腸內營養支持腸內營養支持腸內營養（ENTERALNUTRITION,EN）定義：經胃腸道用口服或管飼的方法，為機體提供代謝需要的營養基質及其它各種營養素。原則：Ifthegutworks,useit.

當胃腸道功能允許時,應首選腸內營養。國內：“當腸道有功能且能安全使用時就應用它”。蔣朱明，吳蔚然。腸內營養。北京，人民衛生出版社。2002黎介壽。腸內營養－外科臨床營養支持的首選途徑。中國實用外科雜志。2003：腸內營養支持EN的歷史1790年Hunter使用鼻胃管進行管飼;1901年Einborn發明十二指腸管;1918年Anderson/1942年Bisgard經胃造瘺置管至空腸;1957年Greenstein等為宇航員開發要素腸內營養液;1973年Delany介紹空腸造瘺;1979年，Ponsky和Gauderer首次報道經皮內鏡下胃造口術近年來，出現腹腔鏡下空腸造口術腸內營養支持EN的作用為機體提供各種營養物質；增加胃腸道的血液供應；刺激內臟神經對消化道的支配和消化道激素的分泌；保護胃腸道的正常菌群和免疫系統；維持腸粘膜屏障、維持胃腸道正常的結構和生理功能；減少細菌和毒素易位；符合消化生理，有利于內臟蛋白質合成和代謝調節，對循環干擾較少預防肝內膽汁淤積，降低肝功能損害；操作方便，臨床管理便利，同時費用也較低。蔣朱明，吳蔚然。腸內營養。北京，人民衛生出版社。2002腸內營養支持腸粘膜屏障機械屏障：腸粘膜上皮、腸道向下的推進作用和腸粘膜表面的粘液；化學屏障：指腸腔內的化學物質如胃酸、胰蛋白酶及其它胰酶、膽鹽、溶菌酶和IgA等；生物屏障：指腸道的正常菌群及其產物；免疫屏障：包括腸粘膜分泌的IgA、腸道相關的淋巴組織和Kuffer細胞等。

蔣朱明，吳蔚然。腸內營養。北京，人民衛生出版社。2002腸內營養支持內毒素及細菌（損害）腸粘膜屏障（對抗損害）

內毒素&細菌腸粘膜屏障1.5kg20m2通過淋巴管或血管的移位對結局的影響：費用↑住院時間↑GALT腸內營養支持EN維護腸屏障功能的機制維持腸黏膜細胞的正常結構、細胞間的連接和絨毛高度，保持黏膜的機械屏障；維持腸道固有菌群的正常生長，保持黏膜的生物屏障；有助于腸道細胞正常分泌IgA，保持黏膜的免疫屏障；刺激胃酸及胃蛋白酶分泌，保持粘膜的化學屏障。促進腸蠕動功能的恢復,加速門靜脈系統的血液循環,促使胃腸道激素的分泌。研究發現,只要提供不低于總熱量20%的腸內營養就可避免腸道屏障功能的破壞與腸道的菌群易位。蔣朱明，吳蔚然。腸內營養。北京，人民衛生出版社。2002腸內營養支持EN與PN的比較Moore等的研究結果：EN能夠增加肝臟蛋白,降低感染率(EN組為

17%，PN組為37%)和重要感染并發癥(EN組為3%,PN組為20%)。Lewis等證實早期腸內營養能夠降低感染并發癥和死亡率,縮短住院時間。Bozzetti發現腸內營養能夠降低并發癥的發生率、縮短并發癥發生時間,感染和非感染并發癥危險性分別降低40.8%和26.6%。蔣朱明等120例的RCT結果EN在肝功能、腸粘膜通透性、血漿谷氨酰胺水平和降低醫療費用等方面優于PN。蔣朱明，曹金鐸，蔡東聯等。腸內或腸外營養對術后患者肝功能、腸通透性、血谷氨酰胺的影響及費用比較。中國臨床營養雜志。2002，10（1）LewisSJ,EggerM,SylvesterPA,etal.Earlyenteralfeedingversus“nilbymouth”aftergastrointestinalsurgery:systemicreviewandmeta-analysisofcontrolledtrials[J].BMJ,2001,323:1.BozzettiF,BragaM,GianottiL,etal.Postoperativeenteralversusparenteralnutritioninmalnourishedpatientswithgastrointestinalcancer:arandomisedmulticentretrial[J].Lancet,2001,358:1487.腸內營養支持谷氨酰胺濃度（umol/L）差值：EN-19

49PN-181

46p<0.01朱明煒，韋軍民，蔣朱明等。腸內營養改善老年創傷后患者營養代謝和腸粘膜屏障的影響。中華老年醫學雜志。2002，21（1）:34-36腸內營養支持白蛋白（g/L）和前白蛋白水平（mg/L）P>0.05朱明煒，韋軍民，蔣朱明等。腸內營養改善老年創傷后患者營養代謝和腸粘膜屏障的影響。中華老年醫學雜志。2002，21（1）:34-36腸內營養支持EN組PN組累計6d氮平衡30.3

24.0－16.1

87.1*感染并發癥12消化道反應40導管并發癥00術后住院日13.2±5.614.0±5.2營養藥費682.0±88.71865.6±275.5*氮平衡、預后和經濟學指標*P<0.05朱明煒，韋軍民，蔣朱明等。腸內營養改善老年創傷后患者營養代謝和腸粘膜屏障的影響。中華老年醫學雜志。2002，21（1）:34-36腸內營養支持PNENENPN80%20%20%80%70年代美國EN與PN的應用比例90年代ENPN10%90%2000年腸內營養支持神經系統疾病腸內營養支持適應證共識概述神經系統疾病伴發營養問題較多，急性、慢性損害局限、廣泛病情輕的、重的只要出現意識障礙、精神障礙、認知障礙、延髓麻痹、神經源性胃腸功能障礙、神經源性呼吸障礙以及嚴重并發癥患者均可發生營養不足腸內營養支持神經系統疾病伴吞咽障礙患者腸內營養支持背景與證據,神經系統疾病伴吞咽障礙既可威脅患者氣道安全誤吸和吸入性肺炎進食減少引起營養不足腦卒中病人入院時有51%-64%存在吞咽障礙，其中半數長期（6個月）不能恢復；多項小樣本臨床研究發現腦卒中患者營養不良與預后有關腸內營養支持神經系統疾病伴吞咽障礙患者腸內營養支持FOOD實驗：1996-2003年歐洲一項針對急性腦卒中患者喂養與普通膳食的臨床實驗第一部分：急性腦卒中(發病30天內)不伴吞咽障礙4023例普通飲食組加強營養補充組加強營養補充組病死率降低了0.7%,但死亡和不良預后發生率增加了0.7%

腸內營養支持第二部分：急性腦卒中伴吞咽障礙859例，分7天內腸內喂養和7天外腸內喂養，

6個月后早期腸內喂養患者絕對死亡危險比延遲腸內喂養患者減少了5.8%，死亡和不良預后減少了1.2%第三部分：急性腦卒中伴吞咽障礙321例，

NGT和PEG比較,6個月后PEG組(117例)患者絕對死亡危險比NGT(115)增加了1%,死亡和不良預后增加了7.8%但恢復期腦卒中伴吞咽障礙的小樣本RCT表明,PEG比NGT喂養中斷少,喂養舒適性好,營養狀況改善明顯和病死率下降

腸內營養支持

推薦意見

神經系統疾病伴吞咽障礙患者推薦腸內營養支持,

發病早期盡早開始喂養,短期(4周內)采用NGT喂養,

長期(4周后)在有條件情況下采用PET喂養腸內營養支持神經系統疾病伴認知障礙患者腸內營養支持背景與證據：癡呆患者因食欲減退、經口攝入不足或根本不會進食而營養攝入不足，又可因難以控制的活動而能量消耗增加，因而普遍存在營養不足問題。AD在老年期癡呆中最常見，約占老年期癡呆的50%,2003年一項AD患者營養狀況的前瞻性研究納入患者479例，應用微型營養評價（MNA）量表評估患者的營養狀況，營養不足（MNA=17）組22例營養不足危險（17<MNA<24）組166例營養正常（MNA=24）組291例同時記錄NPI、Zarit護理者負擔量表和MMSE評分腸內營養支持結果：營養不足組伴低MMSE評分、高NPI評分和高Zarit護理者負擔評分營養不足危險組伴高NPI評分和高Zarit護理者負擔評分故營養不足與發生與癡呆嚴重程度相關腸內營養支持推薦意見癡呆早期患者推薦加強經口營養支持（C級推薦）。晚期患者推薦管飼喂養，有條件情況下采用經皮內鏡下造口（B級推薦）腸內營養支持神經系統疾病伴意識障礙患者腸內營養支持臨床研究少，但專家認為不能正常進食的短期或長期意識障礙患者均予以予以支持推薦意見：任何原因引起的不能進食的意識障礙的患者短期（4周內）推薦鼻胃管喂養，長期（4周以后）推薦經皮內鏡下胃造口喂養（D級推薦）腸內營養支持EN禁忌證1、小腸廣泛切除后早期(1個月內)和空腸瘺；2、處于嚴重應激狀態或休克、麻痹性腸梗阻、上消化道出血、腹膜炎、頑固性嘔吐或嚴重腹瀉急性期；3、嚴重吸收不良綜合征及長期少食衰弱的患者；4、急性重癥胰腺炎急性期；5、急性完全性腸梗阻或胃腸蠕動嚴重減慢；6、癥狀明顯的糖尿病、接受大劑量類固醇藥物治療；7、年齡<3個月的嬰兒。蔣朱明，吳蔚然。腸內營養。北京，人民衛生出版社。2002腸內營養支持腸內營養制劑腸內營養支持腸內營養制劑的分類腸內營養制劑成分型非成分型氨基酸型短肽型整蛋白型疾病適用型平衡型平衡型平衡型疾病適用型疾病適用型【國家基本藥物目錄】，2002年版。腸內營養支持腸內營養制劑的分類特殊EN類型模塊型氨基酸/短肽/整蛋白模塊糖類制劑模塊長鏈/中長鏈脂肪制劑模塊維生素制劑模塊【國家基本藥物目錄】，2002年版。腸內營養支持氨基酸型腸內營養制劑的特點低脂的粉劑；較少影響胰腺外分泌系統；較少刺激消化液分泌；無渣；不需要消化液或極少消化液便可吸收利用。腸內營養支持短肽型腸內營養制劑的特點有混懸劑和粉劑；所含的蛋白質為蛋白水解物，其中的低聚肽可經小腸粘膜刷狀緣的肽酶水解后進入血液；容易被機體利用；具有低渣；僅需少量消化液和排糞便量少的特點。腸內營養支持整蛋白型腸內營養制劑的特點有乳液、混懸液和粉劑三種，可刺激消化腺體分泌消化液，幫助消化和吸收；可含有中鏈甘油三酯，更利于脂肪的代謝吸收；可為減少液體量而提高能量密度；可添加膳食纖維以改善胃腸道功能腸內營養支持疾病適用型整蛋白腸內營養制劑糖尿病型、腫瘤適用型、高蛋白型、免疫增強型、肺病型腎病用復方α-酮酸類似物等。腸內營養支持選擇腸內營養制劑時應考慮1、年齡因素嬰幼兒應采用母乳或接近母乳的配方,由于其腸道耐受性較差,因此腸內營養的滲透壓不能過高,最好采用等滲液體。2、胃腸道功能正常：采用整蛋白為氮源的制劑，避免腸粘膜萎縮、價廉；低下：(如胰腺炎、短腸綜合征、炎性腸道疾病等)采用氨基酸型或短肽型,容易吸收,刺激消化道分泌的作用較弱。腸內營養支持選擇腸內營養制劑時應考慮3、脂肪吸收狀況脂肪吸收不良或乳糜胸腹水,消化吸收長鏈脂肪酸的能力下降,應以中鏈甘油三酯代替部分長鏈甘油三酯。4、糖的耐受情況不能耐受乳糖、蔗糖、單糖或雙糖,則應避免。5、疾病情況有肝、腎、肺等臟器功能障礙和先天性代謝缺陷,應選擇相應的組件膳食,以避免出現代謝并發癥。腸內營養支持EN管飼途徑分類無創置管技術（鼻胃/腸管）鼻胃管：單腔、多腔鼻十二指腸管：螺旋管，重力管鼻空腸管：單腔、多腔腸內營養支持有創置管技術1.微創（內鏡下）消化道造口技術胃造口（含經胃造口空腸置管）十二指腸造口空腸造口腸內營養支持有創置管技術2.手術造口技術胃造口空腸造口腹腔鏡下空腸造口腸內營養支持鼻胃/腸管短期EN的首選腸內營養支持經皮內鏡下胃造口術(percustanousendoscopicgastrostomy,PEG)

就是這么容易腸內營養支持腸內營養相關并發癥腸內營養支持導管并發癥鼻咽部不適、食管炎和潰瘍、食管狹窄，嚴重者食管氣管瘺。插管損傷：誤插入氣管；出血、穿孔等。導管脫落、移位、堵塞，嚴重者腸梗阻管周滲漏、局部感染、研制者膿毒癥腸內營養支持返流和誤吸

原因：重力性返流、咽部刺