內分系統病例分析萬能公式主講人：王彬（北京張博士醫考中心醫學碩士）（一）下丘腦-垂體病1.垂體腺瘤泌乳素（PRL）腺瘤+生長激素（GH）腺瘤+促腎上腺皮質激素（ACTH）腺瘤+促甲狀腺激素（TSH）腺瘤+促性腺激素（FSH/LH）腺瘤+核磁共振（MRI）=垂體腺瘤月經稀少/閉經+不育+持續觸發泌乳+體重增加（“發胖”）+性欲減退+骨質疏松=閉經-泌乳綜合征視力下降+視乳頭水腫+視神經萎縮+中線為界的雙顳側視野缺損、偏盲（*）=視神經交叉受壓頭痛+偏盲型視野缺損+視力下降+海綿竇綜合征=垂體腫瘤壓迫癥狀育齡女性+閉經-泌乳綜合征+垂體瘤壓迫癥狀=泌乳素（PRL）腺瘤育齡女性+閉經+泌乳+發胖+鞍區磁共振檢查（MRI）=泌乳素（PRL）腺瘤青壯年+肢端肥大癥+MRI/CT示垂體有腫瘤+血GH（生長激素）↑、IGF-1↑=生長激素分泌瘤2.腺垂體功能減退癥性腺功能減退+甲狀腺功能減退+腎上腺皮質功能減退=腺垂體功能減退癥產后大出血+產后無乳汁分泌+低血糖+頭痛、視野缺損=Sheehan綜合征（希罕綜合征、希恩綜合征）應激（感染等）+胃腸道癥狀（嚴重厭食、惡心、嘔吐）+高熱、低血糖+神智障礙、休克、昏迷=腺垂體功能減退危象3.中樞性尿崩癥突然起病+多尿、煩渴、多飲+喜飲涼飲料或狂飲自來水+禁水試驗（＋）+垂體后葉素試驗（尿量↓）+鞍區MRI有占位=中樞性尿崩癥（二）甲狀腺疾病1.功能失調（1）功能亢進代謝亢進癥（怕熱、多汗、多食、體重下降）+多系統興奮癥（煩躁、興奮、房顫、腹瀉、低鉀性周期軟癱）+甲狀腺彌漫性腫大、血管雜音、震顫+突眼+血清FT3↑、FT4↑、TSH↓=甲狀腺功能亢進癥甲亢+心律失常（主要為房顫）/心臟擴大/心力衰竭/心絞痛/心梗/二尖瓣脫垂=甲亢性心臟病應激（感染、勞累等）+甲亢癥狀加重（躁動、興奮、厭食、惡心、嘔吐、脈率↑、發熱）=甲狀腺危象應激+甲亢癥狀加重+脈率120～159次/分+體溫39度以下=甲狀腺危象前期應激+甲亢癥狀加重（前期+嘔吐腹瀉、大汗淋漓、譫妄昏迷、抽搐）+脈率>160次/分+體溫39度以上=甲狀腺危象期（2）功能低下胎兒期或新生兒期起病+腦發育障礙（嚴重智力低下、聾啞）+粘液性水腫+生長發育障礙=呆小病成人期起病+代謝降低表現（畏寒、乏力、表情淡漠、反應遲鈍、動作緩慢）+粘液性非凹性水腫+記憶力↓、智力↓、幻覺+心悸、氣短、心動過緩+食欲減退、便秘、性欲減退+T3↓、T4↓、FSH↑=成年性甲減老年人甲減+誘因（寒冷、感染、鎮清靜麻醉劑）+低體溫、呼吸淺慢、心動過緩、血壓下降+昏迷、休克、呼吸衰竭=粘液性水腫昏迷2.炎癥甲狀腺腫大+血T3↓、T4↓、TSH↑+血中多種抗甲狀腺抗體（+）+細針穿刺示“大量淋巴細胞”=慢性淋巴細胞性甲狀腺炎（橋本病）上感+甲狀腺突然脹、痛伴顳部放射+TPOAb、TGAb滴度↑+分離現象（基礎代謝率略高，而甲狀腺攝取131I量↓）=亞急性甲狀腺炎；3.腫瘤流行病學（缺碘）+甲狀腺彌漫性腫大（對稱、光滑，質軟）+后期多發結節+壓迫癥狀=單純性甲狀腺腫頸部圓結節（單發、稍硬，表面光滑，無壓痛，隨吞咽上下移動）+組織學檢查有完整包膜=甲狀腺腺瘤甲狀腺腫塊（質硬，不光滑，吞咽時活動度低）+吞咽困難、呼吸不暢、聲音嘶啞、Horner綜合征+穿刺活檢=甲狀腺癌頸部包塊（質硬、無痛、可推動）+融合成團+寒性膿腫、竇道或慢性潰瘍=頸淋巴結結核（三）腎上腺疾病滿月臉+水牛背+多毛+多語+多汗+痤瘡+精神癥狀（欣快、失眠、情緒不穩）+易感染=類腎上腺皮質功能亢進征類腎上腺皮質功能亢進征+血皮質醇↑+24小時尿游離皮質醇(UFC)↑；小劑量地塞米松抑制試驗（-）或過夜地塞米松抑制試驗（-）=庫欣綜合癥（糖皮質激素分泌過多）反復出現的肌無力、肌麻痹+下肢軟癱+肢端麻木、抽搐+呼吸機麻痹+補鉀后緩解=低鉀血癥高血壓+低血鉀癥候群+腎上腺CT掃描有腺瘤=原發性醛固酮增多癥（原醛癥）皮質醇缺乏癥（乏力、淡漠、納差、體重↓）+醛固酮缺乏癥（多飲+稀釋性低鈉血癥）+口腔黏膜色素沉著+血漿總皮質醇↓、24小時尿游離皮質醇(UFC)↓=原發性慢性腎上腺皮質功能減退癥（Addison病）陣發性高血壓+24小時尿兒茶酚胺↑、香草扁桃酸(VMA)↑+影像學檢查=嗜鉻細胞瘤（四）胰腺疾病多尿+多飲+多食+體重↓=“三多一少”青少年+起病急+“三多一少”+空腹血糖≥7.0mmol/L=1型糖尿病中老年+肥胖+起病緩+“三多一少”+空腹血糖≥7.0mmol/L=2型糖尿病糖尿病癥狀加重+消化道癥狀+呼吸深大、呼氣中有爛蘋果味+意識障礙+血糖16.7～33.3mmol/L=糖尿病酮癥酸中毒、中、老年人+糖尿病癥狀輕+神經精神癥狀+血糖33.3～66.6mmol+血鈉達155mmol/L以上=高滲性非酮癥性糖尿病昏迷交感神經過度興奮癥狀（心慌、脈快、出冷汗、手足顫等）+神經低糖癥狀（頭暈、視矇、幻覺、昏迷、抽搐等）+血糖＜2.8mmol/L=低血糖癥（五）代謝疾病1.水、電解質代謝紊亂病因臨床表現治療等滲性缺水①消化液急性喪失：腸外瘺、大量嘔吐②體液短期喪失：腹腔感染、腸梗阻、燒傷等；③反復大量放胸、腹水等。①惡心、厭食、乏力、少尿等；②不口渴；③舌干燥，眼窩凹陷，皮膚干燥、松弛。①消除病因：治療原發病。②補液：平衡鹽溶液注意：不宜用等滲鹽水大量輸入，有導致高氯性酸中毒危險；注意預防低鉀血癥低滲性缺水①消化液持續丟失：反復嘔吐、長期胃腸減壓；②大創面慢性滲液；③排鈉過度；④補水過多。無口渴①（輕度）疲乏、頭暈、手足麻木；尿Na＋減少。②（中度）上述癥狀+惡心、嘔吐，脈搏細速，血壓下降，靜脈萎陷，視力模糊，暈倒；尿量少，尿少鈉和氯。③（重度）神志不清，肌痙攣性抽痛，腱反射減弱，昏迷；休克。①消除病因：治療原發病。②補液：含鹽溶液或高滲鹽水。靜脈輸液原則：先快后慢，分次完成，動態監測，隨時調整高滲性缺水（原發性缺水）①進水不夠：食管癌、高濃度腸內營養液；②水分喪失過多：高熱、大汗、大面積燒傷暴露療法、尿崩癥①（輕度2～4％）口渴②（中度4～6％）極度口渴+乏力、尿少、尿比重增高，唇舌干燥，皮膚失去彈性，眼窩下陷，煩躁③（重度＞6％）上述癥狀+躁狂、幻覺、譫妄、昏迷。①消除病因：治療原發病②補液：5％葡萄糖溶液低滲的0.45%氯化鈉溶液，注意：①補液400～500ml/喪失體重的1％;②含每天正常需要量2000ml；③補鈉+補鉀。水中毒（稀釋性低血鈉）①抗利尿激素分泌過多；②腎衰：排尿能力下降；③機體入水或輸液過多。發病急①顱高壓癥狀：頭痛、嗜睡、躁動、譫妄，昏迷。②腦疝的神經定位體征。③原發病癥狀。①立即停止水分攝入②利尿：滲透性利尿劑（20％甘露醇），呋塞米(速尿)2.低鉀血癥&高鉀血癥病因臨床表現治療低鉀血癥①長期進食不足；②不當利尿，腎小管性酸中毒，急性腎衰竭的多尿期→鉀從腎排出過多；③補液時補鉀不足；④腎外途徑喪失：嘔吐、持續胃腸減壓、腸瘺等⑤鉀向組織內轉移：大量輸注葡萄糖和胰島素，代堿、呼堿①肌無力：四肢、軀干、呼吸肌，致呼吸困難；軟癱（腱反射減退）；②腸麻痹表現：厭食、惡心、嘔吐、腹脹、腸蠕動消失；③心臟受累表現：傳導阻滯和節律異常；④代謝性堿中毒。①對因治療：處理原發病②補鉀原則：盡量口服，禁用靜注；靜脈補鉀，嚴格控制（3g＞氯化鉀/升輸液）總量控制，分次補鉀，密切觀察，3～4天；先晶后膠，見尿補鉀。高鉀血癥①入鉀太多：大量輸庫存血；②排鉀太少：保鉀利尿劑（螺內酯、氨苯蝶啶）；③胞內鉀移出：溶血、組織損傷(如擠壓綜合征)，以及酸中毒。低血壓表現：皮膚蒼白、發冷、青紫；心臟表現：心動過緩，心律不齊，心搏驟停。心電圖：早期T波高而尖，QT間期延長，QRS增寬。③確診：血鉀＞5.5mmol/L高鉀血癥，立即治療（1）促使K＋轉入細胞內：①碳酸氫鈉溶液②葡萄糖溶液及胰島素：25％GS100～200ml(糖:正規胰島素=5g:1U)，（2）陽離子交換樹脂（3）透析療法：（4）對抗心律失常：10％葡萄糖酸鈣3.酸堿代謝紊亂（酸堿平衡失調）如何做血氣分析？“苗氏四步法”呼吸：吸入O2,呼出CO2第一步：CO2反映呼吸（PaCO235～45mmHg）原則：PaCO2是反映呼吸的唯一指標即，PaCO2↑→呼酸PaCO2↓→呼堿