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（資料性）

護理記錄單見表G.1。表G.1護理記錄單房號：床號：姓名：性別：年齡：檔案號：日期時間體溫脈搏呼吸血壓存在的護理問題及護理措施護理人員簽名℃次/分次/分mmHg

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自帶藥品接收記錄見表H.1。表H.1自帶藥品接收記錄房號：床號：姓名：性別：年齡：檔案號：日期時間藥名規格數量有效期家屬簽名護理人員簽名

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服藥記錄單見表I.1。表I.1服藥記錄單房號：床號：姓名：性別：年齡：檔案號：藥名服藥劑量服用方法開始停止日期簽名日期簽名

（資料性）

老年人康復護理記錄見表J.1。表J.1老年人康復護理記錄房號：床號：姓名：性別：年齡：檔案號：日期康復項目訓練起止時間效果評價護理人員簽名

（資料性）

應用保護性約束告知書見圖K.1。應用保護性約束告知書房號：床號：姓名：性別：年齡：檔案號：尊敬的老年人及相關第三方：由于老年人病情變化和日常護理安全的需求，護理人員需對其采取有效的保護措施，最大限度限制其行為活動，現將有關事項和風險告知如下：一、采取保護性約束措施的目的：防止老年人發生跌倒、墜床、自傷、計劃外拔管等意外，以確保治療、護理順利進行。二、保護性約束的實施方法：1.對有四肢躁動或發生打人、蹬踹、雙腿跨越床檔等不能配合的老年人，護理人員將根據老年人實際情況選擇保護性約束的工具、約束方法及需要約束的部位，如使用內襯棉墊的約束帶約束老年人肢體時，約束帶以雙套結的形式套于腕/踝部；使用中單或腰部約束帶約束老年人軀干等。護理人員在操作過程中會注意約束帶的松緊度。2.在采取保護性約束措施期間，護理人員會根據老年人的約束情況，觀察約束部位的皮膚顏色，并將肢體處于功能位置，必要時進行局部按摩以促進血液循環，盡可能保持老年人舒適和安全。三、注意事項：1.使用保護性約束帶的老年人必須加強巡視，如有異常情況及時上報。2.探視人員不能隨意對約束用具進行松緊調節或隨意捆綁老年人，需要調節約束帶或約束部位時請及時呼叫護理人員。3.老年人躁動時不能強行按壓四肢，以防引起骨折。四、保護性約束過程中可能出現的問題：1.老年人過度躁動自行掙脫約束用具，發生自傷或非計劃拔管。2.老年人因過度躁動導致約束帶松緊度及約束部位發生改變。發生以上問題時，應立即采取保護老年人的措施并及時呼叫護理人員處理。請相關第三方理解并配合我們的護理。以下內容由護理人員填寫：我已向老年人/相關第三方解釋此告知書的全部內容，我認為老年人/相關第三方已知情并理解上述信息。護理人員簽名：日期：年月日以下內容由老年人/相關第三方填寫：護理人員已向我解釋此告知書的全部內容，我已理解并同意使用保護性約束用具，積極配合治療及護理。其它需要解釋的事宜：老年人/相關第三方簽名：與老年人關系：日期：年月日圖K.1應用保護性約束告知書

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護理風險告知書見圖L.1～圖L.8。壓瘡風險告知書房號：床號：姓名：性別：年齡：檔案號：尊敬的老年人及相關第三方：壓瘡是由于局部組織長期受壓，發生持續缺血、缺氧、營養不良而致組織潰爛和壞死。臨床上可表現為局部皮膚發紅硬結、水皰、潰瘍、感染，常發生在骨隆突處。一、目前老年人存在以下原因或病情等不可抗拒的因素，存在壓瘡風險：?腦血管意外/昏迷 ?中風偏癱 ?脊髓損傷?病情需要制動 ?惡性腫瘤/惡液質 ?骨折/截癱 ?糖尿病/免疫缺陷?年齡≥65歲?大小便失禁?肥胖/消瘦 ?藥物/使用鎮靜安眠藥?臥床/活動受限 ?皮膚功能減退（失去彈性、血流下降、pH值改變、皮下脂肪喪失）?其他：二、根據壓瘡風險評估結果，現老年人壓瘡風險評分為分，壓瘡風險級別屬于：?高度風險?中度風險?低度風險三、我院會根據老年人的情況積極采取相應的預防措施：1.定時為老年人洗澡，定時更換尿片，保持皮膚清潔干燥。2.每2小時翻身變換體位，使用氣墊床防壓瘡。3.保持床鋪整潔、干燥，護理過程避免推、拉、拽。4.每班觀察皮膚情況并記錄。由于受老年人病情變化和自身基礎條件等不可抗因素的影響，經采取預防措施后仍有可能出現難免性壓瘡。壓瘡一旦發生，經過采取相應的治療護理措施后可以痊愈、好轉，但也可能進一步加重，出現局部軟組織潰爛壞死、感染等無法痊愈，甚至發生敗血癥和全身衰竭等危及老年人生命。本告知書一式兩份。養老機構和相關第三方各保留一份。以下內容由護理人員填寫：護理人員簽名：日期：年月日以下內容由老年人/相關第三方填寫：我已經詳細了解壓瘡風險的情況，并同意配合預防護理，如不幸出現壓瘡，我將表示理解，并積極配合治療護理。老年人/相關第三方簽名：與老年人關系：日期：年月日圖L.1壓瘡風險告知書跌倒、墜床風險告知書房號：床號：姓名：性別：年齡：檔案號：尊敬的老年人及相關第三方：一、目前老年人存在以下原因或病情等不可抗拒的因素，存在跌倒、墜床風險：?年齡≥65歲?中風偏癱行動不便 ?老年癡呆或精神障礙?冠心病 ?帕金森病 ?高血壓或低血壓?躁動不安?藥物/使用鎮靜安眠藥 ?其他：二、根據跌倒、墜床風險評估結果，現老年人跌倒、墜床風險評分為分，跌倒、墜床風險級別屬于：?高度風險?中度風險?低度風險三、我院會根據老年人的情況積極采取相應的預防措施：1.當老年人需要幫助時，請按床頭呼叫器通知護理人員。2.指導老年人掌握以下正確移位與上、下床的原則：（1）醒后躺半分鐘；（2）床邊坐半分鐘；（3）站立半分鐘；（4）若覺得頭暈或無力時應立即坐下或蹲下。3.老年人步態不穩時，不可自行行走，需護理人員協助行走。4.穿平底或橡膠底、有防滑功能、大小合適的鞋子，嚴禁穿拖鞋行走，必要時使用輪椅代步。5.需要沐浴時，必須穿上防滑拖鞋并在護理人員的幫助下方可進行。6.老年人生活必需品置于易取之處，不在床周圍堆積任何物品，以免影響活動。7.保持老年人居室及活動場所地面干燥、無障礙物。8.老年人在床上休息時必須使用床欄，老年人或家屬不要私自放下床欄。9.注意觀察老年人用藥后反應，指導老年人正確使用助行器。由于受老年人病情變化和自身基礎條件等不可抗因素的影響，經采取預防措施后仍有可能出現跌倒或墜床。一旦發生可能出現外傷、骨折、顱內出血等突發情況，甚至危及老年人生命。本告知書一式兩份。養老機構和相關第三方各保留一份。以下內容由護理人員填寫：護理人員簽名：日期：年月日以下內容由老年人/相關第三方填寫：我已經詳細了解跌倒、墜床風險的情況，并同意配合預防護理，如不幸出現跌倒或墜床，我將表示理解，并積極配合治療護理。老年人/相關第三方簽名：與老年人關系：日期：年月日圖L.2跌倒、墜床風險告知書燙傷風險告知書房號：床號：姓名：性別：年齡：檔案號：尊敬的老年人及相關第三方：一、目前老年人存在以下原因或病情等不可抗拒的因素，存在燙傷風險：?年齡≥65歲?老年癡呆或精神障礙 ?感覺障礙?藥物/使用鎮靜安眠藥?視力下降，對冷熱標識分辨不清?自行熱療?自行用熱水洗澡?自行倒開水?其他：二、根據燙傷風險評估結果，現老年人燙傷風險評分為分，燙傷風險級別屬于：?高度風險?中度風險?低度風險三、我院會根據老年人的情況積極采取相應的預防措施：1.使用熱水袋時用布套或毛巾包裹，不直接接觸皮膚，注意查看熱水袋是否漏水，熱水袋溫度不超過50℃。2.建立醒目的標識（如熱水、開水等），密切觀察老年人用熱情況。3.指導老年人正確調節水溫，先開冷水再開熱水，使用完畢，先關熱水再關冷水。4.嚴格加強老年人用熱管理，按時巡視并記錄。由于受老年人病情變化和自身基礎條件等不可抗因素的影響，經采取預防措施后仍有可能出現燙傷。一旦發生燙傷可能出現局部紅腫、水泡、皮膚破潰等突發情況，甚至感染危及老年人生命。本告知書一式兩份。養老機構和相關第三方各保留一份。以下內容由護理人員填寫：護理人員簽名：日期：年月日以下內容由老年人/相關第三方填寫：我已經詳細了解燙傷風險的情況，并同意配合預防護理，如不幸出現燙傷，我將表示理解，并積極配合治療護理。老年人/相關第三方簽名：與老年人關系：日期：年月日圖L.3燙傷風險告知書走失風險告知書房號：床號：姓名：性別：年齡：檔案號：尊敬的老年人及相關第三方：一、走失是由于老年人存在以下原因或病情等不可抗拒的因素，存在走失風險：?年齡≥65歲 ?定向力障礙 ?老年癡呆或精神障礙?記憶下降 ?藥物/使用鎮靜安眠藥 ?其他：二、根據走失風險評估結果，現老年人走失風險評分為分，走失風險級別屬于：?高度風險?低度風險三、我院會根據老年人的情況積極采取相應的預防措施：1.嚴格對老年人出入養老機構進行管理，外出時需要有專人陪同，為老年人制作聯系卡并讓其隨身攜帶。2.當班人員注意老年人的行蹤并做好交接班工作，按時巡視并記錄。3.及時與門衛人員溝通老年人存在的風險，并提供走失風險老年人的近期免冠相片，值班人員做好交接班。由于受老年人病情變化和自身基礎條件等不可抗因素的影響，經采取預防措施后仍有可能出現走失。一旦發生走失可能出現跌倒等突發情況，甚至危及老年人生命。本告知書一式兩份。養老機構和相關第三方各保留一份。以下內容由護理人員填寫：護理人員簽名：日期：年月日以下內容由老年人/相關第三方填寫：我已經詳細了解走失風險的情況，并同意配合預防護理，如不幸出現走失，我將表示理解，并積極配合治療護理。老年人/相關第三方簽名：與老年人關系：日期：年月日圖L.4走失風險告知書自傷和他傷風險告知書房號：床號：姓名：性別：年齡：檔案號：尊敬的老年人及相關第三方：一、自傷和他傷是由于老年人存在以下原因或病情等不可抗拒的因素，存在自傷和他傷風險：?老年人之間存在矛盾 ?老年癡呆或精神障礙 ?抑郁癥?其他：二、根據自傷和他傷風險評估結果，現老年人自傷和他傷風險評分為分，自傷和他傷級別屬于：?高度風險?中度風險?低度風險三、我院會根據老年人的情況積極采取相應的預防措施：1.及時評估老年人身心狀況，發現問題及時干預。2.發現老年人有自傷和他傷風險時及時進行干預疏導，加強巡視，必要時調整床位或專人看護。3.專人管理易燃易爆、有毒有害、尖銳物品以及吸煙火種。4.定期組織老年人開展有利團結的活動，注意觀察老年人的心理、情緒變化。由于受老年人病情變化和自身基礎條件等不可抗因素的影響，經采取預防措施后仍有可能出現自傷和他傷。一旦發生自傷和他傷等突發情況，可危及老年人生命。本告知書一式兩份。養老機構和相關第三方各保留一份。以下內容由護理人員填寫：護理人員簽名：日期：年月日以下內容由老年人/相關第三方填寫：我已經詳細了解自傷和他傷風險的情況，并同意配合預防護理，如不幸出現自傷和他傷，我將表示理解，并積極配合治療護理。老年人/相關第三方簽名：與老年人關系：日期：年月日圖L.5自傷和他傷風險告知書噎食風險告知書房號：床號：姓名：性別：年齡：檔案號：尊敬的老年人及相關第三方：一、噎食是老年人存在以下原因或病情等不可抗拒的因素，存在噎食風險：?年齡＞65歲 ?帕金森病 ?老年癡呆?中風偏癱?吞咽障礙 ?進食速度過快 ?其他：二、根據噎食風險評估結果，現老年人噎食風險評分為分，噎食級別屬于：?高度風險?中度風險?低度風險三、我院會根據老年人的情況積極采取相應的預防措施：1.為老年人提供軟爛食物，喂食時小口慢喂。2.老年人進食時加強巡視，指導老年人細嚼慢咽，進食時避免說笑、情緒激動等。3.有噎食風險的老年人進食需在護理人員的視線范圍內，隨時觀察老年人的進食情況。由于受老年人病情變化和自身基礎條件等不可抗因素的影響，經采取預防措施后仍有可能出現噎食。一旦發生噎食等突發情況，可危及老年人生命。本告知書一式兩份。養老機構和相關第三方各保留一份。以下內容由護理人員填寫：護理人員簽名：日期：年月日以下內容由老年人/相關第三方填寫：我已經詳細了解噎食風險的情況，并同意配合預防護理，如不幸出現噎食，我將表示理解，并積極配合治療護理。老年人/相關第三方簽名：與老年人關系：日期：年月日圖L.6噎食風險告知書食品藥品誤食風險告知書房號：床號：姓名：性別：年齡：檔案號：尊敬的老年人及相關第三方：一、食品藥品誤食是老年人存在以下原因或病情等不可抗拒的因素，存在食品藥品誤食風險：?年齡≥60歲 ?老年癡呆 ?視力障礙?其他：根據食品藥品誤食風險評估結果，現老年人食品藥品誤食風險評分為分，食品藥品誤食風險級別屬于：?高度風險?中度風險?低度風險三、我院會根據老年人的情況積極采取相應的預防措施：1.定期檢查老年人自帶的食品藥品，避免老年人食用過期變質的食品藥品。2.老年人自帶藥品需準確核對并記錄，遵醫囑按時給老年人服藥。3.老年人的食品和藥品需分開放置，必要時由護理人員保管定時給老年人食用。由于受老年人病情變化和自身基礎條件等不可抗因素的影響，經采取預防措施后仍有可能出現食品藥品誤食。一旦發生食品藥品誤食等突發情況，可危及老年人生命。本告知書一式兩份。養老機構和相關第三方各保留一份。以下內容由護理人員填寫：護理人員簽名：日期：年月日以下內容由老年人/相關第三方填寫：我已經詳細了解食品藥品誤食風險的情況，并同意配合預防護理，如不幸出現食品藥品誤食，我將表示理解，并積極配合治療護理。老年人/相關第三方簽名：與老年人關系：日期：年月日圖L.7食品藥品誤食風險告知書文娛活動意外風險告知書房號：床號：姓名：性別：年齡：檔案號：尊敬的老年人及相關第三方：一、文娛活動意外是老年人存在以下原因或病情等不可抗拒的因素，存在文娛活動意外風險:?冠心病?帕金森病?高血壓或低血壓?老年癡呆?中風偏癱行動不便?糖尿病?聽力障礙?視力障礙?藥物/使用鎮靜安眠藥?其他：二、根據文娛活動意外風險評估結果，現老年人文娛活動意外風險評分為分，文娛活動意外風險級別屬于：?高度風險?中度風險?低度風險三、我院會根據老年人的情況積極采取相應的預防措施：1.開展文娛活動過程中護理人員隨時觀察老年人的身體和精神狀態，發現異常及