··保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)大病或疾病醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)實(shí)施方案目錄TOC\o"1-3"\h\u10625一、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)置及辦公場(chǎng)地配置 33525（一）成立專項(xiàng)工作組 320976（二）制定醫(yī)療保險(xiǎn)工作推進(jìn)時(shí)間表 328795（三）設(shè)立經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及辦公場(chǎng)所 423014二、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員配置 431728（一）人員配備及崗位設(shè)置 4129641.醫(yī)療保險(xiǎn)工作組崗位設(shè)置圖 4207382.醫(yī)療保險(xiǎn)工作組人力配置表 49125崗位要求配備清單 5757（二）崗位制度建設(shè) 632270三、資金管理 109626（一）資金管理措施 11308781、風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)及信息管理 1197332、資金監(jiān)測(cè)報(bào)告 11246203、運(yùn)行報(bào)告 112453（二）資金透支解決方案 1126862四、風(fēng)險(xiǎn)管控 1220123（一）風(fēng)險(xiǎn)管控工作項(xiàng)目一覽表 123869（三）制定風(fēng)險(xiǎn)管控實(shí)施方案 1417128五、個(gè)人信息保護(hù)和合理使用 28106881、保護(hù)措施到位 2820492、工作制度完備 28103853、獎(jiǎng)懲辦法有效 2831188六、提供窗口服務(wù) 2932357（一）合署辦公窗口服務(wù) 295143（二）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口服務(wù) 29895（三）及網(wǎng)絡(luò)咨詢服務(wù)方案 295061（四）特色服務(wù)方案 3014248七、實(shí)現(xiàn)及時(shí)核查和支付工作 3015696（一）“一站式”即時(shí)結(jié)報(bào) 30189661.一站式服務(wù) 30136902.實(shí)行轉(zhuǎn)診備案制度 30157073.醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)報(bào) 3125574.縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)報(bào) 3128661（二）信息化核查與支付方案 31123903.2.1信息系統(tǒng)項(xiàng)目推進(jìn)實(shí)施計(jì)劃 31220703.2.2信息系統(tǒng)項(xiàng)目推進(jìn)工作方案 32135183.2.3信息系統(tǒng)軟硬件解決方案 3522686（三）異地服務(wù) 53244061.異地稽查流程 5386742.手工申請(qǐng)異地核查 5337333.異地核查實(shí)例 53一、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)置及辦公場(chǎng)地配置（一）成立專項(xiàng)工作組（二）制定醫(yī)療保險(xiǎn)工作推進(jìn)時(shí)間表項(xiàng)目時(shí)間達(dá)到的效果簽署醫(yī)療保險(xiǎn)合同接到通知后按照規(guī)定的時(shí)間簽署合作協(xié)議成立醫(yī)療保險(xiǎn)工作組自合同簽訂之日起10個(gè)工作日內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)工作組成立，辦公室場(chǎng)所和辦公設(shè)備到位，各崗位人員到位。信息系統(tǒng)建設(shè)自合同簽定之日起30個(gè)工作日內(nèi)與醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)互傳，確保服務(wù)區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的建立，實(shí)現(xiàn)出院即報(bào)。管理網(wǎng)絡(luò)建設(shè)自合同簽定之日起20個(gè)工作日內(nèi)駐點(diǎn)人員全部到位咨詢電話設(shè)立自合同簽定之日起15個(gè)工作日內(nèi)1、開通服務(wù)熱線；立咨詢崗，人員配備到位。在三級(jí)以上醫(yī)院實(shí)現(xiàn)跟蹤核查住院信息自合同簽定之日起15個(gè)工作日內(nèi)1醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)可實(shí)現(xiàn)異地代理核查；立稽查崗，人員配備到位。全面啟動(dòng)自合同簽定之日起30個(gè)工作日內(nèi)全面啟動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)，確保啟動(dòng)報(bào)銷程序的實(shí)施。全面啟動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)工作，確保啟動(dòng)報(bào)銷程序的實(shí)施。（三）設(shè)立經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及辦公場(chǎng)所二、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員配置（一）人員配備及崗位設(shè)置1.醫(yī)療保險(xiǎn)工作組崗位設(shè)置圖2.醫(yī)療保險(xiǎn)工作組人力配置表序號(hào)崗位人力配備1信息崗1人2財(cái)務(wù)崗2人3稽查崗4人4結(jié)算崗4人5咨詢崗2人崗位要求配備清單序1理賠2理賠3456789崗位制度建設(shè)1.崗位職責(zé)1、管理崗:負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)工作組的業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信與醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門相關(guān)人員的溝通，確保醫(yī)療保險(xiǎn)的正常有序開展。2、信息崗：負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的日常維護(hù)，包括網(wǎng)絡(luò)安全、數(shù)據(jù)修等工作。3、財(cái)務(wù)崗：負(fù)責(zé)按照提交的理算結(jié)果支付醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償金；定期補(bǔ)償情況報(bào)表，切實(shí)落實(shí)公示制度。以實(shí)質(zhì)性解決。5、結(jié)算崗：負(fù)責(zé)對(duì)駐點(diǎn)人員提交的參保患者病歷資料進(jìn)行審核、補(bǔ)償金額計(jì)算。同時(shí)，協(xié)助咨詢崗人員接待參保人員的日常咨詢與查詢等工作。6、駐點(diǎn)崗：負(fù)責(zé)配合稽查人員做好客戶住院期間病歷信息采集；加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)以實(shí)質(zhì)性解決。2.管理制度1、管理崗管理制度2、信息崗管理制度3、財(cái)務(wù)崗管理制度4、稽查崗管理制度5、結(jié)算崗管理制度6、咨詢崗管理制度7、駐點(diǎn)崗管理制度三、資金管理（一）資金管理措施風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)及信息管理資金監(jiān)測(cè)報(bào)告運(yùn)行報(bào)告（二）資金透支解決方案四、風(fēng)險(xiǎn)管控（一）制定風(fēng)險(xiǎn)管控實(shí)施方案1、與醫(yī)療保險(xiǎn)工作組合作，建立合署辦公機(jī)制1.1確定合署辦公內(nèi)容，配備有效人力1.2實(shí)施有效措施，促進(jìn)規(guī)范管理1.3開展定期業(yè)務(wù)聯(lián)動(dòng)，完善監(jiān)督管理1.3.1建立匯報(bào)制度1.3.2對(duì)合署辦公各方面工作進(jìn)行總結(jié)和匯報(bào)合署辦公運(yùn)行總結(jié)評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核評(píng)價(jià)與反饋政策建議反饋2、開展費(fèi)用審核，防范違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)2.1通過多種審核方式防范風(fēng)險(xiǎn)2.1.1病歷審核：2.1.2系統(tǒng)審核：2.1.3現(xiàn)場(chǎng)審核：2.1.4電話審核：對(duì)異地住院或大型、昂貴的檢查、治療項(xiàng)目，通過電話聯(lián)系外地就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)或參保人，驗(yàn)證參保人提供的資料是否真實(shí)、準(zhǔn)確。2.1.5專家審核：將通過聘請(qǐng)全省具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療專家，成2.2常用審核工具2.2.1當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)政策：一是醫(yī)療保險(xiǎn)政策，包括藥品目錄，診療項(xiàng)目目錄，醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)定。二是醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償方案。務(wù)價(jià)格的有關(guān)政策。2.2.2定等。2.2.3輔助工具：主要包括醫(yī)療服務(wù)價(jià)格手冊(cè)，《中國(guó)國(guó)家處方集（化學(xué)藥品與生物制品卷）》，《新編中成藥手冊(cè)（第三版）》等有關(guān)書籍。2.3審核重點(diǎn)范性進(jìn)行重點(diǎn)核查。2.3.1人員身份的真實(shí)性實(shí)人住院，防止冒名頂替。2.3.2.事故性質(zhì)的真實(shí)性2.3.3申報(bào)資料的審核憑證的完整性、時(shí)效性及真實(shí)性。A、審核申報(bào)補(bǔ)償憑證的完整性需要急危重癥備案單；目錄外項(xiàng)目需要院方出具并經(jīng)參保人簽字自費(fèi)項(xiàng)目告知書；特殊診療項(xiàng)目需要審批單；意外傷害需要傷情確認(rèn)單。B、審核申報(bào)補(bǔ)償憑證的時(shí)效性間到上一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理就診手續(xù)；急危重癥備案單需在住院三天內(nèi)辦理完成；特殊診療項(xiàng)目審批后是否及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)治療等。C、審核資料真實(shí)性清單、管理系統(tǒng)三核對(duì)原則，結(jié)合核查人員的過程管理，認(rèn)真核查。D、參保人關(guān)系證明的核實(shí)訴訟風(fēng)險(xiǎn)。2.3.4藥品使用的合理性A、是否濫用抗生素有何變化，醫(yī)生是否根據(jù)病情變化來更換用藥。B、是否符合藥物適應(yīng)癥根據(jù)常用藥物的適應(yīng)癥，了解醫(yī)生用藥是否合理。C、用藥量是否過大，用藥時(shí)間是否過長(zhǎng)。同一類型的藥物長(zhǎng)時(shí)間、大量使用，有的甚至貫穿住院的始終。D、藥品是否足額輸入防止出現(xiàn)以藥易藥、并套用藥行為。E、診療項(xiàng)目的規(guī)范性F、是否濫用治療手段G、是否“小病大養(yǎng)”到出院標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)敦促醫(yī)生為其辦理出院。H、是否掛床治療2.4審核結(jié)果應(yīng)用2.4.1公司職能部門2.4.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)2.4.3參保人引導(dǎo)參保人合理就醫(yī)，避免過度浪費(fèi)醫(yī)療資源。3、開展醫(yī)療核查工作，強(qiáng)化醫(yī)療過程管理3.1.1核查形式3.1.2一般要求A、核查人員在醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)科室的支持配合下開展工作，不干涉醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理和具體業(yè)務(wù)，只對(duì)診治過程中是否嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策進(jìn)行監(jiān)督。B、核查人員及時(shí)將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建議要求和參保患者住院情況反饋給主管部門或及合署辦公中心。C、醫(yī)療機(jī)構(gòu)有權(quán)了解核查人員的派駐安排、工作情況。3.1.3準(zhǔn)備工作B、在醫(yī)療核查前，利用信息系統(tǒng)和住院登記信息，詳細(xì)了解參保住院病人數(shù)量、科室分布等有關(guān)信息。C、制定走訪計(jì)劃，優(yōu)先走訪參保人多或日常管理問題集中的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和科室。3.1.4核查流程B、每月20日起3個(gè)工作日內(nèi)，醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心組織審核、后存檔。C、每月30日前完成相關(guān)數(shù)據(jù)的財(cái)務(wù)核對(duì)與資金撥付。3.2遵循醫(yī)療核查原則堅(jiān)持“四核實(shí)”工作原則。3.2.1核實(shí)人信息，從主管部門交費(fèi)系統(tǒng)和參保人員名單中核實(shí)患者是否正常交費(fèi)。3.2.2核實(shí)癥指訪問患者主治醫(yī)師以了解情況，查證醫(yī)師、醫(yī)療證、患者是否統(tǒng)一。3.2.3核實(shí)藥一要重點(diǎn)審核該病的用藥名稱、適應(yīng)癥及用量，二要注意核查住院日明細(xì)清單，3.2.4核實(shí)費(fèi)3.3把握醫(yī)療核查重點(diǎn)3.3.1前期審核入院參保人的基本信息、入院診斷、所住科室、床位等。審核內(nèi)容包括身份核實(shí)、事故核實(shí)和入院指征審核3個(gè)方面。3.3.2中期審核200同意→當(dāng)班醫(yī)師申請(qǐng)→科主任簽字確認(rèn)→醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦簽署意見→經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員書面審定后再執(zhí)行。D、建立每月不定期空、掛床的檢查機(jī)制建立每月不定期空、掛床的檢查機(jī)制，以3.3.3后期審核4、定期進(jìn)行資金運(yùn)行監(jiān)測(cè)分析，確保資金安全運(yùn)行4.1定期監(jiān)測(cè)分析監(jiān)測(cè)指標(biāo)舉例及說明監(jiān)測(cè)指標(biāo)數(shù)據(jù)來源說明1.補(bǔ)償人次比年度累計(jì)補(bǔ)償人次／同期參保人數(shù)可根據(jù)支付類型分門診或住院2.次均補(bǔ)償費(fèi)用補(bǔ)償總額／醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償總?cè)舜?.補(bǔ)償比補(bǔ)償總額／醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用總額4.次均自付費(fèi)用比補(bǔ)償人次5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償資金比該級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償資金／醫(yī)療保險(xiǎn)總補(bǔ)償資金監(jiān)測(cè)資金在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的流向療費(fèi)用的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。4.2定期報(bào)送分析報(bào)告4.3建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制4.4建立監(jiān)督考核機(jī)制4.4.1建立稽查制度4.4.2建立對(duì)醫(yī)院的監(jiān)督考評(píng)制度4.4.3建立外部監(jiān)督及舉報(bào)制度4.4.4對(duì)違規(guī)行為的處罰五、個(gè)人信息保護(hù)和合理使用1、保護(hù)措施到位2、工作制度完備3、獎(jiǎng)懲辦法有效3.1健全職能部門，完善管理制度六、提供窗口服務(wù)（一）合署辦公窗口服務(wù)公機(jī)制，在合署辦公地點(diǎn)設(shè)置咨詢服務(wù)窗口，配置咨詢服務(wù)人員。（二）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口服務(wù)專業(yè)咨詢服務(wù)人員，接待和受理咨詢事宜。（三）及網(wǎng)絡(luò)咨詢服務(wù)方案熱線服務(wù)電話外，還提供以下兩種服務(wù)。短（微）信:借助完善的短（微）信服務(wù)平臺(tái),向需要幫助（突發(fā)住院）的參保人發(fā)送當(dāng)?shù)乇ｋU(xiǎn)聯(lián)系電話和辦理異地理賠手續(xù)的溫馨提示短信，讓在外地的參保人員能安心享受到所帶來的貼心服務(wù)。回訪:對(duì)于有需求的客戶,將派專人進(jìn)行上門回訪服務(wù)，以確保參保人滿意。（四）特色服務(wù)方案①開展政策宣傳貼海報(bào)、現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放宣傳單、開展政策宣講等形式，提供全方位服務(wù)宣傳。②健康管理服務(wù)通過健康知識(shí)培訓(xùn)、宣傳資料發(fā)放、網(wǎng)絡(luò)、微信平臺(tái)宣傳等方式，提高參保人員的健康意識(shí)和自我保健能力,倡導(dǎo)有益的健康行為和生活方式,切實(shí)改善廣大人員的健康狀況。③就醫(yī)綠色通道服務(wù)逐步為參保人員提供咨詢及緊急醫(yī)療轉(zhuǎn)診綠色通道服務(wù)，便于市、縣參保人員在緊急就醫(yī)時(shí)通過綠色通道服務(wù)及時(shí)到達(dá)上級(jí)醫(yī)院開展救治，為參保人員就醫(yī)提供便利。七、實(shí)現(xiàn)及時(shí)核查和支付工作（一）“一站式”即時(shí)結(jié)報(bào)1.一站式服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)“一站式”服務(wù)。2.實(shí)行轉(zhuǎn)診備案制度醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策和規(guī)定。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)報(bào)墊付的醫(yī)療保險(xiǎn)資金。4.縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)報(bào)（二）信息化核查與支付方案根據(jù)信息化建設(shè)統(tǒng)一規(guī)劃建立醫(yī)療保險(xiǎn)信息管控。相應(yīng)的技術(shù)方案和相關(guān)費(fèi)用。設(shè)預(yù)算及對(duì)其所承擔(dān)管理軟件、功能拓展所需硬件、網(wǎng)絡(luò)和通信等所有。3.2.1信息系統(tǒng)項(xiàng)目推進(jìn)實(shí)施計(jì)劃（2）制定醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)與縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算服務(wù)，數(shù)據(jù)共享等。（3）依托醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)，按月向主管部門等監(jiān)管部門，提供醫(yī)療保險(xiǎn)月度運(yùn)營(yíng)統(tǒng)計(jì)報(bào)表。（4）安排專職信息人員隨時(shí)跟蹤和運(yùn)維醫(yī)療保險(xiǎn)信息平臺(tái)運(yùn)維問題。站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)，并自覺接受主管部門的監(jiān)督和管理。3.2.2信息系統(tǒng)項(xiàng)目推進(jìn)工作方案將依托醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)對(duì)接。依托該系統(tǒng)的系統(tǒng)管理、承保、保全、理賠、統(tǒng)計(jì)查詢五大模塊，全面覆蓋大病醫(yī)療保險(xiǎn)的日常作業(yè)和管理功能。承保管理：提供協(xié)議期內(nèi)的承保合同、參保人員信息管理；保全管理：提供參保人員中途變更業(yè)務(wù)處理；申報(bào)；臺(tái)；系統(tǒng)管理：提供一系列的系統(tǒng)輔助配置；上線前主要做好以下7項(xiàng)工作：①成立項(xiàng)目工作小組。擬投入的工作人員全部到位，具體開展上線前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。②確定業(yè)務(wù)模式及接口類型。業(yè)務(wù)模式包括即時(shí)結(jié)算和非即時(shí)結(jié)算；接口類型根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)情況最終選定其中一種接口類型。③確定服務(wù)模式。服務(wù)模式包括客戶在醫(yī)院端即可享受到的“一站式”即④了解合作方系統(tǒng)情況。包括當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次、統(tǒng)籌類型、合作方系統(tǒng)的種類、開發(fā)商情況及合作方系統(tǒng)數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)。⑤著手準(zhǔn)備對(duì)碼工作。使前端信息系統(tǒng)識(shí)別不同醫(yī)院的醫(yī)療項(xiàng)目編碼。因統(tǒng)的正常運(yùn)行，對(duì)參保人提供及時(shí)、便捷的結(jié)算服務(wù)。⑥推進(jìn)接口開發(fā)。將為提供對(duì)合作方系統(tǒng)的接口開發(fā)技術(shù)支持，數(shù)據(jù)中心將為提供聯(lián)網(wǎng)及服務(wù)器資源。⑦系統(tǒng)上線測(cè)試。組織系統(tǒng)正式上線前的測(cè)試工作。（2）項(xiàng)目正式運(yùn)營(yíng)階段①加快理賠服務(wù)。通過醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)參保人員的即時(shí)結(jié)報(bào)，提供高效優(yōu)質(zhì)的理賠服務(wù)。②加強(qiáng)日常管理。包括協(xié)議管理、目錄更新、參保人信息更新等內(nèi)容。其中參保人信息更新應(yīng)以醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)提供的信息為準(zhǔn)，如遇參保人身份證重復(fù)、重復(fù)參保等問題，應(yīng)依照當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策予以處理。③確保信息準(zhǔn)確。根據(jù)基本目錄的變化，將由專門人員定期同當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦部門及服務(wù)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通索取醫(yī)院及對(duì)應(yīng)醫(yī)療信息目系統(tǒng)中，確保系統(tǒng)的醫(yī)療信息庫(kù)及時(shí)更新。④加強(qiáng)系統(tǒng)維護(hù)。安排專人進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)分析和下月工作重點(diǎn)與意見建議等。⑤加強(qiáng)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)管理。醫(yī)療合作網(wǎng)絡(luò)的維護(hù)和風(fēng)險(xiǎn)管理。搭建和完善醫(yī)療議，服務(wù)好共同的客戶。⑥監(jiān)督醫(yī)療行為。通過就診巡查、現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控、駐院代表探訪核實(shí)、醫(yī)療保險(xiǎn)每個(gè)時(shí)期均有監(jiān)控重點(diǎn)。3.2.3信息系統(tǒng)軟硬件解決方案信息化建設(shè)優(yōu)勢(shì)建立完善軟件開發(fā)能力成熟度認(rèn)證，服務(wù)管理質(zhì)量認(rèn)證等國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證，能實(shí)現(xiàn)信息采集、（2）軟件解決方案①用戶需求分析A、項(xiàng)目主要內(nèi)容B、項(xiàng)目主要目標(biāo)化、科學(xué)化，提高承辦醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的工作效率和服務(wù)水平。②軟件設(shè)計(jì)思路A、基本架構(gòu)設(shè)計(jì)上完成開發(fā)工作。務(wù)功能。主要功能點(diǎn)如下：A1、承保管理承保管理主要實(shí)現(xiàn)對(duì)參保人員信息的導(dǎo)入、錄入、校驗(yàn)、導(dǎo)出，進(jìn)行參保人員信息管理。該模塊包括：協(xié)議管理、參保人員管理。參保人員管理主要實(shí)現(xiàn)，將參保人員信息導(dǎo)入/錄入至系統(tǒng)中，并對(duì)參保信息進(jìn)行校驗(yàn)，支持對(duì)校驗(yàn)未通過信息及參保人員信息的導(dǎo)出，該模塊包括：參保人員信息導(dǎo)入、參保人員信息錄入、參保人員信息校驗(yàn)、參保人員信息導(dǎo)出。A2、保全管理算管理。該模塊包括：增減人、參保人員變更、定期結(jié)算。A3、費(fèi)用結(jié)算費(fèi)用結(jié)算支持在現(xiàn)場(chǎng)報(bào)銷后與已開通醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付費(fèi)用以及事后補(bǔ)償與承保人員的費(fèi)用結(jié)算操作，包括：清單查詢、清單導(dǎo)出、清單打印、結(jié)算審批、制盤、回盤信息導(dǎo)入/錄入。能夠靈活的支持與多種結(jié)算對(duì)象的資金結(jié)算，對(duì)于補(bǔ)償金，支持直接與個(gè)人的轉(zhuǎn)賬支付和支票支付，支持與醫(yī)院、類機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)賬、支票結(jié)算支付，支持三種結(jié)算對(duì)象的混合結(jié)算支付。可以靈活地根據(jù)各地基本業(yè)務(wù)的結(jié)算支付特點(diǎn)，選擇相應(yīng)的結(jié)算支付方式。與醫(yī)院和醫(yī)療保險(xiǎn)工作組進(jìn)行機(jī)構(gòu)間結(jié)算時(shí)，既支持按時(shí)間段進(jìn)行結(jié)算，也可以按業(yè)務(wù)批次進(jìn)行結(jié)算，所有的結(jié)算支付前都要在系統(tǒng)中進(jìn)行支付確認(rèn)，只有經(jīng)過確認(rèn)的理賠金，才可以順利支付，在系統(tǒng)中多個(gè)環(huán)節(jié)對(duì)資金的支付進(jìn)行有效的風(fēng)險(xiǎn)控制。A4、即時(shí)給付即時(shí)給付主要實(shí)現(xiàn)與已開通醫(yī)院及門診等醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行實(shí)時(shí)即時(shí)給付，主要通過機(jī)構(gòu)接入理賠數(shù)據(jù)，調(diào)用意外險(xiǎn)算法進(jìn)行理賠。包括：數(shù)據(jù)抽取、相關(guān)信息錄入、日清日結(jié)、案件刪除。A5、非即時(shí)給付非即時(shí)給付主要實(shí)現(xiàn)未能滿足即時(shí)給付的醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，參保人員可持相關(guān)就醫(yī)材料到相關(guān)受理崗進(jìn)行事后給付處理，以便維護(hù)參保人員的切身利益，包括：接案信息錄入、資料交接單打印、給付信息明細(xì)錄入、給付信息審核、調(diào)查、日清日結(jié)、沖正、結(jié)案后回退。事后給付，提供醫(yī)療明細(xì)數(shù)據(jù)錄入功能，可以為調(diào)用系統(tǒng)導(dǎo)入明細(xì)數(shù)據(jù)，以及理賠數(shù)據(jù)，作為理賠處理計(jì)算的依據(jù)。A6、理算處理器理算處理器主要用于住院給付費(fèi)用或門診報(bào)銷費(fèi)用計(jì)算。A7、接口管理接口管理主要用于與醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)院等系統(tǒng)的接口約定和實(shí)現(xiàn)規(guī)則管理。在醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中，接口的有效管理是實(shí)時(shí)賠付和準(zhǔn)確理算的基礎(chǔ)，是醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)與外部系統(tǒng)靈活連接的通道。B、系統(tǒng)設(shè)計(jì)原則B1、可擴(kuò)展性使用集群和RAC技術(shù)，使得應(yīng)用服務(wù)器和數(shù)據(jù)庫(kù)服務(wù)器可擴(kuò)展。設(shè)計(jì)統(tǒng)一對(duì)外的接口服務(wù)，通過webservice向外暴露。綜合考慮醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)與外部系統(tǒng)的接口，預(yù)留相關(guān)字段，以便擴(kuò)展新增的醫(yī)療信息。B2、高可用性使用備庫(kù)策略，保證在生產(chǎn)庫(kù)出現(xiàn)問題的情況下，能夠短時(shí)間將備庫(kù)內(nèi)切換到生產(chǎn)狀態(tài)，保證系統(tǒng)的高可用性。使用負(fù)載均衡器和集群，可以在一臺(tái)應(yīng)用服務(wù)器宕機(jī)的情況下切換到其他活動(dòng)節(jié)點(diǎn)。使用RAC集群和其FailOver屬性，可以保證一臺(tái)數(shù)據(jù)庫(kù)服務(wù)器在出現(xiàn)故障后順序切換到另外一臺(tái)。B3、安全性通過webservice來與外部系統(tǒng)進(jìn)行連接，保證醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的安全性。通過專線或VPN網(wǎng)絡(luò)等手段來保證接入的安全性。B4、系統(tǒng)部署廣域網(wǎng)使用系統(tǒng)。B5、高效服務(wù)B6、健壯性針對(duì)整個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)定期備份。B7、易維護(hù)性B8、可監(jiān)控性醫(yī)院的用藥情況。C、開發(fā)架構(gòu)視圖醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)為B/S結(jié)構(gòu)系統(tǒng)；D、數(shù)據(jù)架構(gòu)視圖D1、客戶信息：D2、理算處理器：分離D3、承保信息：D4、理賠數(shù)據(jù)和歷史數(shù)據(jù)：D5、賬戶和收付費(fèi)信息：D6、系統(tǒng)基礎(chǔ)和規(guī)則數(shù)據(jù)：③業(yè)務(wù)流程實(shí)現(xiàn)與已開通大病的醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的實(shí)時(shí)即時(shí)給付，主要通過醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)接入理賠數(shù)據(jù)，調(diào)用大病算法進(jìn)行理賠。④系統(tǒng)主要功能A、系統(tǒng)管理B、承保管理C、保全管理D、醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償結(jié)報(bào)管理補(bǔ)償流程圖：E、結(jié)算支付風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)資金管理、財(cái)務(wù)輔助管理。結(jié)算支付子系統(tǒng)功能框架圖：F、統(tǒng)計(jì)查詢?yōu)榉奖銓?duì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)相關(guān)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)查詢，同時(shí)滿足公司相關(guān)監(jiān)管要息查詢、常規(guī)醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償信息查詢等功能。⑤與醫(yī)療保險(xiǎn)平臺(tái)接口方案A：主要系統(tǒng)間交互視圖主要系統(tǒng)間的交互與原理如下：A1、A2、A3、系統(tǒng)采用了接口形式進(jìn)行連接，既可以與醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)進(jìn)行直連，也可以通過HIS系統(tǒng)間接與醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)進(jìn)行連接。B、醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)對(duì)接模式B1、業(yè)務(wù)模式ⅠB2、業(yè)務(wù)模式Ⅱ醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償和大病補(bǔ)償都在基本系統(tǒng)，流程如下：返回醫(yī)院并將客戶的住院費(fèi)用明細(xì)數(shù)據(jù)和大病的理算結(jié)果上傳醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)。C、醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)接口標(biāo)準(zhǔn)介紹醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)與外部對(duì)接的接口共15個(gè)，其中包括：C1、基礎(chǔ)數(shù)據(jù)接口三大目錄上傳、疾病字典上傳、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息上傳。C2、承保接口參保人信息導(dǎo)入。C3、理賠接口回退、費(fèi)用結(jié)算。（3）硬件及網(wǎng)絡(luò)安全解決方案①設(shè)計(jì)思路系統(tǒng)物理架構(gòu)視圖：A、通過集群方式部署，內(nèi)網(wǎng)用戶通過HTTP方式，連接到均衡負(fù)載設(shè)備，最后數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)發(fā)給后端應(yīng)用服務(wù)器集群；B、核心子系統(tǒng)應(yīng)用服務(wù)器是由多個(gè)節(jié)點(diǎn)構(gòu)成，每個(gè)節(jié)點(diǎn)都會(huì)部署醫(yī)療保險(xiǎn)核心子系統(tǒng)；C、在核心子系統(tǒng)應(yīng)用服務(wù)器的后端則是數(shù)據(jù)庫(kù)集群。本系統(tǒng)采用的直接提供集群功能，所以較為容易構(gòu)建數(shù)據(jù)集群，從而為系統(tǒng)穩(wěn)定、可靠的數(shù)據(jù)存儲(chǔ)。D、②信息安全方案A、網(wǎng)絡(luò)安全性B、系統(tǒng)安全性③核心機(jī)房硬件數(shù)量及配置機(jī)器名稱CPU16GBRAM50GB16GBRAM50GB32C128GBRAM500G32C128GBRAM8GB50GB8GB50GB④終端數(shù)量及配置與開發(fā)商溝通確定對(duì)接模式，并最終確定