長(zhǎng)沙市第四醫(yī)院多重耐藥菌監(jiān)測(cè)方案一、監(jiān)測(cè)目標(biāo)

為了加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染管理，開(kāi)展多重耐藥菌監(jiān)測(cè)，達(dá)成有效預(yù)防和控制多重耐藥在醫(yī)院內(nèi)傳輸，保障患者安全。

二、監(jiān)測(cè)項(xiàng)目

關(guān)鍵監(jiān)測(cè)常見(jiàn)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬(wàn)古霉素場(chǎng)球菌（VER）、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLS）細(xì)菌、耐碳青霉烯類抗菌藥品腸桿菌細(xì)菌（CRE）、耐碳青霉烯類抗菌藥品鮑曼不動(dòng)桿菌（CR-AB）、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單細(xì)胞菌（MDR/PDR-PA）等。

三、監(jiān)測(cè)調(diào)查對(duì)象

臨床標(biāo)本分離病原菌

四、監(jiān)測(cè)內(nèi)容

細(xì)菌，抗菌藥品，藥品耐藥結(jié)果

五、監(jiān)測(cè)方法及程序、步驟

（1）臨床科室在接診感染性疾病患者后應(yīng)立即送檢對(duì)應(yīng)病原學(xué)標(biāo)本，立即發(fā)覺(jué)、早期診療多重耐藥菌感染患者和定植患；

（2）微生物室

檢測(cè)到監(jiān)測(cè)目標(biāo)多重耐藥菌患者時(shí)，應(yīng)在檢驗(yàn)匯報(bào)單上備注“多重耐藥菌、請(qǐng)隔離”醒目提醒標(biāo)識(shí)，并對(duì)陽(yáng)性結(jié)果及患者分布科室等情況給予登記，立即上報(bào)醫(yī)院感染管理科，通知所在臨床科室；

(3)

臨床科室接到“多重耐藥菌”匯報(bào)單或感染監(jiān)控專職人員監(jiān)測(cè)反饋通知后，結(jié)合病人病情分析，假如確為多重耐藥菌感染或定植，開(kāi)“接觸隔離”醫(yī)囑；立即匯報(bào)科主任、護(hù)士長(zhǎng)，采取對(duì)應(yīng)預(yù)防控制方法；并在24

小時(shí)內(nèi)填報(bào)多重耐藥菌匯報(bào)卡至醫(yī)院感染科，如診療為醫(yī)院感染，必需同時(shí)匯報(bào)院感病例；

(4)

醫(yī)院感染管理科進(jìn)行相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查，當(dāng)發(fā)覺(jué)有多重耐藥菌醫(yī)院感染暴發(fā)或流行可能時(shí)，立即向分管院長(zhǎng)匯報(bào)，并進(jìn)行相關(guān)對(duì)應(yīng)處理；

(5)

微生物室必需加強(qiáng)對(duì)多重耐藥菌監(jiān)測(cè)，每六個(gè)月向全院公布細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)分析；(6)

醫(yī)院感染管理科每三個(gè)月對(duì)醫(yī)院感染多重耐藥菌分布情況進(jìn)行分析；

（7）抗菌藥品合理使用檢驗(yàn)各小組組員在每個(gè)月進(jìn)行全院各科室抗菌藥品合理使用評(píng)價(jià)會(huì)議時(shí)，發(fā)覺(jué)多重耐藥抗菌感染患者抗菌藥品應(yīng)用不合理情況給關(guān)鍵標(biāo)注、分析，反饋。

六、多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防和控制

（一）嚴(yán)格實(shí)施消毒隔離方法

1.應(yīng)對(duì)多重耐藥菌感染患者和定植患者實(shí)施隔離方法，首選單間隔離．也能夠?qū)⑼惗嘀啬退幘腥菊呋蚨ㄖ舱甙仓迷谕环块g。隔離病房不足時(shí)才考慮進(jìn)行床邊隔離，不能和氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開(kāi)放傷口或免疫功效抑制患者安置在同一房間。當(dāng)感染者較多時(shí)．應(yīng)保護(hù)性隔離未感染者。

2.設(shè)置隔離病房時(shí)．應(yīng)在門上粘貼接觸隔離標(biāo)識(shí)，控制無(wú)關(guān)人員進(jìn)入。

3.進(jìn)行床邊隔離時(shí)，在床頭卡上粘貼“接觸隔離標(biāo)識(shí)”，以提醒醫(yī)務(wù)人員和家眷采取床邊隔離方法。當(dāng)實(shí)施床旁隔離時(shí)，應(yīng)先診療護(hù)理其它病人，將多重耐藥菌感染病人診療護(hù)理操作安排在最終。

4.應(yīng)盡可能降低和感染者或定植者相接觸醫(yī)務(wù)人員數(shù)量。最好限制每班診療病人者為醫(yī)生、護(hù)士各一人，全部診療盡可能由專員完成，包含標(biāo)本采集。

5.根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》要求，嚴(yán)格實(shí)施抗菌藥品臨床應(yīng)用基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)，正確合理使用抗菌藥品，降低或延緩多重耐藥菌產(chǎn)生。

6.嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，尤其是實(shí)施中心靜脈置管、氣管切開(kāi)、氣管插管、留置導(dǎo)尿、放置引流管等操作時(shí)，應(yīng)該避免污染，降低感染危險(xiǎn)原因。7.醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者實(shí)施診療護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中，應(yīng)該嚴(yán)格遵照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，直接接觸患者前后、對(duì)患者實(shí)施診療護(hù)理操作前后、接觸患者體液或分泌物前后、摘手套后等應(yīng)洗手或手消毒。

8.在實(shí)施診療護(hù)理操作中，有可能接觸患者傷口、潰爛面、黏膜、體液、引流液、分泌物、排泄物時(shí)，應(yīng)該戴手套。和病人或其環(huán)境有大面積接觸或病人有大便失禁等情況時(shí)，需要加穿隔離衣。離開(kāi)病人床旁或房間時(shí)，須把防護(hù)用具脫下，并洗手或用快速手消毒劑擦手。

9.對(duì)于診療用儀器、器械等(如血壓計(jì)、聽(tīng)診器、體溫表、輸液架)等應(yīng)專用。其它不能專員專用物品(如輪椅、擔(dān)架)，在每次使用后必需消毒。

10.對(duì)患者常常接觸物體表面、設(shè)備設(shè)施表面，應(yīng)該天天進(jìn)行清潔和擦拭消毒。使用過(guò)抹布、拖布必需消毒處理。

11.銳器放置在銳器盒中，其它醫(yī)療廢物均放置在黃色垃圾袋中按醫(yī)療廢物處理。

12.感染者或攜帶者應(yīng)隔離至連續(xù)3個(gè)標(biāo)本(每次間隔>二十四小時(shí))培養(yǎng)均陰性，方可解除隔離。

（二）加強(qiáng)抗菌藥品合理使用管理

1、認(rèn)真落實(shí)《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》，依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果正確、合理使用抗感染藥品；

2、嚴(yán)格根據(jù)權(quán)限開(kāi)處方，聯(lián)適用藥和使用萬(wàn)古霉素、廣譜頭孢菌素、碳青霉烯類等必需嚴(yán)格掌握用藥指征。避免因?yàn)榭咕幤窞E用而造成耐藥菌產(chǎn)生。七、監(jiān)測(cè)資料分析

數(shù)據(jù)資料整理、匯總及分析應(yīng)專員負(fù)責(zé)，每日核實(shí)數(shù)據(jù)資料，如發(fā)覺(jué)缺失，立即查找原因，并采取方法，逐步完善監(jiān)測(cè)方法：每三個(gè)月對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行匯總分析，每六個(gè)月再進(jìn)行總結(jié)分析，方便發(fā)覺(jué)問(wèn)題，不停提升數(shù)據(jù)搜集正確性。

八、監(jiān)測(cè)資料反饋

（1）將監(jiān)測(cè)資料和相相同級(jí)醫(yī)院、省內(nèi)或全國(guó)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行比較，多重耐藥菌顯著增高，應(yīng)查找引發(fā)原因，避免多重耐藥菌暴發(fā)或流行；如顯著降低，應(yīng)深入完善調(diào)查方法；

（2）立即反饋監(jiān)測(cè)資料：每三個(gè)月將匯總分析監(jiān)測(cè)資料反饋到臨床科室或公布在每三個(gè)月院感通訊，使臨床科室醫(yī)務(wù)人員立即了解多重耐藥菌監(jiān)測(cè)和抗菌藥品耐藥率情況，以主動(dòng)采取控制方法，并完善監(jiān)測(cè)方法；

（3）依據(jù)監(jiān)測(cè)資料情況，能夠立即發(fā)覺(jué)全院多重耐藥菌和抗菌藥使用耐藥率情況，制訂和修訂醫(yī)院感染多重耐藥菌預(yù)防和控制制度。

九、監(jiān)督和考評(píng)1、醫(yī)院感染管理科定時(shí)對(duì)臨床科室及醫(yī)技科室多重耐藥菌控制方法落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢驗(yàn)，對(duì)發(fā)覺(jué)問(wèn)題進(jìn)行反饋、指導(dǎo)，對(duì)多重耐藥菌患者進(jìn)行追蹤，直至解除隔離；

2、科室不實(shí)施或沒(méi)有認(rèn)真落實(shí)多重耐藥菌控制方法而造成醫(yī)院感染暴發(fā)或流行，由科室負(fù)擔(dān)對(duì)應(yīng)責(zé)任。

醫(yī)院感染管理科