專題知識宣講臨床表現

（1）意識障礙：傷后立即出現，意識障礙的程度與時間與損傷程度、范圍直接相關。輕者可無原發昏迷，重者深昏迷，一般以>30分鐘為參考時限。

（2）局灶性癥狀與體征：依損傷部位和程度而定，有偏癱、肢體抽搐、失語等。

（3）頭痛、嘔吐：與顱內高壓、蛛網膜下腔出血有關，要注意排除血腫。

（4）生命體征：多有明顯改變；

（5）顱內高壓引起腦疝。

（6）腦膜刺激征：蛛網膜下腔出血所致，頭痛、畏光，腦膜刺激征（+）。

CT可顯示腦挫傷的部位、范圍、腦水腫程度、腦受壓、中線移位情況。54顱腦損傷專題知識宣講治療(1)非手術治療：

一般處理---觀察，對癥，呼吸道，體位，血氣，電解質，營養；亞低溫冬眠---高熱、躁動、抽搐者宜行；降顱內壓；神經營養。(2)手術治療：

大多不需手術，有腦疝、持續顱內壓高、伴血腫者應及時手術-內、外減壓術。55顱腦損傷專題知識宣講原發性腦干傷

(primarybrain-steminjury)臨床特征：受傷當時立即出現，主要表現為：

（1）意識障礙：受傷當時立即昏迷，昏迷程度深、時間長;

（2）瞳孔:大小多變、不等或極度縮小，眼球位置不正或同向凝視;

（3）交叉性癱瘓：同側顱神經癱，對側肢體癱，根據損傷平面不同，受損的顱神經有別;

（4）病理反射陽性:肌張力增高，去大腦強直等,

（5）生命體征嚴重紊亂：累及延髓可出現嚴重的呼吸、循環紊亂。56顱腦損傷專題知識宣講治療和預后

治療:急性期給予激素、脫水、降溫、供氧，糾正呼吸循環紊亂，盡可能維持機體內外環境的平衡；恢復期可用促醒藥物，高壓氧治療，功能鍛煉等。

預后:部分輕癥者可獲救，重癥者療效甚差，占顱腦損傷死亡者的1/3，橋腦、延髓平面受損者救治希望甚微。57顱腦損傷專題知識宣講顱內血腫

（IntracranialHematoma）發生率：顱內血腫占閉合性顱腦損傷的10%，重型顱腦損傷的50%。分類：(1)按部位：硬膜外血腫；硬膜下血腫；腦內血腫；特殊部位血腫；(2)按時間：急性血腫（3天內）；亞急性血腫（4-21天）；慢性血腫（22天以上）。主要危害：壓迫、推移腦組織，引起進行性顱內壓增高，形成腦疝。急性血腫幕上20ml，幕下10ml即可引起顱內壓增高。58顱腦損傷專題知識宣講硬腦膜外血腫

(EpiduralHematoma)

發生率：約占顱內血腫的30%。

出血來源：腦膜中動脈；腦膜前動脈；硬腦膜竇；腦膜靜脈；板障靜脈。出血來源以腦膜中動脈最常見。59顱腦損傷專題知識宣講臨床表現與診斷1.外傷史：局部軟組織腫脹，X片示骨折線跨腦膜中動脈溝或靜脈竇。2.意識障礙：典型意識障礙類型有中間清醒期(lucidinterval)。3.瞳孔改變：小腦幕切跡疝，患側瞳孔一過性縮小，繼之散大，對光反射消失，對側瞳孔隨之散大。4.錐體束征：血腫對側肢體肌力減退、偏癱、病理征陽性。5.顱內壓增高：頭痛、嘔吐、燥動等。6.生命體征：早期血壓升高，心率減慢、體溫上升；晚期呼吸循環衰竭表現。60顱腦損傷專題知識宣講CT表現和治療CT檢查：顱骨內板與腦表面間雙凸形或梭形高密度。治療：以直接手術清除血腫為主，也可鉆孔引流，保守治療要慎重。61顱腦損傷專題知識宣講硬膜下血腫

（SubduralHematoma）

發生率：約占顱內血腫的40%。

出血來源：分兩型，復合性血腫出血多為腦挫裂傷所致的皮層靜脈出血，單純血腫少見，為橋靜脈損傷所致。62顱腦損傷專題知識宣講臨床表現

常合并腦挫裂傷，病情多較重。臨床表現有：①意識障礙進行性加深；②顱內壓增高癥狀——頭痛、嘔吐、意識改變、腦疝體征；③局灶性體征-根據受累部位，可出現偏癱、失語、癲癇等；④CT示顱骨內板與腦表面之間高等密度或混合密度新月形、半月形影。63顱腦損傷專題知識宣講CT表現和治療CT表現:

示顱骨內板與腦表面之間高等密度或混合密度新月形、半月形影治療：手術-開顱血腫清除、內外減壓；

非手術治療-病情穩定、出血量少者。64顱腦損傷專題知識宣講慢性硬腦膜下血腫

(ChronicSubduralHematoma)形成機理:

好發于50歲以上老人，有輕微的頭外傷或無外傷史。新生的血腫包膜產生組織活化劑進入血腫腔，血腫腔凝血機能減弱，包膜新生毛細血管不斷出血及血漿滲出，使血腫再擴大，血腫可發生于一側或雙側。65顱腦損傷專題知識宣講臨床表現與診斷（1）慢性顱內高壓癥狀。（2）血腫壓迫所致的局灶癥狀和體征。（3）腦萎縮腦供血不全癥狀、精神癥狀（臨床以誤認為"老年狀態"）66顱腦損傷專題知識宣講CT表現和治療CT示：顱骨內板下低密度新月形、半月形影，少數為高、等或混雜密度。治療——首選方法為鉆孔沖洗引流術。67顱腦損傷專題知識宣講腦內血腫

（IntracerebralHematoma）多伴有腦挫裂傷，臨床表現為進行性意識障礙加重為主，CT示腦挫裂傷附近或腦深部圓形的或不規則高密度影。

發生率：約占顱內血腫的10%；

出血與血腫的界定：直徑>3cm，腦干出血直徑在>1.5cm為血腫。68顱腦損傷專題知識宣講形成機理

外傷→局部腦組織和血管破裂→斑點樣出血→血漿漏出和局部缺血→循環改變，腦水腫→出血和水腫→占位效應→靜脈淤血和血管自動調節功能喪失→進一步水腫和出血→進一步機械性組織破裂→血壓、PaO2、PaCO2和局部組織代謝及兒茶芬胺改變→血腫形成和增大。69顱腦損傷專題知識宣講臨床表現

根據臨床，腦內血腫和腦挫裂傷很難甚至不可能鑒別，歐洲多中心資料報告，40%有中間清醒期，14%癥狀不典型，15%有典型癥狀。局灶體征：瞳孔散大(pupilarydilatation)，長束征(longtractssigns)，視乳頭水腫(papilledema)，脈搏進行性減慢。70顱腦損傷專題知識宣講處理

手術與否根據臨床狀況、血腫量、醫生經驗決定，脫水劑、抗癲癇藥、鎮靜劑和抗生素是需要的。71顱腦損傷專題知識宣講特殊部位的血腫

（Hematomainunusuallocations）創傷性腦室內出血(traumaticintraventricularhemorrhage)(2)多發性血腫(Multipleintracranialhematomas)(3)后顱窩血腫(hematomaofposteriorfossa)(4)遲發性創傷性顱內血腫(delayedtraumaticintracranialhematoma)72顱腦損傷專題知識宣講創傷性腦室內出血多見于鄰近腦室的腦內血腫破入腦室，部分可能是因頭受撞擊時腦室突然擴張形成負壓使室管膜下靜脈變形破裂所致；可能是DAI的一個表現；出血量與預后關系不大。腦室內血腫可引起腦脊液循環通路堵塞發生腦積水，急性顱內高壓癥狀，高熱等。缺乏局灶性體征，CT示腦室內血凝塊可伴有腦室擴大。量大時可行腦室穿刺引流。73顱腦損傷專題知識宣講創傷性腦室內出血

CT示腦室內血凝塊可伴有腦室擴大。

治療量大時可行腦室穿刺引流。74顱腦損傷專題知識宣講多發性血腫

同部位不同類型；不同部位同一類型；不同部位不同類型。病情較單發血腫更重更復雜。75顱腦損傷專題知識宣講后顱窩血腫包括硬膜外、硬膜下和小腦內，枕部直接暴力所致。病情兇險，需及時診斷及時處理。76顱腦損傷專題知識宣講開放性顱腦損傷

頭皮、顱骨、硬膜均有破口，腦組織與外界相通。清創、修補硬膜使之成為閉合性顱腦損傷，臨床表現診斷治療與閉合性顱腦損傷相仿。78顱腦損傷專題知識宣講顱腦損傷的處理79顱腦損傷專題知識宣講顱腦損傷診治要點(1)明確有無頭部損傷：有意識障礙又有頭皮傷者要排除由于抽搐或卒中摔倒所致。(2)明確腦損傷有多重：通過意識水平和局灶體征的檢查可以判斷。對單側瞳孔散大者要注意鑒別：腦疝、原發性動眼神經損傷還是視神經損傷。(3)病人傷情變化情況：及時進行意識狀況評價是極其重要的。(4)有無其它嚴重的多處傷：胸腹腔臟器損傷或內出血，脊柱、骨盆、肢體的骨折等。80顱腦損傷專題知識宣講昏迷病人的處理七點注意事項

(A)保持呼吸道通暢(Airway)：吸盡痰、血塊、嘔吐物、異物，及時氣管插管。

(B)保證充足通氣(Breathing)：維持血氣在正常范圍，必要時行過度通氣。

(C)維持循環穩定(Circulatorycondition)：頭損傷本身很少引起低血壓，一旦發生要及時檢查其它部位，及時糾正。

(D)迅速作出診斷(Diagnosis)：根據受傷機制、著力點、臨床表現和必要的輔助檢查，作出初步診斷。

(E)需要時進行外科干預(Evacuation)：有血腫及時清除血腫，有其它手術適應癥時迅速干預，腦積水及時引流。

(F)保持水電平衡(Fluid)：強調需要多少補充多少。

(G)醫療文件的書寫和其它必需的輔助檢查（Graph）：客觀的記錄和其它檢查。81顱腦損傷專題知識宣講顱腦損傷的處理原則（一）病情觀察注意意識、瞳孔、神經體征、生命體征的觀察。（傳統意識狀態分為意識清楚、模糊、淺昏迷、昏迷、深昏迷5個級別。Glasgow昏迷評分法簡單易行，以睜眼、語言和運動三個方面評分，三者積分表示意識障礙的程度，最高分為15分，表示意識清楚，8分以下為昏迷，最低分為3分。）82顱腦損傷專題知識宣講（二）