高密市人民醫院2023年病歷書寫規范及首頁填寫培訓考試[復制]基本信息：[矩陣文本題]*姓名：________________________科室：________________________一、選擇判斷題(24分，每小題2分）1、轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外），轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后24小時內完成。（）[單選題]*A.正確(正確答案)B.錯誤2、會診記錄、輸血記錄、危急值記錄、術前小結及術前討論結論記錄可以代替普通病程記錄。（）[單選題]*A.正確B.錯誤(正確答案)3、患者入院超過8小時的，需書寫首次病程記錄。若患者入院后一直搶救超過8小時的，可以不寫首次病程記錄。（）[單選題]*A.正確B.錯誤(正確答案)4、向患者及其近親屬告知的重要事項等，需要時可在病程記錄中請患方簽字。（）[單選題]*A.正確(正確答案)B.錯誤5、患者有權申請復印或復制病歷中的全部資料，醫療機構應根據患方申請復印的病案資料內容進行復印。（）[單選題]*A.正確(正確答案)B.錯誤6、搶救過程應由責任醫師及時、詳實、準確記錄，來不及記錄的可在搶救結束后8小時內補記。（)[單選題]*A.正確B.錯誤(正確答案)7、除急診手術外，所有住院患者手術必須書寫術前小結及術前討論結論記錄。（）[單選題]*A.正確B.錯誤(正確答案)8、搶救記錄書寫時間及搶救時間、實施的措施等時間應當具體到分鐘。（）[單選題]*A.正確(正確答案)B.錯誤9、交(接)班記錄、轉科記錄可代替階段小結。（）[單選題]*A.正確(正確答案)B.錯誤10、一臺手術需由多個科室、多名手術者完成的，可由手術者分別書寫所做手術的手術記錄，也可由一名主要手術者全部書寫。（）[單選題]*A.正確B.錯誤(正確答案)11、患者一次住院只能有一個主要診斷。()[單選題]*A.正確(正確答案)B.錯誤12、某患者因“急性尿潴留”住院治療，入院后確診為前列腺增生，主要診斷選擇急性尿潴留。（)[單選題]*A.正確B.錯誤(正確答案)二、單項選擇題（42分，每小題2分)1、上級醫師首次查房記錄應當于患者入院()小時內完成。[單選題]*A、24B、48(正確答案)C、36D、722、有創診療操作記錄應在操作完成后（）書寫。[單選題]*A、1小時B、2小時C、3小時D、即刻(正確答案)3、除以（）的急診手術外，所有住院患者手術必須實施術前討論，術者必須參加。[單選題]*A、緊急搶救生命為目的(正確答案)B、一級手術C、二級手術D、日間手術4、急會診應當在會診請求發出后（）分鐘內到位[單選題]*A、10(正確答案)B、30C、60D、1205、醫療機構施行特殊治療，無法取得患者意見又無家屬或者關系人在場，或者遇到其他特殊情況時，經治醫師應當提出醫療處置方案，在取得（）[單選題]*A.病房負責人同意后實施B.科室負責人同意后實施C.科室全體醫師討論通過后實施D.醫療機構負責人或者被授權負責人員批準后實施(正確答案)6、危重患者的病程記錄每天至少1次，病情發生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘…對病情穩定患者至少（）天記錄一次病程記錄。()[單選題]*A、1B、2C、3(正確答案)D、57、死亡病例討論記錄是指在患者死亡（）周內,由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持,對死亡病例進行討論、分析的記錄。[單選題]*A、1(正確答案)B、2C、3D、48、會診醫師必須具備的最低職稱條件是()[單選題]*A、住院醫師B、主治醫師(正確答案)C、副主任醫師D、主任醫師9、手術安全核查三方人員不包括（）[單選題]*A、第一助手(正確答案)B、手術室護士C、手術者D、麻醉師10、門診患者在門診行胃腸鏡檢查、增強CT、輸血治療、拔牙等特殊檢查/特殊治療、手術前，簽署的知情同意書由相應的檢查治療科室存留（）年。[單選題]*A、1B、2C、3(正確答案)D、511、手術記錄應當在術后（）內完成[單選題]*A、6小時B、12小時C、24小時(正確答案)D、48小時12、手術前、后（）內應有術者親自查看患者的記錄[單選題]*A、24小時(正確答案)B、48小時C、72小時D、8小時A.為患者開具住院手續的時間B.患者辦理入院手續的時間C患者實際入病房的接診時間14、出生后3個月10天兒童，病案首頁填寫年齡為（）[單選題]*A.3月B.100天(正確答案)C。3?月D.3月10/3015、患者因急性尿潴留入院治療,入院時診斷前列腺增生，入院后經手術及病理檢查明確診斷為“前列腺癌”，出院診斷前列腺癌入院病情為（）[單選題]*A.有B.臨床未確定C。情況不明(正確答案)D.無16、患者因“肝臟占位”入院治療，入院后經相關檢查仍未明確占位性質，該診斷入院病情為（）[單選題]*A.有B.臨床未確定(正確答案)C。情況不明D.無17、患者因“肺部腫物”入院治療，因缺少病理結果，入院時腫物性質未確定，出院時有病理診斷明確，該診斷入院病情為（）[單選題]*A。有B.臨床未確定(正確答案)C。情況不明D。無18、患者住院治療期間，出于個人原因要求轉入上級醫院治療，首頁離院方式應填寫為（）[單選題]*A.醫囑離院B。醫囑轉院C.非醫囑離院(正確答案)D。其他19、患者既往診斷“肝硬化、脾大"，此次因嘔血1天入院，給予胃鏡下硬化劑治療后病情緩解出院，出院主要診斷選擇（）[單選題]*A.肝硬化B.食管靜脈曲張破裂出血(正確答案)C。脾大20、血管造影術手術切口類別為（）[單選題]*A。0類(正確答案)B.I類C。II類D。III類21、新生兒出生體重指患兒出生后內第一次稱得的重量（）[單選題]*A.10分鐘B。第一小時(正確答案)C.第二小時D.第一天三、多選題（33分，每小題3分）1、住院病案首頁包括（）*A。患者基本信息(正確答案)B.住院過程信息(正確答案)C.診療信息(正確答案)D.費用信息(正確答案)2、一名患者5歲，首頁填寫時職業可以填寫為（）*A.學生(正確答案)B.無業人員C。農民D.其他(正確答案)3、下列哪些是病案首頁必填項目（）*A.入院途徑(正確答案)B.門急診診斷(正確答案)C.是否有出院31天內再住院計劃(正確答案)D.入院病情(正確答案)E.有無藥物過敏(正確答案)4、病案首頁簽名必須包含的有（

）A.科主任(正確答案)B.醫療組長C.主任/副主任醫師D.主治醫師(正確答案)E.住院醫師(正確答案)F.責任護士(正確答案)G進修醫師H.質控醫師(正確答案)I.質控護士(正確答案)5、死亡病例討論結論記錄的內容包括（）*A、討論時間(正確答案)B、主持人(正確答案)C、死亡診斷(正確答案)D、死亡原因(正確答案)E、書寫醫師簽名及主持人審核簽名(正確答案)6、知情同意書的告知內容有（）*A、患者病情(正確答案)B、醫療措施及其理由(正確答案)C、醫療風險(正確答案)D、相關診療費用(正確答案)E、替代醫療方案(正確答案)7、病程記錄的內容包括（）*A、患者生理心理狀態及病情變化情況(正確答案)B、重要的輔助檢查結果及臨床意義(正確答案)C、醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見（醫囑更改及理由、會診意見處置情況等）(正確答案)D、所采取的診療措施及效果(正確答案)E、向患者及其近親屬告知的重要事項等(正確答案)8、疑難病例包括但不限于（）*A、患者沒有明確診斷或治療方案難以確定(正確答案)B、疾病在應有明確療效的周期內未能達到預期療效(正確答案)C、非計劃再次住院和非計劃再次手術(正確答案)D、出現可能危及生命或造成器官功能嚴重損害的并發癥等(正確答案)9、首頁填寫其他診斷時，應（）*A.先填寫主要疾病并發癥，后填寫合并癥(正確答案)B。先填寫主要疾病合并癥，后填寫并發癥C.先填寫病情較重的疾病，后填寫病情較輕的疾病(正確答案)D。先填寫已治療的疾病，后填寫未治療的疾病(正確答案)10、下列哪些情況應當寫入其他診斷（）*A.入院前及住院期間與主要疾病相關的并發癥(正確答案)B.現病史中涉及的疾病和臨床表現(正確答案)C.住院期間新發生或新發現的疾病和異常所見(正確答案)D.對本次住院診治及預后有影響的既往疾病(正確答案)11、多個手術或操作時