基層醫療機構醫院感染管理工作督導檢查標準與評分細則（2016.02制訂）被考核醫院時間：評價人：實得分：考核項目分值考核標準判定方法扣分原因得分組織管理（20分）一、醫院感染管理的組織建設101、床位100張以上的醫療機構成立醫院感染管理委員會和獨立扥醫院感染管理部門，100張以下有分管醫院感染管理工作的部門2、醫院感染委員會成員符合《醫院感染管理辦法》要求3、醫院感染委員會建立例會制度，主任委員參加會議4、定期研究、協調解決本院醫院感染管理工作的具體問題（2次/年）5、核查醫院正式文件6、落實醫院感染管理目標責任制，與科室簽訂目標責任書。7、有醫院感染管理專（兼）職人員，經省級以上醫院感染管理專業崗位培訓，持證上崗8、每個臨床科室成立科室醫院感染管理小組，履行小組職責。無組織扣3分，一項做不到扣0.5分二、醫院感染管理的規章制度及工作計劃51、每個醫院有符合本院具體實際的規章制度，至少有“醫院感染管理制度”、“消毒隔離制度”、“手衛生制度”、“醫院感染暴發報告及處置制度”、“醫院感染監測與報告制度”、“職業防護制度”、“醫療廢物管理制度”、“醫院感染管理知識培訓制度”、“一次性醫療衛生用品和消毒藥械管理制度”。各重點科室和重點部門有自己的管理制度。并及時修訂完善2、醫院感染管理工作有年度工作計劃，依據計劃開展各項工作，有實施、有評價。缺一項制度扣0.5分，無計劃及評價扣0.5分三、醫院感染知識培訓51、有全院各級各類人員醫院感染管理知識的培訓計劃。2、根據專業特點，分期、分批進行培訓（有講義、課件），有考核及記錄3、隨機提問醫、護、技及工勤人員相關知識掌握情況。無計劃扣1分，一項不詳實扣0.5分，一人回答不正確扣1分。基礎措施（55分）一、布局流程21、布局流程應遵循潔污分開的原則，診療區、污物處理區、生活區等區域相對獨立，布局合理，標識清楚，通風良好。2、治療室、換藥室、處置室布局合理，分區明確.一項不符合要求扣0.5分二、醫院感染監測51、醫務人員應當參照《醫院感染診斷標準（試行）》（衛醫發〔2001〕2號），掌握醫院感染診斷標準。對發生的醫院感染診斷正確。2、制定并執行醫院感染病例報告制度，發現疑似或確診醫院感染病例，主管醫師應在24小時內上報醫院感染管理主管部門。（隨機抽查病例，查看醫院感染病例上報情況）。發生3例以上醫院感染暴發或5例以上疑似醫院感染暴發時，應當于12小時內向所在地縣級衛生行政部門報告，并同時向所在地疾病預防控制機構報告。3、有醫院感染病例登記本，醫院感染病例及時登記4、醫院感染漏報率≤10%。5、按照《醫院感染管理辦法》及《醫院感染監測規范》的要求開展相關醫院感染的監測。未正確診斷扣1分，一例未及時上報扣0.5分，發生醫院感染暴發未報不得分。無登記扣0.5分未按要求進行監測一項扣1分（隨機抽取病歷）三、抗菌藥物使用情況51、嚴格掌握抗菌藥物臨床應用的基本原則，合理使用抗菌藥物。抗菌藥物選用品種、劑量、給藥次數、給藥途徑、療程正確適宜。嚴格遵循“能口服的不注射，能肌肉注射的不靜脈注射”的用藥原則。2、有“圍手術期”用藥制度，并按規定落實.3、抗菌藥物的使用有指征.隨機抽取使用抗菌藥物的病歷（5-7份）一項不符合要求扣0.5分四、消毒隔離執行情況15現場查看一項不符合要求扣0.5分，高度危險品達不到滅菌要求，發現一件次扣1分五、無菌物品管理及無菌操作執行情況10現場查看一項不符合要求扣0.5分一次性醫療用品重復使用扣5分六、手衛生制度落實情況5現場查看一項符合要求扣0.5分，隨機提問工作人員手衛生知識掌握情況及洗手法，1人不正確扣0.5分（抽查醫護技各1人）。七、消毒藥械及一次性醫療器械、器具及物品管理2發現一件產品不符合要求不得分。八、醫療廢物及污水管理4現場查看，一項做不到扣0.4分九、消毒滅菌效果監測5現場查看一項做不到口0.5分十、職業暴露2查看資料做不到扣0.5分，隨機提問2名工作人員，1人不知曉扣0.5分重點部門（25分）手術室6現場查看和隨機提問一項不符合要求扣0.5分產房、人流室5有本科室醫院感染管理小組，有科室醫院感染管理工作制度、消毒隔離制度等，并定期修訂完善執行。2、區域相對獨立、分區明確、標識清楚，產房應人-物和潔-污分開，設普通產房和隔離產房，使用面積不少于20m2。待產室定時通風換氣，保持空氣清潔無異味，每日定時清潔與消毒。3、凡進入產房（人流室）人員應更換產房專用衣、帽、一次性醫用外科口罩、鞋，有呼吸道及皮膚感染者不得入內。4、醫務人員遵守無菌操作規程，所使用的高度危險品應達到滅菌水平，中度危險品達到高水平消毒，一次性醫療用品禁止重復使用5、接送患者的平車和輪椅定期消毒，車上物品保持清潔，產房采用紫外線消毒的，有空紫外線消毒記錄，采取動態消毒機的有運行記錄出風口及濾網清潔。6、產婦產前應做血源性傳播疾病的監測，陽性者應隔離待產、分娩。按消毒隔離制度及規程進行助產，分娩結束后，應對產房進行終末消毒。

7、依照衛生部《產婦分娩后胎盤處理問題的批復》（衛政法發[2005]123號）要求，規范胎盤管理。不得買賣胎盤。傳染病、疑似傳染病、急產孕婦的胎盤按醫療廢物處置（須有告知書）人流室參照產房執行。8、設嬰兒洗澡間的產房應分設一般、隔離洗澡池，固定專用洗嬰設施，洗澡池、洗托架等每次使用后進行清洗、消毒，保持清潔干燥，洗澡用小毛巾、大浴巾等應一人一用一清潔一滅菌 9、各類設備、物品管理使用符合相關規定。環境衛生學監測和手衛生監測合格10、手衛生設施配備符合規定，嚴格遵守手衛生規范，執行外科洗手和手消毒。（抽查1人外科洗手）11、醫療廢物存放、分類、包裝等容器符合規定。查看資料現場查看和隨機提問一項不符合要求扣0.5分口腔科51、有科室醫院感染管理組織，醫院感染管理制度健全，并定期修訂完善執行。2、布局合理，診療室和器械清洗消毒室應分開設置。各牙椅之間適宜分隔，并有配套的流動水洗手設施、快速手消和干手設備。3、醫務人員遵循標準預防和無菌操作原則，須著裝整齊，戴工作帽（圓帽）、醫用外科口罩、乳膠手套、防護圍裙，可能出現患者血液/體液噴濺時，須戴護目鏡或防護面罩；4、進入患者口腔內的所有診療器械，高度危險品必須達到一人一用一滅菌。其他物品達到一人一用一消毒的要求，5、口腔檢查器材盡量采用一次性用品。一次性使用醫療用品標識齊全，無過期、無漏氣、無破損，嚴禁重復使用。6、開展拔牙、口腔外傷縫合等項目的應設置口腔外科診室。7、手機、車針、拔牙器械、根管治療器械、手術治療器械、牙周治療器械等數量應與患者相適應。8、口腔綜合治療椅、操作臺面及所使用儀器、物體表面至少每天清潔和消毒，有血液、體液污染應立即清潔消毒。9、每日診療結束后，牙椅水路應沖洗2分鐘，獨立水源式牙椅或超聲波潔牙機水路保持干燥，使用有含氯消毒劑消毒、沖洗吸唾管道、痰盂及其下水管道。診室內不得存放污染器械。10、醫療廢物存放、分類、包裝等容器符合規定。現場查看一項做不到扣0.5分消毒供應室91、有條件的醫院設立消毒供應室（中心），沒有條件的醫院可將消毒滅菌物品送至符合衛生行政部門要求的醫院消毒供應中心處理，應簽訂相關合同，明確責任。2、建立健全消毒供應室（中心）崗位職責、操作規程、消毒隔離、質量管理、監測、設備管理以及職業安全防護等管理制度和突發事件應急預案。3、消毒供應室（中心）周圍環境應清潔、無污染源，區域相對獨立，內部通風、采光良好。工作區域和輔助用房符合要求；設施、設備配備（包括手衛生設施設備）符合要求。4、三區劃分明確，流程操作不逆行，應遵循物品由污到潔，不交叉、不逆行，空氣流向由潔到污5、工作區域的天花板、墻壁應無裂隙，不落塵，便于清洗和消毒；地面與墻面踢腳及所有陰角均應為弧形設計；電源插座應采用防水安全型。6、工作人員上崗前應接受專業崗位培訓。在不同區域，著裝符合本區域規定。7、清洗、消毒、滅菌操作流程規范并實施到位8、有專人負責質量監測工作，各項質量監測項目齊全，記錄詳實。9、嚴格執行手衛生規范，進出每一工作區域前、后實施衛生洗手，離開去污區前在衛生洗手的基礎上實施手消毒。接觸清潔、滅菌物品前實施手衛生。10、建立質量管理追溯制度，完善質量控制過程的相關記錄，保證供應的物品安全。11、特殊感染患者使用的器械按照相關規定進行處置。12、每天對地面和各種設施、儀器設備等物體表面，采樣濕式清潔；去污區地面及物體表面每日用含有效氯400~700mg/L的消毒劑拖地或擦拭2次，有污染時及時進行清潔消毒。不同區域的潔具分開使用，標識清楚，應使用不易脫落纖維的材料。13、各區域內不可存放與工作無關的物品。14、各工作