原發性高血壓益陽醫專內科教研室姚海龍原發性高血壓2011一、概述高血壓是指是以體循環動脈壓增高為主要臨床表現的綜合征，是最常見的心血管疾病之一．1999年公布的＜高血壓指南＞和＜中國高血壓防治指南＞，正常成年人的血壓應≦139/89mmHg.當動脈血壓即收縮壓和舒張壓同時或分別≧140/90mmHg時稱高血壓．絕大多數高血壓≧（9５％以上）病因不明稱原發性高血壓（高血壓病）.約５％的病人高血壓是某種疾病的表現之一稱繼發性高血壓．長期高血壓除可引起有害的血管重塑以外，還可以引起心、腦、腎和視網膜等器官功能性或器質性改變，最終導致功能衰竭．原發性高血壓2011二、病因與發病機制遺傳因素精神﹑神經與體液因素膳食因素肥胖與胰島素抵抗腎素－血管緊張素系統血管內皮功能異常原發性高血壓2011遺傳因素

一、遺傳因素高血壓病患者中有陽性家族史者可達59％。認為它是一種遺傳性缺陷，可使患者對應激血管的反應性增強。

原發性高血壓2011精神﹑神經與體液因素1.精神緊張→大腦皮層的興奮、抑制平衡失調→交感神經活動↑→兒茶酚胺類介質釋放↑→小動脈收縮及血管平滑肌細胞增生→高血壓

2.交感神經活動↑→腎素↑→高血壓原發性高血壓2011膳食因素

調查不同人群攝入鈉鹽量的研究發現，每日食鹽量7～8g以上者患病率高。每日食鹽量少于6g者不易發生高血壓。而高鈉、低鉀、低鈣飲食也易發生高血壓。原發性高血壓2011肥胖與胰島素抵抗

體重增加與血壓增高密切相關，肥胖常伴胰島素受體功能障礙、胰島素降解障礙、二者使胰島素水平升高。高胰島素血癥使血壓升高的原因：

1、交感神經活動增強。

2、腎小管對鈉的重吸收增加。

3、使細胞內鈉、鈣濃度增加。

4、刺激血管壁增生肥厚。原發性高血壓2011腎素－血管緊張素系統

腎素---血管緊張素系統可以使小動脈收縮,外周血管阻力增加,并可使醛固酮分泌增加,引起水鈉潴留。組織腎素---血管緊張素系統比循環RAS對高血壓的發生、發展更重要。原發性高血壓2011血管內皮功能異常六、血管內皮功能異常血管內皮損傷，NO減少而內皮素增加可以使血壓升高。原發性高血壓2011心臟：左心室后負荷加重，早期心肌肥厚、晚期心腔擴大，心力衰竭；冠狀動脈粥樣硬化可導致心絞痛和心肌梗死．腦：腦小動脈痙攣、硬化、粥樣斑塊破潰形成潰瘍可致腔隙性腦梗死；腦組織缺血軟化；微小動脈瘤形成，常破裂致腦出血；彌漫性腦小動脈痙攣，管壁通透性增高，可致急性腦水腫．２.病理原發性高血壓2011腎：腎小球入球動脈硬化、腎實質缺血，重者腎功能衰竭．嚴重高血壓常引起主動脈夾層破裂視網膜：視網膜動脈變細→視網膜動脈狹窄，動靜脈交叉壓迫→眼底出血或絮狀滲出→眼底出血、滲出伴視乳頭水腫．原發性高血壓2011向心性肥厚的心肌原發性高血壓2011腦動脈瘤原發性高血壓2011腦出血原發性高血壓2011腦梗塞原發性高血壓2011高血壓眼病原發性高血壓2011三﹑臨床表現和臨床特殊類型1、一般表現：病人可無癥狀，僅在體檢時發現血壓高于正常．部分病人可有頭暈頭痛、眼花、耳鳴、失眠、健忘、煩悶、心悸、乏力等．原發性高血壓20112、并發癥的表現：原發性高血壓的并發癥靶器官與加速動脈,與高血壓,粥樣硬化有關,本身有關心臟高血壓心臟病，左心衰竭和急性肺水腫，合并冠心病而有心絞痛，心肌梗塞表現． 腦 短暫性缺血性發作，腦出血，腦病，腦血栓形成腎 腎血管病，腎細、小動脈硬化，腎功能衰竭動脈 阻塞性病變，主動脈夾層分離原發性高血壓2011

３．臨床特殊類型惡性高血壓：多見于青年及中年人，起病及進展急驟，血壓顯著增高，若治療不及時常因腦（腦卒中）、眼（眼底出血，滲出和視乳頭水腫）、心（心力衰竭）、腎（蛋白尿、血尿、管型尿、腎功能衰竭）嚴重損害而死亡．

眼底檢查有視乳頭水腫時則稱為惡性高血壓．原發性高血壓2011高血壓危重癥

高血壓危象：血壓明顯升高，ＳＢＰ達到260mmHg,ＤＢＰ達到120mmHg,

，引起煩躁、頭痛、面色蒼白或潮紅、視力模糊、心悸、多汗、惡心、嘔吐等征象．須緊急處理．

高血壓腦病：血壓急劇過度升高，超過腦血管自身調節能力時，腦灌注過多，大量液體通過血腦屏障漏出血管造成腦水腫和顱壓升高，引起嚴重頭痛、煩躁、惡心、嘔吐，重者可有神志改變、意識模糊、抽搐、癲癇樣發作，甚至昏迷．原發性高血壓2011老年人高血壓１.６０歲以上的老年高血壓病人約半數為單純收縮期高血壓，脈壓明顯增大；２.另半數為收縮壓和舒張壓均升高；３.血壓波動大，容易產生體位性低血壓；４.容易發生心力衰竭，尤其是左心衰竭﹑急性肺水腫．原發性高血壓2011四﹑實驗室和其他檢查心電圖Ｘ線檢查實驗室檢查：早期尿液正常，后期可見蛋白，紅細胞和管型，尿比重降低，血尿素氮和肌酐增高動態血壓超聲心動圖眼底檢查原發性高血壓2011左室肥厚勞損心電圖表現原發性高血壓2011原發性高血壓2011動態血壓監測（ABPM）參考上限：

24小時平均血壓<130/80mmHg

白晝均值<135/85

夜間均值<125/75

夜間比白晝降低>10%

如<10%為晝夜節律消失原發性高血壓2011

五、高血壓的診斷和鑒別診斷診斷：非同日休息15分鐘后測血壓三次，均達到或超過成人高血壓標準，且排除繼發性高血壓者，可診斷為原發性高血壓．原發性高血壓2011鑒別診斷：

繼發高血壓占5--10%左右：

１.腎臟病變（慢性腎小球腎炎、

糖尿病腎病、慢性腎盂腎炎、

腎動脈狹窄）

２.原發性醛固酮增多癥

３.嗜鉻細胞瘤

４.妊娠高血壓

５.主動脈縮窄

６.顱內高壓，多發性大動脈炎原發性高血壓2011常見繼發高血壓特點：⑴腎實質病變：病史、腎功能損害、尿檢查改變⑵腎動脈狹窄：血管雜音⑶嗜鉻細胞瘤：陣發血壓升高、心動過速、蒼白、出汗等⑷原發性醛固酮增多癥：低血鉀⑸庫欣綜合癥：肥胖⑹主動脈縮窄：上肢血壓高、下肢不高、血管雜音原發性高血壓2011六、原發性高血壓的水平和分級高血壓分期標準（WHO1999年）判斷 類別SBP(mmHg)

DBP(mmHg)理想水平 <120<80 正常 <130

<85 正常高限 130-139

85-89 高血壓Ⅰ級(輕度)140-15990-99Ⅱ級(中度)160-179100-109Ⅲ級(重度)≥180 ≥110單純收縮期高血壓≥140＜90原發性高血壓2011相關危險因素吸煙（smoke)高脂血癥(hyperlipidemia)糖尿病(diabetesmelitus)年齡心血管疾病家族史（發病年齡女性＜65歲，男性＜55歲）原發性高血壓2011靶器官損害/臨床疾病心臟疾病

左室肥大心絞痛心肌梗死曾進行冠脈旁路手術心力衰竭

腦血管疾病

腦卒中短暫性腦缺血發作

腎臟疾病蛋白尿血肌酐升高

周圍動脈疾病：夾層動脈瘤、癥狀性動脈疾病

視網膜病變：>Ⅲ級原發性高血壓2011七、原發性高血壓的危險度分層低危：高血壓１級不伴危險因素和靶器官損害者中危組：高血壓１級伴１～２種危險因素，或２級不伴或伴≤２種危險因素，無靶器官損害者；高危組：高血壓１～２級伴＞３種危險因素，無靶器官損害者；極高危組：高血壓３級或高血壓１～２級伴靶器官損害和相關疾病者．原發性高血壓2011高血壓治療的目標值（1999年WHO/ISH）1.中青年高血壓:120/80mmHg或<130/85mmHg2.糖尿病病人的高血壓：<130/80mmHg3.老年人高血壓：<140/90mmHg原發性高血壓2011八、治療一般治療：1、生活方式調整：預防和治療高血壓的生活方式的改善如果超重則減輕體重限制每日的酒精攝入量原發性高血壓2011增加有氧體力活動（一周大約每天30-45分鐘）限制鈉鹽攝入少于每天100mmol(2.4克鈉或6克氯化鈉)保證攝入足夠的鉀（大約每天90mmol）保證攝入足夠的鈣和鎂戒煙，減少飽合脂肪酸和膽固醇的攝入以保證全面的心血管健康 原發性高血壓2011藥物治療1、高血壓2級或以上患者。2、高血壓合并糖尿病，或者已有心、腦、腎靶器官損害和并發癥的患者。3、血壓持續升高6月以上，非藥物治療手段仍不能有效控制血壓者。原發性高血壓2011常用降壓藥物分類：利尿劑有噻嗪類，袢利尿劑和保鉀利尿劑三類。如氫氯噻嗪，螺內酯，呋塞米。降壓作用主要通過排鈉，減少細胞外容量，降低外周血管阻力。原發性高血壓2011β受體阻滯劑

有選擇性,非選擇性和兼有a受體阻滯三類。常用的有美托洛爾，阿替洛爾，拉貝洛爾。降壓作用可能通過抑制中樞和周圍的RAAS，以及血流動力學自動調節機制。原發性高血壓2011鈣通道阻滯劑

分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類，前者以硝苯地平為代表，后者有維拉帕米和地爾硫卓。降壓作用主要通過阻滯細胞外鈣離子經電壓依賴L型鈣通道進入血管平滑肌細胞內，減弱興奮-收縮偶聯，降低阻力血管的收縮反應性。鈣通道阻滯劑還能減輕血管緊張素Ⅱ和a1腎上腺素能受體的縮血管效應，減少腎小管鈉重吸收。原發性高血壓2011血管緊張素轉換酶抑制劑

常用有卡托普利，依那普利，貝那普利，賴諾普利。降壓作用主要通過抑制周圍和組織的ACE，使血管緊張素Ⅱ生成減少，同時抑制激肽酶使緩激肽酶減少。原發性高血壓2011血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑

常用的有氯沙坦，頡沙坦替米沙坦。降壓作用主要通過阻滯組織的血管緊張素Ⅱ的水鈉潴留，血管收縮與重構作用。原發性高血壓2011α受體阻滯劑其他：直接血管擴張劑；周圍交感神經抑制劑；中樞交感神經抑制劑等．原發性高血壓2011選擇抗血壓藥物的原則藥物分類強適應癥 可能適應癥禁忌癥 可能禁忌癥 利尿劑 1.心力衰竭糖尿病痛風1.血脂異常

2.老年患者2.性功能旺

3.收縮期高 盛的男性 血壓β阻滯劑1.心絞痛1.心力衰竭1.哮喘和慢性1.血脂異常

2.心肌梗塞后2.妊娠阻塞性肺部2.運動員和

3.快速心律失3.糖尿病疾病體力充沛常2.心臟傳導阻的患者 滯a3.周圍血管 疾病 a.Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導阻滯劑原發性高血壓2011藥物分類強適應癥 可能適應癥禁忌癥 可能禁忌癥ACE 1.心力衰竭1.妊娠雙側腎動抑制劑2.左心室功能2.高鉀血癥脈狹窄異常

3.心肌梗塞后

4.糖尿病腎病 鈣拮抗劑1.心絞痛周圍血管心臟傳導充血性心

2.老年患者 疾病 阻滯b力衰竭c3.收縮期高血壓

b.維拉帕米或地爾硫卓c.維拉帕米和地爾硫卓應避免使用或極小心使用原發性高血壓2011藥物分類強適應癥 可能適應癥禁忌癥 可能禁忌癥α-阻滯前列腺 1.糖耐量異常直立性肥大2.血脂異常 低血壓 血管緊 ACE抑制劑 心力衰竭1.妊娠張素Ⅱ引起咳嗽2.雙側腎動脈狹窄

3.高鉀血癥

原發性高血壓2011有效的聯合用藥組合

增加降壓療效，減少不良反應利尿劑和β阻滯劑利尿劑和ACE抑制劑（或血管緊張素Ⅱ拮抗劑）鈣拮抗劑（二氫吡啶類）和β阻滯劑鈣拮抗劑和ACE抑制劑α阻滯劑和β阻滯劑原發性高血壓2011高血壓危重癥的處理１.硝普鈉：通過直接擴張動脈和靜脈使血壓下降．避光滴注．２.酚妥拉明：通過阻滯血管平滑肌a1受體使血管擴張，血壓下降．３.硝酸甘油：除擴張冠狀動脈外，還擴張周圍靜脈，較大劑量時也使動脈擴張血壓下降．原發性高血壓2011九、高血壓病的預防原發性高血壓2011總結：1、對于高血壓病人：第一：首先明確是否患有高血壓第二：查找高血壓的原因，除外繼發高血壓第三：明確高血壓的嚴重程度，有無靶器官損害第四：生活方式改變及藥物治療原發性高血壓20112、藥物治療中應注意：第一：治療療程第二：降壓速度及目標值第三：藥物選擇第四：停藥問題原發性高血壓20113、測量血壓時應注意:第一：正確的測量方法：體位、休息、袖帶、次數第二：血壓計選擇：優先使用水銀柱血壓計第三：動態血壓監測，有助于除外白大衣高血壓原發性高血壓2011病例摘要：男性，61歲，漸進性活動后呼吸困難五年，明顯加重伴下肢浮腫一個月。五年前，因登山時突感心悸、氣短、胸悶，休息約1小時稍有緩解。以后自覺體力日漸下降，稍微活動即感氣短、胸悶，夜間時有憋醒，無心前區痛。曾在當地診斷為“心律不整”，服藥療效不好。一個月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，氣短明顯，不能平臥，尿少，顏面及兩下肢浮腫，腹脹加重而來院。既往二十余年前發現高血壓(170/100mmHg)未經任何治療，八年前有陣發心悸、氣短發作；無結核、肝炎病史，無長期咳嗽、咳痰史，吸煙40年，不飲酒。查體：T37.1℃,P72次/分，R20次/分，Bp160/96mmHg，神清合作，半臥位，口唇輕度發紺，鞏膜無黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大；兩肺叩清，左肺可聞及細濕羅音，心界兩側擴大，心律不整，心率92次/分，心前區可聞3/6級收縮期吹風樣雜音；腹軟，肝肋下2.5cm，有壓痛，肝頸靜脈反流征(+)，脾未及，移動濁音(-)，腸鳴音減弱；雙下肢明顯可凹性水腫。化驗：血常規Hb129g/L,WBC6.7*109/L,尿蛋白(±)，比重1.016，鏡檢(-)，BUN7.0mmol/L,Cr113umol/L,肝功能ALT56u/L,TBIL19.6umol/L。

原發性高血壓2011一、診斷及診斷依據？二、鑒別診斷？三、進一步檢查?四、治療原則?

原發性高血壓2011一、診斷及診斷依據(一)診斷

1.高血壓性心臟病，心房纖顫，心功能IV級

2.高血壓病(2級，極高危)

3.肺部感染