呼吸系統疾病病人的護理

第十節呼吸衰竭病人的護理

呼吸衰竭的概念、身心狀況、血氣分析診斷標準、氧療原則和療效觀察

重點

呼吸衰竭的發病機制與病情監測難點

運用比較法，掌握不同呼吸衰竭的氧療原則

注意案例分析

患者×××，女，30歲，因“反復咳嗽、咳痰、咯血、氣促20多年，再發并腹脹3月”入院。患者3歲時被診為“支氣管擴張”(具體不詳)，20多年來病情反復發作，咳痰咯血基礎上出現漸進性氣促，可于氣候變化或勞累后再發，99年時在廣州胸科醫院行“右肺大部切除術”。近3個月來患者自感氣促明顯不能平臥，并出現明顯腹脹，精神差。PE：神清，對答切題，半臥位，推入病房。消瘦體形，顏面及雙下肢水腫(+)。胸廓左右不對稱，右側塌陷左側膨隆。左肺及右上肺叩診過清音。雙肺呼吸音粗糙，左肺及右上肺可聞及干、濕羅音。腹膨隆，腹水征(+)。問題1．根據病史摘要及病人體檢的陽性體征資料寫出該患者的護理診斷。2．如果患者入院時你當班，你如何護理該病人？寫出正確的護理措施。概述1護理評估2護理診斷及合作性問題3護理目標4護理措施5護理評價6主要內容1概念臨床表現病因發病機制診斷標準分型1概述1COPD等病因通氣障礙換氣障礙低氧血癥和（或）高碳酸血癥病理生理紊亂的綜合征或概念原發病表現精神神經表現消化系統表現泌尿系統表現呼吸困難循環系統表現發紺急危重癥，應迅速采取有效措施，其死亡率與能否早期診斷、合理治療密切相關。臨床表現病因氣道阻塞性病變肺血管病變神經肌肉病變肺組織病變胸廓與胸膜病變病因1肺通氣不足2彌散障礙3通氣/血流比例失調發病機制血氣標準PaO2＜60mmHg

伴或不伴PaCO2＞50mmHg除外情況心內解剖分流和原發于心排血量降低等因素所致的低氧基本條件海平面標準大氣壓靜息狀態呼吸空氣診斷標準

I型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg，PaCO2正常

II型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg伴PaCO2＞50mmHg按血氣分析分型急性呼吸衰竭

慢性呼吸衰竭本節重點介紹按病程分型5健康史身體狀況輔助檢查治療要點心理-社會狀況護理評估2病因誘因

COPD（最常見）重癥哮喘嚴重肺結核胸廓畸形廣泛胸膜增厚氣胸重癥肌無力呼吸道感染（最常見）高濃度吸氧手術外傷麻醉起病情況診治經過既往健康狀況健康史

除原發病癥狀外，主要表現為缺O2和CO2潴留引起的多臟器功能障礙1.癥狀2.體征各臟器損害體征身體狀況（1）呼吸困難：

最早、最突出的癥狀。表現為呼吸頻率、節律和深度的改變。嚴重時呼吸淺快、點頭或提肩呼吸。并發“二氧化碳麻醉”時，出現淺慢呼吸或潮式呼吸，嚴重者還可出現間歇樣呼吸。1.癥狀（2）發紺：

是缺氧的典型的主要表現。發紺以口唇、指（趾）甲、舌明顯。發紺主要取決于缺氧的程度，也受血紅蛋白、皮膚色素及心功能狀態的影響。口唇及指甲發紺（3）精神神經癥狀輕度缺氧注意力分散、智力或定向力減退缺氧加重煩躁、神志恍惚，嗜睡及昏迷等CO2潴留早期興奮（煩躁不安、晝睡夜醒，甚至譫妄）CO2潴留加重抑制（表情淡漠、肌顫、間歇抽搐、嗜睡及昏迷等，這種由缺氧和CO2潴留導致的神經精神障礙癥候群，稱肺性腦病）精神神經系統癥狀（4）循環系統癥狀

CO2潴留使外周體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗及血壓升高；多數病人出現心動過速，嚴重缺氧和酸中毒時可導致周圍循環衰竭、血壓下降、心律失常，甚至心臟驟停；因腦血管擴張，病人常有搏動性頭痛。

（5）消化和泌尿系統癥狀

嚴重呼吸衰竭時可出現上消化道出血、黃疸、蛋白尿、氮質血癥等肝腎功能損害癥狀，少數出現休克及DIC等。上消化道出血

外周體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗、球結膜充血水腫。血壓早期升高，后期下降；心率多數增快。部分病人可見視乳頭水腫、瞳孔縮小，腱反射減弱或消失、錐體束征陽性等。2.體征球結膜充血水腫

血氣分析

是確定有無呼衰以及進行呼衰分型最有意義的指標。

血pH電解質測定

呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒時，血pH明顯降低可伴高鉀血癥；呼吸性酸中毒伴代謝性堿中毒時，常有低血鉀和低血氯。輔助檢查動脈采血與動脈血氣分析用物無菌治療盤內備：2ml或5ml注射器，2％碘酒，75％酒精，消毒棉簽，無菌棉球，橡皮塞，肝素抗凝劑。若采末稍血時還需備肝素化的毛紉玻璃管、三棱針、橡皮泥病人準備

1、橈動脈、末梢動脈穿刺部位采血，患者體位不受影響，以患者舒適、采血方便為宜。2、肱動脈穿刺部位采血，患者取坐位或平臥位。3、股動脈穿刺部位采血，患者取平臥位。動脈采血與動脈血氣分析方法1、橈動脈、肱動脈、股動脈采血方法6.1.1用注射器抽取625u／ml肝素鈉O.2ml，轉動針栓使整個注射器內均勻附著肝素，針尖向上推出多余液體和注射器內殘留氣泡。2、選動脈穿刺部位，觸模動脈搏動最明顯處，用2％碘酒、75％酒精消毒穿刺部位和術者左手指。3、用左手食指和拇指固定動脈，右手持注射器與皮膚呈45.穿刺，若取股動脈穿刺采血則垂直進針，穿刺成功則血液自動流人針管內，色鮮紅，采血2ml.6.1.4取血后立即拔針，將針頭斜面刺入橡皮塞內，以免空氣進人影響結果，若注射器內有氣泡，應盡快排出。將注射器輕輕轉動，使血液與肝素充分混合，防止凝血。用無菌棉球壓迫穿刺點5～10分鐘。動脈采血與動脈血氣分析采取末梢動脈血1、部位：常用耳垂、手指及足跟部的動脈末稍血。2、采血前局部熱敷5分鐘，使局部輕度充血。3、用75％酒精消毒局部，用三棱針快速刺入皮內約3mm，勿用手擠壓，使血液自溢，隨即接上腫素化的毛細玻璃管，吸滿血后用橡皮泥封閉兩端，同時用棉球壓迫穿刺部位。動脈采血與動脈血氣分析注意事項1、取動脈血液，必須防止空氣混入。2、患者吸氧時應盡量避免采用末稍血。因吸氧時Pa02大于空氣中的氧分壓，標本一旦接觸空氣，血中氧可迅速向空氣中彌散，因而使測得的PaO2降低。3、標本采集好后應立即送檢或置入4℃冰箱保存，但不宜超過2小時，以免細胞代謝耗氧，使PaO2及PH下降，PC02升高。4、取末梢動脈血時，不宜用力擠壓穿刺部位，以防淋巴液滲入，影響結果。5、填寫血氣分析申請單時，要注明采血時間、患者吸氧方法、氧濃度、氧流量、機械呼吸的各種參數等。動脈采血與動脈血氣分析護理1、操作前向患者講明動脈取血及血氣分析的目的、意義、方法，以取得患者配合。2、提高穿刺的成功率，避免反復穿刺引起局部淤血。3、若發現針刺部位腫脹、疼痛應及時給予冷敷止痛等處理。4、操作完畢，整理用物及患者床單位。

動脈采血進行動脈血氣分析

呼吸衰竭病人由于出現多器官功能障礙，特別是呼吸困難，用力呼吸不能滿足機體需要時，常表現為恐懼或煩躁不安，產生瀕死感。心理-社會狀況

隨著呼吸困難加重，采用人工氣道或機械通氣時，影響到情感交流，病人出現情緒低落、精神錯亂，甚至拒絕配合治療及護理。

部分病人過分依賴呼吸機，一旦脫機，可能出現情緒緊張，對自主呼吸缺少信心。由于病人長期受慢性疾病折磨，加上病情突然加重，病人及家屬可能出現焦慮、恐懼等心理。治療要點

2.迅速糾正缺氧、CO2潴留和代謝紊亂

3.積極處理原發病，消除誘因，防治并發癥

1.在保持呼吸道通暢的前提下

與呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽無力、意識障礙或人工氣道有關。清理呼吸道無效

與肺泡通氣不足、通氣與血流比例失調、肺泡彌散障礙有關低效性呼吸型態

與缺氧和二氧化碳潴留所致中樞神經系統抑制有關。急性意識障礙

與病情危重、死亡威脅及需求未能滿足有關。焦慮

氣體交換受損

與通氣和換氣功能障礙有關。肺性腦病、上消化道出血、

心力衰竭、休克、壓瘡潛在并發癥護理診斷及合作性問題31.呼吸困難緩解，發紺減輕或消失2.血氣分析指標得到改善3.氣道通暢，痰能咳出，痰鳴音消失4.焦慮減輕或消失5.意識狀態好轉

護理目標4一般護理對癥護理病情觀察治療配合并發癥護理心理護理健康指導護理措施51．休息與體位

臥床休息。協助病人取舒適且利于改善呼吸狀態的體位，一般取半臥位或坐位。

一般護理呼吸衰竭多采用半坐位2．飲食護理

給予高熱量、高蛋白、富含多種維生素、易消化、少刺激性的流質或半流質飲食。對昏迷病人應給予鼻飼或腸外營養。3．氧療護理重要治療措施

（1）氧療適應證：呼吸衰竭病人PaO2＜60mmHg，是氧療的絕對適應證，氧療的目的是使PaO2＞60mmHg。（2）氧療的方法：

臨床常用、簡便的方法是應用鼻導管或鼻塞法吸氧，還有面罩、氣管內和呼吸機給氧法。缺氧伴CO2潴留者，可用鼻導管或鼻塞法給氧；缺O2嚴重而無CO2潴留者，可用面罩給氧。

吸入氧濃度與氧流量的關系：吸入氧濃度（%）=21+氧流量（L/min）。鼻塞法鼻導管面罩吸氧（3）氧療的原則：

①I型呼吸衰竭：多為急性呼吸衰竭，應給予較高濃度（35%＜吸氧濃度＜50%）或高濃度（＞50%）氧氣吸入。急性呼吸衰竭，通常要求氧療后PaO2維持在接近正常范圍。

②II型呼吸衰竭：給予低流量（1～2L/min）、低濃度（＜35%）持續吸氧。慢性呼吸衰竭，通常要求氧療后

PaO2維持在60mmHg或SaO2在90%以上。（4）氧療療效的觀察：

若呼吸困難緩解、發紺減輕、心率減慢、尿量增多、神志清醒及皮膚轉暖，提示氧療有效。若發紺消失、神志清楚、精神好轉、PaO2＞60mmHg、PaCO2＜50mmHg，考慮終止氧療，停止前必須間斷吸氧幾日后，方可完全停止氧療。若意識障礙加深或呼吸過度表淺、緩慢，提示CO2潴留加重，應根據血氣分析和病人表現，遵醫囑及時調整吸氧流量和氧濃度。吸氧及停止的護理記錄

1.觀察呼吸困難的程度、呼吸頻率、節律和深度。2.觀察有無發紺、球結膜充血、水腫、皮膚溫暖多汗及Bp升高等缺氧和CO2潴留表現。3.監測生命體征及意識狀態。4.監測并記錄出入液量，5.監測血氣分析和血生化檢查6.監測電解質和酸堿平衡狀態。7.觀察嘔吐物和糞便性狀8.觀察有無神志恍惚、煩躁、抽搐等肺性腦病表現，一旦發現，應立即報告醫師協助處理。病情觀察

（1）清除呼吸道分泌物指導病人進行有效咳嗽、咳痰。病情嚴重、意識不清病人，應及時吸痰。遵醫囑應用支氣管舒張劑，口服或霧化吸入祛痰藥。對癥護理（2）建立人工氣道

對于病情嚴重又不能配合，昏迷、呼吸道大量痰液潴留伴有窒息危險或PaCO2進行性增高的病人，若常規治療無效，應及時建立人工氣道和機械通氣支持。根據呼衰類型調節氧流量及氧濃度呼吸機人工氣道和機械通氣治療配合

藥物護理

遵醫囑選擇有效的抗生素控制呼吸道感染，對長期應用抗生素病人注意有無“二重感染”。遵醫囑使用支氣管舒張劑。

治療配合

藥物護理

在呼吸道通暢的前提下，遵醫囑使用呼吸興奮劑，適當提高吸入氧流量及氧濃度，靜脈輸液時速度不宜過快，若出現惡心、嘔吐、煩躁、面色潮紅及皮膚瘙癢等現象，提示呼吸興奮劑過量，需減量或停藥。若4～12h未見效，或出現肌肉抽搐等嚴重不良反應時，應立即報告醫師。對煩躁不安，夜間失眠病人，禁用麻醉劑，慎用鎮靜劑，以防止引起呼吸抑制。

治療配合

機械通氣病人的護理

①做好術前準備工作，減輕或消除緊張、恐懼情緒。②按規程連接呼吸機導管③加強病人監護和呼吸機參數及功能的監測。④注意吸入氣體加溫和濕化，及時吸痰。⑤停用呼吸機前后做好撤機護理。并發癥護理

1．水、電解質紊亂及酸堿失衡定期監測血氣分析和血生化指標。嚴重酸中毒，遵醫囑給予碳酸氫鈉。出現低血鉀，低血氯時，應及時補充氯化鉀。2．上消化道出血注意觀察嘔吐物和糞便性狀，出現黑糞應給予溫涼流質飲食，出現嘔血時應暫禁食。

心理護理

經常巡視、了解和關心病人，特別是對建立人工氣道和使用機械通氣的病人。采用各項醫療護理措施前，向病人作簡要說明，給病人安全感，取得病人信任和合作。指導病人應用放松技術、分散注意力。健康指導

1．疾病知識指導向病人及家屬介紹疾病發生、發展與治療、護理過程，與其共同制定長期防治計劃。指導病人和家屬學會合理家庭氧療的方法以及注意事項。

2．疾病預防指導指導病人呼吸功能鍛煉和耐寒鍛煉，如縮唇呼吸、腹式呼吸及冷水洗臉等；教會病人有效咳嗽、咳痰、體位引流及拍背等方法。若病情變化，應及時就診。健康指導

3．生活指導勸告吸煙病人戒煙，避免吸入刺激性氣體；改進膳食，增進營養，提高機體抵抗力。指導病人制定合理的活動與休息計劃，勞逸結合，以維護心、肺功能狀態

4．用藥指導

遵醫囑正確用藥，了解藥物的用法、用量和注意事項及不良反應等。

1.病人呼吸困難、發紺是否減輕2.PaO2、PaCO2等指標是否得到改善3.氣道是否通暢，痰鳴音是否消失4.焦慮是否減輕或消失5.意識狀態有無好轉護理評價6

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）

急性呼吸衰竭的一種類型，是急性肺損傷的嚴重階段，是由心源性以外的各種肺內外致病因素導致的急性、進行性呼吸衰竭。

臨床特點除原發病表現外，以呼吸急促、呼吸窘迫、頑固性低氧血癥為特征。本病起病急驟，發展迅猛，如不及早診治，死亡率高達50%～70%。

急性呼吸