2、名稱預先核準證明（已從事其他經營的可提供營業執照復印件，非經營性單位提供法定設立證明）3、食品安全管理組織機構圖或食品安全管理領導小組名單4、法定代表人（負責人或者業主）的身份證明（復印件）5、專（兼）職食品安全管理崗位及人員證明6、專（兼）職食品安全管理人員身份證復印件7、餐飲服務從業人員花名冊8、餐飲服務從業人員健康體檢合格證明9、符合相關規定的食品安全管理人員培訓證明材料10、餐飲服務從業人員培訓報名花名冊11、餐飲服務場所合法使用的有關證明（如房屋所有權證或租賃協議等）12、餐飲服務經營場所和設備布局、加工流程、衛生設施等示意圖及說明（應當13、經營場所地理位置圖14、食品安全規章制度15、符合環境保護管理規定的證明材料或書面承諾16、生活飲用水安全檢測報告（不能提供安全檢測報告的，需提交生活飲用水安全衛生的其他證明材料，如使用城市管網水證明）17、不屬于《餐飲服務許可管理辦法》第三十六、三十七條規定的被限定人員的說明材料18、關鍵加工環節食品操作規程（特大型餐館、大型餐館，學校食堂，供餐人數餐配送單位應提交，其他單位不須提交）19、屬委托辦理的，提供委托代理人資格證明，包括法定代表人（負責人或者業主）委托書及委托代理人身份證明（復印件）申請日期：山東省食品藥品監督管理局制一、本申請書由申請人填寫。填寫時要用碳素筆或者打印，文字要求簡練、清楚，不得有涂改現象，空格處以“無”字填寫。三、經濟性質有：國有企業，集體企業，股份合作企業，聯營企業，有限責任1、名稱預先核準證明（已從事其他經營的可提供營業執照復印件，非經營性單位提供法定設立證明）2、食品安全管理組織機構圖或食品安全管理領導小組名單3、法定代表人（負責人或者業主）的身份證明（復印件）4、專（兼）職食品安全管理崗位及人員證明5、專（兼）職食品安全管理人員身份證復印件6、餐飲服務從業人員花名冊7、餐飲服務從業人員健康體檢合格證明8、符合相關規定的食品安全管理人員培訓證明材料9、餐飲服務從業人員培訓報名花名冊10、餐飲服務場所合法使用的有關證明（如房屋所有權證或租賃協議等）說明材料；配送單位應提交，其他單位不須提交）請責無無無無武城縣城區振華街98法定代表人手機委托代理人手機加工經營場所面積號無無無無無備注：□單純火鍋；□單純燒烤；□全部使用半成品加工；□工地食堂；□學校食堂；□幼兒園食堂；□企事業機關單位食堂；√含涼菜；□含裱花蛋糕；□含生食海產品；□冷熱飲1冷凍庫1個粗加工間25立方米2冷藏庫1個粗加工間25立方米3冰箱2個烹調間一個，涼菜制作間4冰柜1個食品倉庫500立升兩個涼菜制作間一臺6空氣消毒燈1盞涼菜制作間吊做7滅蠅燈8盞烹調間，就餐場所8風幕機4臺對外的門、通道9廢棄油脂回收裝置1部烹調間沙門、紗窗10對外的門窗不銹鋼網清洗消毒池14粗加工間、餐用具清洗消不銹鋼毒間、涼菜間、烹調間見附頁申請人保證：本申請書中所填內容及所附資料均真實、合法。如有不實之處，本人（單位）愿負相應的法律責任，并承擔由此產生的一切后果。業執照》復印件（須工商局給予開具）食品安全領導小組專（兼）職食品安全管理崗位及人員證明本餐飲單位成立由法定代表人（負責人）、管理負責人、采購負責人、食品安全管理員、廚師人員等組成的食品安全管理領導小組，負責按照《食品安全法》等法律法規規章的要求，建立健全本單位食品安全管理機制，部屬落實各項管理措施。對本單位餐飲服務食品安全負全部責任。茲聘用吳XX同志，為本餐飲單位的專（兼）職食品安全管理員，負責按照《食品安全法》等法律法規規章的要求，貫徹落實各項食品安全管理制度對本單位餐飲服務食品安全xx年專（簽吳職食品安全管理人員身份證復印件身份證復印件頁中應注明“與原件內容一致”餐飲服務從業人員花名冊單位：XX飯店姓名性別年齡吳xx男業主高中法人、負責人或業主簽字：申請單位（蓋章）：XX年XX月XX日餐飲服務從業人員有效健康證明（縣食品藥品監督局提供）復印件，并在復印件上注明“與原件內容一致”并簽字餐飲服務從業人員培訓報名登記表編號：1寸XX飯店從業單位意見：（簽章）無XX中學餐飲服務從業人員培訓報名花名表單位：XX飯店度本表一式兩聯，第一聯交食品藥品監督管理局，第二聯留存備查，建立培訓檔案餐飲服務場所合法使用的有關證明（如房屋所有權證或租賃協議等）經營場所及設備平面布局圖經營場所地理位置圖餐飲服務單位食品安全管理制度目錄1.從業人員健康管理制度2.從業人員培訓管理制度3.從業人員個人衛生管理制度4.從業人員工作服管理制度5.食品進貨查驗記錄管理制度6.食品貯存管理制度7.粗加工切配餐飲安全管理制度8.烹調加工餐飲安全管理制度9.面點加工餐飲安全管理制度10.涼菜加工餐飲安全管理制度11.裱花加工餐飲安全管理制度12.現榨飲料管理制度13.食品留樣管理制度14.餐飲具清洗消毒保潔管理制度15.食品用設備設施管理制度16.餐廳食品安全管理制度17.食品安全檢查管理制度18.食品添加劑管理制度19.食品添加劑和調味料公示管理制度20.食品安全事故應急處置預案選址及環保承諾書縣食品藥品監督管理局：經本人（單位）考察，該鋪面（場所）屬合法使用的建筑，給排水設施齊全，周圍25米范圍內無暴露的垃圾堆（場）、開放式廁所、糞池、污水坑塘、活禽活畜圈養和宰殺場所等開放性污染源，并在粉塵、有害氣體、放射性物質和其他擴散性污染源影響范圍之外，不會對周圍居民產生噪音、油煙、排污等污染，符合選址衛生要求。并鄭重承諾：1、嚴格遵守法律、法規和標準的規定，建立健全本單位環保組織及各項管理制度，增強單位法定代表人（或負責人）為環境清理隔油隔渣池和油煙凈化器，確保廢水達標排放，同時建立隔油隔渣池及油煙凈化器清理和維修臺帳。油煙凈化器處理后高空排放。不向下水道排放油煙等廢氣。4、保證本單位廢水經廢水處理設施處理后排入水體或城市污水處理廠，并將隔油池過濾產生的廢油脂交有資質處理單位回收決不將殘渣廢油直接排入水體或城市排水管網。7、自覺接受社會和輿論的監督，主動接受環保行政部門對本單位的監督檢查。申請單位：法定代表（負責、業主）人：水的企業應提供水質檢測合格報告）不屬于被限定人員的聲明無違反《食品安全法》規定聘用不得從事餐飲服務管理工作特此聲明！法人代表人或負責人（業主）簽名（蓋章）