下肢骨與關節損傷Injuriesofbone＆jointinLowerextremity第一節髖關節脫位（DislocationofHipJoint）解剖學基礎髖關節脫位的分類前脫位後脫位中心性脫位一、後脫位posteriordislocationofthehip脫位機制

屈膝，髖關節屈曲內收，膝部前方受力（汽車駕駛員撞車）

分類

thompson/epsteinclassification單純脫位無骨折w/orw/oaminorfracture

臼後緣單骨折w/largesinglefrxofpost.acetabularrim

臼後緣粉碎骨折w/comminutionofrimofacetubulumw/orw/omajorfrag

臼緣及壁有骨折w/afractureoftheacetabularfloor合併股骨頭骨折w/afractureofthefemoralheadDashboardInjuries

posteriordislocationDashboardInjuries

posteriordislocation臨床表現與診斷

外傷史，局部明顯疼痛，不敢活動

典型畸形：患肢短縮，髖關節屈曲、內收、內旋畸形

臀部摸到股骨頭，大粗隆上移明顯

可有坐骨神經損傷表現

治療（單純髖脫位）

較好的麻醉（髖部肌肉強壯）

儘快複位減少併發癥

Allis（提拉法）對有骨折的髖脫位的治療？有爭論，主張切開複位內固定

Stimsonmethodofreduction一、前脫位anteriordislocationofthehip脫位機制

1、交通事故傷：髖外展，膝屈曲並頂於前排椅背上，急剎車時膝部受力，致股骨頭從關節囊前方內下部分薄弱區脫出

2、高處墜落傷：股骨外展外旋下髖後部受力而致

分類

閉孔下髂骨下恥骨下臨床表現及診斷強大暴力外傷史患肢外展外旋屈曲患側腹股溝腫脹，可觸摸到股骨頭X線可以瞭解脫位方向及有無骨折治療一、複位1、麻醉-全麻或椎管內麻醉2、方法-Allis法二、固定和功能鍛煉同後脫位三、髖關節中心性脫位

一、脫位機制

來自側方的暴力直接撞擊在股骨粗隆區，使股骨頭水準狀移動，穿過髖臼內壁進入盆腔。可伴髖臼骨折。二、分類

第1型單純髖臼內壁骨折（恥骨部分），股骨頭脫出於盆腔內可輕可重第2型後壁骨折（坐骨部分），股骨頭向後方脫位可有可無第3型髖臼頂部骨折（髂骨部分）第4型爆裂性骨折，髖臼全部受累臨床表現及診斷強大暴力外傷史腹膜後間隙出血多，可以出現出血性休克髖部腫脹、疼痛、活動障礙；大腿上段外側有大血腫；肢體短縮可合併腹部內臟損傷X線可以瞭解傷情，CT可以對髖臼骨折有三維的瞭解治療一、及時治療低血容量性休克及合併腹部內臟傷二、第一型可不必複位，僅作短期皮膚牽引股骨頭內移明顯，可用股骨髁上骨牽引，最好做股骨大粗隆側方牽引，床旁攝片複位情況，牽引4-6周，3月後負重。髖臼骨折複位不良，股骨頭不能複位，合併股骨骨折需ORIF治療2-3型脫位，髖臼毀損嚴重，治療比較困難，做ORIF4型，髖臼毀損嚴重往往會發生創傷性關節炎，必要時行關節融合或置換術第二節股骨頸骨折

解剖概要

兩個角度

頸幹角：股骨頸的縱軸線與股骨幹縱軸線間的角度，正常110°－140°，平均127°（髖內翻，髖外翻）前傾角：矢狀面上，股骨頸長軸與股骨幹額狀面間的角度，正常12°－15°

三個血供

股圓韌帶內的小凹動脈，少量供血

股骨幹的滋養動脈升支，少量供血

旋股內、外側動脈的分支，主要供血。（股骨頭壞死主要因素）

分類

按骨折線部位股骨頭下經股骨頸基底

按×線

內收型：Pauwels角大於50°，為不穩定骨折外展型：Pauwels角小於30°，為穩定骨折Pauwels角：遠端骨折線與髂脊連線夾角發病機制：外旋暴力

按骨折移位程度分類-Garden分型stageI:incompletefractureoftheneck(so-calledabductedorimpacted)stageII:completewithoutdisplacementstageIII:completewithpartialdisplacement:fragmentsarestillconnectedbyposteriorretinacularattachment;thereismalalignmentofthefemoraltrabeculaestageIV:thisisacompletefemoralneckfracturewithfulldisplacement:theproximalfragmentisfreeandliescorrectlyintheacetabulumsothatthetrabeculaeappearnormallyaligned與其他骨折相比，股骨頸骨折具有一些明顯的特點：一、患者的平均年齡在60歲以上，部分人在傷前合併基礎疾病（高血壓、心臟病、糖尿病或偏癱），傷後臥床不起，易發生肺炎、褥瘡、下肢靜脈血栓形成等合併癥，死亡率高二、由於功能解剖上的特點，骨折部位常承受較大的剪切應力，影響骨折及骨折複位欠佳後的穩定性，從而影響內固定的效果三、由於股骨頭血液供應的特殊性，骨折時易使主要供血來源阻斷，不斷影響骨折癒合，而且可能發生股骨頭缺血性壞死及塌陷的不良後果，發生率約為20%-40%臨床表現與診斷

髖部著地絆倒史，但有時仍可行走

典型畸形：患肢短縮、外旋（45°-60°），（老年女性多見）

局部壓痛（腹股溝），功能受限

軸向叩擊痛（足跟）大轉子上移Bryant三角

Nelaton線

Shentonline治療

非手術療法

無移位、外展、嵌插骨折、不能耐受手術者

穿防旋鞋或皮牽引臥床6－8周，8周後可逐漸坐起，3個月扶雙拐不負重行走，6個月棄拐行走臥床期間不能盤腿

利：癒合較快，損傷小

弊：臥床併發癥：肺部感染、泌尿系感染、褥瘡、靜脈血栓形成

手術治療

手術指征：不穩定骨折65歲以上頭下型骨折青少年股骨頸骨折（應儘量解剖複位）誤診、漏診、誤治導致股骨頸陳舊性骨折不癒合，影響功能的畸形癒合，頭壞死，合併骨關節炎者

手術方法

不切開關節囊的手術

在C型臂X光機下，損傷小。螺紋針，滑槽加壓鋼板

切開關節囊的手術

內固定：加壓螺釘，螺紋針，帶血管蒂的植骨

人工關節置換術

術後處理

靜臥2－3周，然後床上活動，6周扶雙拐不負重行走

人工關節置換術後1周下地活動

Prosthesisforhemiarthroplastyofthehipjoint

bipolarhemiprosthesis

第三節股骨轉子間骨折解剖概要股骨距Calcar第三節股骨轉子間骨折病因與股骨頸骨折相似，好發於中老年骨質疏鬆患者多為間接暴力引起：跌倒時，身體旋轉，在過度外展或內收位著地發生直接暴力：跌倒時，側方倒地，大粗隆直接撞擊病理性骨折：骨囊腫、ABC（aneurysmalbonecyst）、骨纖維發育不良分類根據股骨距的完整性有無破壞：穩定型骨折不穩定型骨折Tronzo-Evans分類DHS固定Gamma釘固定Proximalfemoralintramedullarynailantirotation第四節股骨幹骨折

解剖概要

人體最長、最粗的管狀骨，密度大，癒合需要時間長，血管位於後側

病因與分類

直接暴力間接暴力上、中、下1／3骨折

臨床表現和診斷

大腿的外形短縮、畸形、異常扭曲

劇烈疼痛，髖、膝不能活動。

下1／3骨折注意血管神經損傷多處骨折失血性休克治療

非手術治療適應於比較穩定的骨折，軟組織條件差的骨折用骨牽引加小夾板固定

成人骨牽引兒童垂直懸吊牽引（3歲以內）傷肢綁縛於胸腹部（新生兒）牽引時間8－10周

手術治療

加壓鋼板：堅強的內固定，早期活動

帶鎖髓內釘：損傷較小

彈性髓內針外固定器固定第五節髕骨骨折

解剖概要

人體最大的籽骨股四頭肌伸膝作用的主要支點

病因與分類

肌肉拉力橫骨折

直接暴力粉碎性骨折

臨床表現和診斷橫骨折有明顯的橫形凹陷，兩骨塊可上下推動局部壓痛、腫脹、血腫、皮下瘀血，膝不能完全伸直

治療無移位骨折：膝伸直位，抽血腫，加壓包紮，4－6周橫骨折：移位超過0.3cm，手術（張力帶鋼絲、鋼絲）粉碎骨折：移位不重、關節面基本完整，環紮術（荷包），

嚴重移位年齡大者髕骨切除

第六節膝關節韌帶損傷

解剖概要兩側的穩定結構內側副韌帶（股骨內上髁――脛骨內髁）外側副韌帶（股骨外上髁――腓骨小頭）前後的穩定結構前交叉韌帶（股骨髁間窩外側――脛骨髁間脊前）後交叉韌帶（股骨髁間窩內側――脛骨髁間脊後）

損傷機制及病理

內側副韌帶損傷：膝外翻暴力

外側副韌帶損傷：膝內翻暴力

前交叉韌帶損傷：運動員常見，伸膝內翻、屈膝外翻、脛骨上端向前受力

後交叉韌帶損傷：較少見，脛骨上端向後受力

臨床表現

外傷史，傷時有響聲，疼痛影響活動

局部腫脹，壓痛，積血，膝關節強迫體位

側副韌帶斷裂處壓痛，或可摸到蜷縮的韌帶斷端

主要查體

側方應力試驗檢查側副韌帶損傷，伸膝及屈膝兩種體位檢查

抽屜試驗：屈膝90°牽拉小腿

前抽屜試驗陽性――前交叉韌帶損傷

後抽屜試驗陽性――後交叉韌帶損傷

軸移試驗：側臥，屈膝90°，外翻應力Anteriordrawertest後抽屜試驗PosteriortibialsagsignPosteriortibialsagsign股四頭肌收縮致脛骨前移，畸形消失外翻應力試驗檢查內側副韌帶內翻應力試驗檢查外側副韌帶主要輔助檢查

應力位平片：大於4mm有意義

關節鏡檢查是一項重要措施

MRI無損性檢查

治療

內側副韌帶損傷：扭傷或部分斷裂無須手術，外固定4－6周

完全斷裂手術

外側副韌帶損傷：手術

前交叉韌帶損傷：手術部分斷裂者縫合

完全斷裂者縫合加髕韌帶移植

後交叉韌帶損傷手術與否有爭論

第七節膝關節半月板損傷

解剖概要

股骨與脛骨關節間隙內有兩個半月板，中部無血液供應

內側“C”形，中部與內側副韌帶相連活動受限

外側“O”形，活動度大，常為盤狀，中國人損傷多見

半月板功能

保持膝關節的穩定性

有彈性，緩解振盪

協同膝關節運動發病機制與病理：研磨力量是產生半月板破裂的主要原因。四個因素：（踢球動作）半屈內收外展擠壓旋轉臨床表現

大多有膝關節扭傷史

膝關節劇痛、腫脹、不敢活動

急性期過後關節不穩，關節交鎖

膝關節間隙壓痛是重要體征

檢查半月板損傷的幾個特殊試驗

膝關節過伸試驗

過屈試驗

研磨試驗

蹲走試驗

迴旋擠壓試驗（McMurray-Fouche）沒有一個試驗可單獨診斷半月板損傷

關節鏡檢查

MRI：無損性，但準確性不如關節鏡治療

急性期：抽血腫、外敷藥、石膏固定

確診後：手術治療，不主張完全切除

關節鏡下手術，修補、成形、切除

Basicshapes:Longitudinal,HorizontalandRadial

Buckethandle,HorizontalFlaptearandParrotbeak

Threesagittalimagesofalongitudinaltear第八節脛骨平臺骨折

解剖概要

脛骨上端兩個微凹面稱平臺主要是松質骨，易塌陷

病因與分類

暴力撞擊，六種類型病因及分類：⑴單純脛骨外髁劈裂骨折⑵外髁劈裂合併平臺塌陷骨折⑶單純平臺中央塌陷骨折⑷內側平臺骨折⑸脛骨內外髁骨折⑹脛骨平臺骨折同時有脛骨幹骺端或脛骨幹骨折治療：1型：下肢石膏托固定4-6周。移位明顯者切開複位內固定。

2型：切開複位內固定

3型：塌陷小於1cm者，下肢石膏固定。大於1cm者，切開複位內固定。

4型：無移位者石膏固定4-6周。有塌陷或合併交叉韌帶損傷者應切開複位內固定。

5型：切開複位內固定。

6型：切開複位，髁鋼板或T型鋼板固定。第九節脛腓骨幹骨折

fractureofthetibiaandfibula1、解剖概要2、病因與分類：脛腓骨幹雙骨折單純經骨幹骨折單純腓骨骨折3、治療：無移位者：小夾板或石膏固定脛腓骨幹雙骨折手術指征：⑴手法複位失敗⑵嚴重粉碎性骨折或雙段骨折⑶污染不重，受傷時間短的開放性骨折手術方法：鋼板螺釘或髓內釘固定，應首先整複好脛骨。單純腓骨骨折且不伴有上下脛腓關節分離者不需特殊治療。外固定器固定骨外固定器固定Ilizarov外固定器第十節踝部骨折

fractureoftheankle1、解剖概要2、病因與分類：

Ⅰ型內翻內收型

Ⅱ型：外翻外展型內翻外旋型

Ⅲ型：外翻外旋型

Ⅳ型：垂直壓縮型（Pilon）3、臨床表現和診斷：局部瘀斑、腫脹，功能障礙。骨折處可捫及壓痛，

X線：踝關節正、側位4、治療：無移位或無脛腓下關節分離的單純骨折，在踝關節內翻（內踝骨折時）或外翻（外踝骨折時）位石膏固定6-8周。有移位的骨折應切開複位，松質骨螺釘固定。脛腓下關節分離，應手術修復內外側副韌帶，複位固定骨折。第十二節足部骨折

fractureoftheFoot一、跟骨骨折

fractureofthecalcaneum1、解剖概要2、病因與分類：⑴不波及距骨下關節的跟骨骨折①跟骨前端骨折②跟骨結節垂直骨折③載距突骨折④跟骨結節的鳥嘴狀骨折