《中國成人暴發性心肌炎診斷和治療指南2024》解讀心內科2024年1月發布04

暴發性心肌炎的常見并發癥及其防治01

暴發性心肌炎的病因和病理生理CONTENTS暴發性心肌炎的康復期治療和隨訪暴發性心肌炎實驗室及特殊檢查暴發性心肌炎在急性期的治療指南·解讀020305成人暴發性心肌炎診斷和治療指南解讀-2024暴發性心肌炎的病因和病理生理指南·解讀成人暴發性心肌炎診斷和治療指南解讀-2024病因內容感染性因素病毒細菌螺旋體真菌立克次體原蟲蠕蟲其他非感染性因素

系統性疾病

超敏反應心臟毒性物質腺病毒、腸道病毒(柯薩奇病毒和脊髓灰質炎病毒等)、蟲媒病毒、巨細胞病毒、登革熱病毒、埃可病毒、EB病毒、丙型

肝炎病毒、皰疹病毒、人類免疫缺陷病毒、流感病毒、冠狀病毒、流行性腮腺炎病毒、細小病毒、狂犬病毒、風疹病毒、紅疹病毒、水痘病毒、痘疹病毒、黃熱病毒等布魯菌、衣原體、霍亂弧菌、梭菌屬、白喉桿菌、嗜血桿菌、軍團菌屬、腦膜炎球菌、淋病奈瑟菌、鸚鵡熱衣原體、沙門菌、

葡萄球菌屬、破傷風桿菌、結核分枝桿菌、土拉菌鉤端螺旋體、疏螺旋體、回歸熱螺旋體、梅毒螺旋體放線菌屬、曲霉屬、芽生菌屬、念珠菌屬、球孢子菌、隱球菌、組織胞漿菌、毛霉菌病、諾卡菌屬、孢子絲菌貝氏柯克斯體、立克次體錐體蟲屬、阿米巴原蟲、克魯斯錐蟲、利什曼原蟲、瘧原蟲、弓形蟲蛔蟲、棘球蚴、絲蟲、并殖吸蟲、血吸蟲、圓線蟲、旋毛蟲支原體乳糜瀉、結締組織病、韋格納肉芽腫病、川崎病、嗜酸性粒細胞增多癥、結節病、甲狀腺毒癥抗生素、氯氮平、利尿劑、昆蟲咬傷、鋰、蛇咬傷、破傷風類毒素、美沙拉明酒精、蒽環類藥物、砷、

一氧化碳、兒茶酚胺類藥物、可卡因、重金屬指南·解讀一、病因

■暴發性心肌炎的病因與急性、非暴發性心肌炎類似，包括感染性因素和非感染性因素，其中病毒感染是主要病因。■近年來，非感染因素(包括過敏、自身免疫疾病和藥物毒性等)導致的暴發性心肌炎呈逐年增加的趨勢，其中免疫檢測點抑制劑

(ICls)所致暴發性心肌炎尤其引人關注。暴發性心肌炎的可能病因病因自身免疫性疾病或

抗

體藥

物病理類型淋巴細胞

淋巴細胞

嗜酸性粒細胞

嗜酸性粒細胞

淋巴細胞急性心肌炎發熱、心悸乏力、胸悶*頭暈、心絞痛等細意因子及路病毒復制免疫反應

病毒復制免疫反應■暴發性心肌炎發病機制復雜，可能涉及患者

的遺傳背景、機體的免疫狀態、病毒毒力及

環境等多種因素的相互作用。■炎癥風暴是暴發性心肌炎起病急、進展快、病情重、死亡率高的重要原因(右圖)。指南·解讀二、發病機制

暴發性心肌炎的主要病因、病理類型和損傷機制

出現室性心律失常或房室傳導阻滯急性充血性心力衰竭心原性休克、猝死暴發性心肌炎損傷機制化學藥物細菌病毒中藥噬心肌性病毒(CVB3,PVB19.…)免疫檢查點抑制劑

(S

噬co

病

)CAR-T、單確隆抗體等腫瘤(

5細胞因子風暴直接損傷細胞因子風暴多器官損傷暴發性心肌炎

其他臟器損傷等毒N1性ARS非■

薩奇病毒

B3(CVB3)

病毒導致心肌損傷的原因包括病毒直接損傷和免疫介導的損傷；■

機體固有免疫反應被過度激活，致大量炎癥因子釋放形成炎癥風暴(也稱細胞因子風

暴),是導致嚴重心肌損傷和泵功能衰竭的

最主要機制(右圖)。指南·解讀二、發病機制

CVB3:柯薩奇病毒

B3,PVB19:細小病毒B19,CAR-T:療

法

，SARS-CoV:嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒，

H1N1;

暴發性心肌炎的核心發病機制

嵌合抗原受體T細胞免疫甲型H1N1流感病毒成人暴發性心肌炎診斷和治療指南解讀-2024暴發性心肌炎實驗室及特殊檢查指南·解讀成人暴發性心肌炎診斷和治療指南解讀-2024推薦意見推薦類別證據水平推薦動態檢測cTnl作為評價暴發性心肌炎心肌損傷的指標物IB常規動態檢測血漿NTproBNP水平用于評估心功能不全嚴重程度和轉歸IB推薦常規動態檢測肝腎功能、動脈血氣和血乳酸水平用于評估病情嚴重程度和轉歸IC推薦常規檢測并動態監測患者的凝血功能(包括PT、PTA、APTT、TT、INR、FiB、D二聚體，血小板計數)IA推薦常規檢測并動態監測炎癥因子水平，用于疾病的診斷及治療效果和預后評估IC推薦常規檢測并動態監測sST2ⅡaB可參考降鈣素原的水平指導抗生素的使用和效果評估ⅡbB指南·解讀暴發性心肌炎實驗室及特殊檢查

實驗室檢查及特殊檢查

成人暴發性心肌炎診斷和治療指南解讀-2024推薦意見推薦類別證據水平推薦行12導聯或18導聯心電圖，并動態監測ⅡbB推薦行24h動態心電圖檢查ⅡaC推薦經胸心臟彩色超心動圖檢查，并動態監測心臟彩超變化，病情早期推薦12~24h進行1次IB推薦行胸片或胸部CT檢查ⅡaC推薦冠脈造影檢查排除冠脈血管病變IA推薦進行CMRI檢查用于心肌炎診斷及預后評價IB推薦行心肌活檢用于暴發性心肌炎的診斷及病理診斷IB指南·解讀暴發性心肌炎實驗室及特殊檢查

實驗室檢查及特殊檢查

暴發性心肌炎在急性期的治療指南·解讀成人暴發性心肌炎診斷和治療指南解讀-2024指南·解讀暴發性心肌炎在急性期的治療流程圖

疑診暴發性心肌炎監測并穩定生命體征cTnI,NT-proBNP,

血常規，血生化，凝血功能，炎癥因子

(sST2

、Ⅱ等),血氣分析，病毒免疫學檢查，ECG,UCG,床邊胸片，CMRI,EMB,冠狀動脈造影確診暴發性心肌炎康復期治療cTnl:

心肌肌鈣蛋白1,NT-proBNP:N

末端B

型鈉尿肽原，sST2:

可溶性生長刺激表達基因2蛋白，L:

白細胞介素，

ECG:

心

電

圖

，UCG:

超聲心動圖，CMRI:

心臟磁共振，EMB:心內膜心肌活檢，SpO2:

血氧分壓，LVEF:

左心室射血分數，IABP:

主動脈內氣囊反搏，CRRT:連續腎臟替代治療，

ECMO:體外膜肺氧合，NA:神經氨酸酶；1mmHg=0.133kPa呼吸頻率>20次/min或<12次/,SpO?<95%無創機械通氣SpO?仍不能改善有創機械通氣SpO?仍不能改善IABP支持

CRRT

血液濾過循環仍不穩定，乳酸持續升高ECMO輔助支持一般治療絕對臥床休息清淡飲食補充水、脂溶性維生素

維持水電解質平衡等對癥治療收縮壓<90

mmHg或較基礎血壓低

30mmHg少尿或者無尿，嚴重

酸堿代謝紊亂，炎癥

因子異常升高免疫調節治療

糖皮質激素免疫球蛋白NA抑制劑并發癥治療(1)心電-血壓氧飽和度和出入量監測■暴發性心肌炎患者可發生血流動力學障礙、心律失常、呼吸衰竭等危重情況，所以需要嚴密監測體溫、血壓、心率、心律、呼吸頻率、血氧飽

和度和每日出入量等，每日評估癥狀和體征變化。■對于末梢循環較差的患者，動脈血氣分析監測氧分壓和氧飽和度更為準

確(I,A)。常規靜脈到動脈體外膜肺氧合(VAECMO)輔助的暴發性心肌炎患者，右上肢的血氧飽和度更能夠反映患者的全身氧合情況(I,B)。(2)有創血壓監測■相對于無創血壓，有創血壓監測的準確性較高，主要適用于血流動力學狀態不穩定，病情嚴重的患者(

I,A)。■有創血壓通常通過橈動脈、肱動脈、股動脈、足背動脈等部位穿刺置管測得。穩定的有創血壓波形對于IABP

較為重要，通過主動脈內收縮壓、舒張壓和反搏壓的監測可以有效評估IABP的支持效果。而接受VAECMO輔助的患者，由于左心室后負荷增加，脈壓差變小，可以間接評估患者心功能和主動脈瓣開放情況。提高ECMO

流量會增加患者MAP,

保持MAP>60mmHg較合理(I,C)。(4)PICCO

血流動力學監測■

脈搏波指示連續心排量(PICCO)

獲得的血流動力學指標提高了床邊評估的準確性，并可以指導臨床決策，尤其是在低血壓患者

中(

I,B)。■

PICCO

的準確性也受多方面因素影響，比如連續性腎臟替代治療

(CRRT),IABP、ECMO

等常見的重癥搶救技術會影響熱稀釋過程，使用PICCO

監測血流動力學時需要慎重考慮。(3)中心靜脈壓■

中心靜脈壓是右心房和胸腔內大靜脈的壓力，通過上、下腔靜脈

或右心房內置管測得，反映右心房壓，是臨床觀察血流動力學的

主要指標之一。■

在休克患者中，中心靜脈壓超過15

mmHg

提示可能存在右心功能不全或容量超負荷，是較重要的血流動力學指標(Ⅱ,B)。指南·解讀一、患者床邊監測病史、癥狀、體征心臟標志物(cTnl

和NT-proBNP)超聲心動圖冠狀動脈造影心內膜心肌活檢病因診斷

生物樣本病原學、病原抗體、過敏原或毒物檢查指南

·

解讀二、

急性期患者救治心肌炎診斷流程圖(心電圖、超聲心動圖、心臟標志物檢測、冠脈造影和炎癥因子檢

測需要立刻完成；胸部

CT和左心室造影在必要時進行，胸部CT為了排除嚴重感染所致膿毒血癥性心肌病，左心室造影為了排除應激性心肌病；CMRI

根

據

情

況

擇

期

進

行

)救治原則使用“以生命支持為依托的綜合救治方案”

,強調極早識別、極早診斷、極早預判和極早救治。其核心內

容包括機械生命支持和免疫調節治療。生命支持治療是暴發性心肌炎各項治療措施的重中之重，是暴發性心肌炎“以生命支持為依托的綜合

救治方案”的中心環節。生命支持治療包括機械循環支持和呼吸支持等。

心肌炎診斷流程圖

救治方案臨

床

診

斷救治左心室造影臨

床

擬

診臨床

確診病理診斷炎癥因子心電圖胸

部CT尸

檢CMRI成人暴發性心肌炎診斷和治療指南解讀-2024機械循環支持主動減少心臟做功，在系統治療下恢復心臟功能，是首選的治療方案和救治的中心環節之一。■

IABP推薦暴發性心肌炎患者發現低血壓、心率增快等休克早期表現即優先使用IABP(I,A)。推薦置入IABP

的患者進行抗凝治療，目前國內廣泛使用的抗凝方案有：①肝素0.5~1.0mg/kg,6~8h靜推1次；每2h監測1次活化凝血時間(ACT),維持ACT時

間180~220s,或監測活化部分凝血活酶時間(APTT),維持其時間是正常的1.5~2.0倍；②

肝素100mg加入50ml生理鹽水中用微量泵均勻緩慢推注，速度為2~4ml/h,監測指標同上；③低分子肝素每天2次，無需監測；④肝素誘導血小板減少癥患者，可使用比伐盧定代替，靜脈注射0.75mg/kg,然后立即靜脈滴注1.75

mg·kg-1·h-1,

維持ACT時間180~220

s。指南·解讀二、急性期患者救治

(1)機械生命

成人暴發性心肌炎診斷和治療指南解讀-2024■ECMO√

在使用IABP

仍然不足以糾正循環障礙時，推薦立即加用ECMO。

當患者循環嚴重障礙、左心室動力嚴重不足或心臟驟停心肺復蘇時，立即啟用ECMO,同時置入IABP聯合治療(I,A)。√

置入ECMO輔助的患者同樣需要抗凝治療，抗凝方案主要使用普通肝素便于監測和調整劑量，有肝素誘導血小板減少癥患者也可使用比伐盧定抗凝治療，監測指標及用法同IABP。■

Impella和其他心臟輔助裝置√近年來，將Impella單用或聯合IABP/VA-ECMO用于暴發性心肌炎患者的循環支持，能縮短支持時間，改善心功能不全的長期預后，已得到較多臨床證據的支持(Ⅱa,C)。√Tandem

Heart作為雙心室輔助系統，在暴發性心肌炎的循環支持中亦有個案報道(Ⅱa,C)。指南·解讀二、急性期患者救治

(1)機械生命

(1)機械生命

■

積極機械通氣治療根據應盡一切可能減輕心臟負荷這一重要原則，建議在患者呼吸急促/窘迫、呼吸頻率快或呼吸抑制時，無論是否合并血氧飽和度降低，即刻給予機械通氣治療。①無創機械通氣√推薦用于呼吸困難或呼吸頻率>20次/min、能完全配合和適應呼吸機通氣，且預計病情能夠短期緩解的暴發性心肌炎患者。√意識不清、氣道自潔能力障礙的患者，禁忌使用無創機械通氣。√應用無創通氣治療時應嚴密監測患者的生命體征及治療反應，必要時改為有創機械通氣。②有創機械通氣√應用指征為不能適應無創機械通氣的患者以及無創通氣支持不足的低氧血癥患者。√雖然目前缺乏隨機對照試驗研究評估早期有創機械通氣對暴發性心肌炎合并呼吸衰竭的治療意義，國內經驗證明，有創機械通氣能更有效地改善低氧血癥，降低呼吸做功，緩解呼吸窘迫，幫助心臟功能恢復

(I,A)。指南·解讀二、急性期患者救治

成人暴發性心肌炎診斷和治療指南解讀-2024■CRRT使用的主要目的是幫助暴發性心肌炎患者持續清除毒素和炎癥因子，減輕炎癥風暴所致的損傷，同時幫助調節體液及酸堿平衡，穩定內環境。合并腎功能損傷或急性左心衰時應早期使用

(Ⅱa,C)。免疫吸附有助于更有效地清除炎癥因子。目前雖尚無大規模臨床試驗的循證證據，但小樣本的臨床研究結果表明，免疫吸附治療法可以改善患者的臨床癥狀和心臟功能(Ⅱa,B)。

((3)抗病毒治療■推薦暴發性心肌炎患者常規使用磷酸奧司他韋膠囊(75mg

口服，2次/d),或靜脈使用帕拉米

韋(Ⅱa,C)。指南·解讀二、急性期患者救治

(2)CRRT成人暴發性心肌炎診斷和治療指南解讀-2024

(4)免疫調節療

■暴發性心肌炎時由于過度免疫激活和炎癥風暴導致心肌嚴重損傷。針對這種病理生理基礎，采取包含足夠劑量糖皮質激素和足夠劑量免疫球蛋白的免疫調節治療，而非使用細胞毒性藥物的免疫抑制治療，能夠阻斷發

病環節、減輕炎癥水腫、抗休克、緩解臨床癥狀、挽救患者生命和改善預后。①

極早使用足夠劑量糖皮質激素：>推薦暴發性心肌炎患者應極早、足量使用糖皮質激素，確診后立刻開始使用，每天甲潑尼松龍200~500mg

(或3~8mg/kg)靜脈滴注(緊急時可在靜脈注射地塞米松10~20mg

基礎上再用甲潑尼松龍),連續

3~5d

后依病情(通常在左心室射血分數>40%時開始)逐步減量。出院前改為口服用潑尼松20~40mg/d,

維持1~3個月。>隨訪期間根據患者癥狀、心功能、cTnl水平、炎癥因子水平、CMRI

或心肌活檢顯示的心肌炎癥和水腫程度、對藥物的耐受程度考慮停藥和調整治療(I,A)。②極早靜脈使用足夠劑量免疫球蛋白：>推薦入院后盡早開始丙種球蛋白每天10~20g靜脈注射，使用3~5d后減半至5~10g持續應用3~5d,

總量約2g/kg(I,A)

。

除此之外，指南還結合基礎研究成果提出了二者聯合使用的“免疫調節治療”的新概念。指南·解讀二、急性期患者救治

指南·解讀二、急性期患者救治

(5)血管活性和正性肌力藥■常用的血管活性藥包括多巴胺、去甲腎上腺素、間羥胺和垂體后葉素等。對于暴發性心肌炎患者，原則上不使用這類藥物。但是，在不具備機械循環支持條件時可短暫使用，在維持重要臟器最低灌注的情況下，使患者的MAP維持在60~65mmHg,盡量減少血管活性藥物使用的劑量和時間，及早行機械循環支持或者轉診到有機械循環支持條件的中心救治(I,A)。■正性肌力藥物通過增加心肌收縮力，降低左心室充盈壓來改善左心室功能。左西孟旦作為鈣增敏劑，具有選擇性對收縮期Ca2+的增敏作用，從而增加心肌收縮力，改善舒張功能。但是其仍然增加心肌耗氧，急性期不

推薦使用，在恢復期可考慮使用。對于單獨使用ECMO

機械循環支持的患者，左西孟旦的應用可增加ECMO設備撤機的成功率(Ⅱa,C)。■洋地黃類藥物是我國最常用的正性肌力藥物，有少量的個案報道，但應謹慎使用(Ⅱa,C)。

成人暴發性心肌炎診斷和治療指南解讀-2024■積極進行一般對癥和支持治療，主要內容包括：①絕對臥床休息，減少探視和干擾，避免情緒刺激與波動；②給予清淡、易消化且富含營養的飲食，少食多餐，或者經鼻飼管營養；③鼻導管、面罩吸氧或正壓給氧；④曲美他嗪等可改善心肌能量代謝的藥物；⑤

補充水溶性和脂溶性維生素，將有助于預防DIC;⑥液體補充：量出為入，切忌液體快進快出；⑦使用質子泵抑制劑，防止應激性潰瘍和消化道出血；⑧高熱時可物理降溫或糖皮質激素治療，不建議應用非甾體抗炎藥物。指南·解讀二、急性期患者救治

(

6

)

其

他

治

療

成人暴發性心肌炎診斷和治療指南解讀-2024治療推薦推

薦

證

據級

別

水

平血流動力學不穩定者推薦盡早使用IABP進行循環支持治療IAIABP仍然不能糾正或不足以改善循環時立即啟動ECMO或直接啟用EMCO治療IAImpella單用或連用IABP/ECMO可用于暴發性心肌炎患者的循環支持治療IaCTandem

Heart作為雙心室輔助系統可用于暴發性心肌炎的循環支持，當合并右心功能不全或以右心功能不全為主時也可考慮

右心輔助裝置(Impella

RP)ⅡaC推薦人院后盡早開始每天3~8mg/kg甲基強的松龍靜脈滴注，連續3~5d后依病情減半，至20~40mg/d維持1~3個月IA推薦入院后盡早開始丙種球蛋白每天10~20g靜脈注射，使用3~5d后減半至5~10g持續應用3d,總量約2g/kgIA推薦使用磷酸奧司他韋膠囊(75mg口服，2次/d),帕拉米韋可作為替代，連續使用3~5dllaC推薦維持平均動脈壓在60~65mmHg,盡量減少血管活性藥物使用的量和時間，極早對患者進行機械循環支持或者轉診IA正性肌力藥物(左西孟旦、米力農和西地蘭)可降低左心室充盈壓來改善左心室功能，提高機械循環輔助裝置的撤機率ⅡaCCRRT:暴發性心肌炎合并器官功能不全，特別是腎功能損傷時，推薦早期使用ⅡaC機械通氣：呼吸機可作為急性左心衰的輔助治療手段，能改善肺功能，降低患者勞力負荷和心臟做功心律失常的治療IaC對快速心律失常者合并血流動力學不穩定者，應立即電復律，無法終止時，推薦盡早使用體外生命支持治療ⅡaC血流動力學相對穩定者，可靜脈使用利多卡因、乙胺碘呋酮以及快速短效的受體阻滯劑治療ⅡaC心動過緩者首選置入臨時起搏器，無條件時可用提高心率的藥物如異丙腎上腺素或阿托品IaC發生心動過緩患者，急性期不推薦置入永久起搏器，急性期發生室速室顫患者，均不推薦置入ICDⅢC全身病情穩定2周以上傳導阻滯仍未恢復者，再考慮置入永久起搏器其他并發癥的治療llaC推薦使用質子泵抑制劑預防應激性潰瘍及消化道出血Ⅱ

aC行機械輔助支持的患者推薦給予抗生素預防感染，有明確感染證據時，根據病原和藥敏針對性抗生素治療Ⅱ

a不推薦常規使用抗真菌藥ⅢC指南·解讀

暴發性心肌炎急性期治療推薦

注：IABP為主動脈內球囊反搏，ECMO為體外膜肺氧合，CRRT為連續腎臟替代療法，ICD為置入型心律轉復除顫器暴發性心肌炎的常見并發癥及其防治指南·解讀成人暴發性心肌炎診斷和治療指南解讀-2024針對影響血流動力學的快速型心律失常，導致血流動力學障礙者，應立即予電復律，同時使用藥物預防復發，如靜脈注射乙胺碘呋酮等；反復發作者，以穩定血流動力學、改善癥狀為目標，應盡早使用體外機械循環支持治療(Ⅱa,C)。對于頻發室性期前收縮等血流動力學相對穩定的心律失常，根據臨床癥狀、心功能狀態，選用適當治療策略及抗心律失常藥物；心肌炎患者往往合并心功能不全，在密切監測心功能以及血壓的情況下，可靜脈試用利多卡因、乙胺碘呋酮以及快速短效的受體阻滯劑治療(Ⅱa,C)。明顯心動過緩或傳導阻滯患者應立即置入臨時起搏器，如不具備置入臨時起搏器條件，暫時使用異丙腎上腺素緩慢靜脈泵入，但要控制劑量，防止誘發快速心律失常。絕大多數心肌炎患者的緩慢型心律失常可恢復，急性期不建議置入永久起搏

器

(

Ⅲ,C)。極少數患者病情穩定2周后傳導阻滯仍未恢復，再考慮置入永久起搏器；急性期發生室速室顫患者，不建議置入式心律復律除顫器

(ICD)(Ⅲ,C)。指南·解讀一、心律失常及其預防和治療緩慢型心律失常的治療快速型心律失常心率失常指南·解讀二、彌漫性血管內凝血

(DIC)及其防治

■暴發性心肌炎診斷和治療延遲、長時間休克、反復出現心臟驟停和長時間使用去甲腎上腺素等升血壓藥物都是DIC發生的危險因素。有效的預防措施：1.

首先是早期診斷和及時治療，有效糾正心原性休克和遏制炎癥風暴；2.

早期每天監測凝血功能，及時發現DIC

先兆；3.DIC與反復心臟驟停、循環不穩定、交感興奮有關，應予糾正；4.

盡量避免長時間大劑量使用去甲腎上腺素、間羥胺和垂體后葉素等升血壓藥；5.

推薦所有合并DIC的患者，除使用糖皮質激素和免疫球蛋白外，立即使用新鮮血漿、冷沉淀和血小板或者人工肝等治療。成人暴發性心肌炎診斷和治療指南解讀-2024

(1)SCLS的防和治療■絕大部分患者按照本文介紹的治療方案治療病情好轉后全身性毛細血管滲漏綜合征(SCLS)

也能得到糾正，而重癥SCLS患者，在機械支持和免疫調節治療基礎上，需加大糖皮質激素和免疫

球蛋白用量，補充血漿，使用高分子量的羥乙基淀粉注射液幫助恢復血容量；另外，抗

IL6單克

隆抗體等治療可能有幫助。

(2)預防感染■對于無多重耐藥性高危的患者，不推薦聯合用抗生素藥；當病原菌明確，藥敏明確時，不推薦聯

合用藥；不推薦常規使用抗真菌藥(Ⅱa,C)。指南·解讀三

、

預

防暴發性心肌炎的康復期治療和隨訪指南·解讀評估方法評估內容

評估目的臨床表現和體格檢查靜息心電圖24h動態心電圖生物標志物超聲心動圖NYHA心功能分級，胸痛，感染臨床表現，疲乏，心悸，外周水腫，肺部啰評估有無心力衰竭癥狀或體征音，血壓，心率，體溫，呼吸頻率心律失常，傳導或復極異常評估心臟電生理情況竇性心動過速或心動過緩，陣發性心房顫動，頻發房性早搏或室性早評估心臟電生理情況搏，間歇性束支傳導阻滯，高度房室傳導阻滯，心率變異性肌鈣蛋白，CK-MB,C反應蛋白，BNP或NT-proBNP評估有無心肌損傷、心力衰竭、心室、心房、室間隔大小，左心室收縮功能，左心室舒張功能，整體縱向評估心臟結構和射血功能情況

應變，心包積液炎癥等情況指南·解讀一、康復期評估和治療暴發性心肌炎患者出院前和出院后需要進行規律且充分的評估，必要時可進行心肌活檢或CMRI等。注：NYHA為紐約心臟病協會，CK-MB為肌酸激酶同工酶雜化型，BNP為B型鈉尿肽，NT-proBNP為N末端B型鈉尿肽原

暴發性心肌炎康復期評估內容

成人暴發性心肌炎診斷和治療指南解讀-2024指南·解讀二、藥物治療

■應根據患者心肌炎病理類型確定治療方案。■對于巨細胞型、嗜酸性粒細胞型、結節病型及ICls相關心肌炎患者，激素或免疫抑制劑能改善患者出院后的癥狀(I,B)。心內膜心肌活檢提示無病毒感染的慢性淋巴細胞型心肌炎，激素治療能改善患者心功能(I,B),用潑尼松40mg/d,3

個月后逐漸減量停藥。出院后心肌損傷標志物持續高于正常值或

CMRI提示心肌炎癥水腫，激素可改善患者心肌炎癥水腫(Ⅱa,C)。■建議所有患者使用血管緊張素轉換酶抑制劑、受體阻滯劑和曲美他嗪治療；出現心律失常癥狀和體征

的患者，可按照相關指南進行規范藥物治療(I,C)。■已接受規范抗心衰治療，但心衰癥狀仍未明顯好轉的心肌炎患者，需要接受心內膜心肌活檢，進一步

明確心肌炎病理類型(I,C),考慮是否加用免疫抑制治療(下圖)康復期治療激素或者免疫抑制劑出院前后評估6個月復查cTNI

、ECG

、UCG

、炎癥因子，必要時EMB或CMR恢復性心肌炎

持續性心肌炎激素或者免疫抑制劑抗心衰治療適當運動心衰進行性惡化心臟移植指南·解讀二、藥物治療

暴發性心肌炎患者康復治療流程圖ACEI:

血管緊張素轉換酶抑制劑，ARB:

血管緊張素受體拮抗劑，cTnl:心

肌

肌

鈣

蛋

白I,ECG:心電圖，UCG:

超聲心動圖，CMRI:心臟磁共振顯像，EMB:

心內膜心肌活檢，心衰：心力衰竭痊愈性心肌炎β受體阻滯劑ACEI或ARB曲美他嗪停藥指南·解讀二、藥物治療

■所有心肌炎