NCCT在超急性期腦卒中的應(yīng)用揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院王葦1精選課件NCCT在超急性期腦梗死的應(yīng)用NCCT在自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的應(yīng)用NCCT在腦出血中的應(yīng)用2精選課件NCCT在超急性期腦梗死的應(yīng)用NCCT在自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的應(yīng)用NCCT在腦出血中的應(yīng)用3精選課件NCCT在超急性腦梗死的應(yīng)用超急性期（<6h）急性期（6h-3d）亞急性期（3d-10d）早期慢性期（10d-1個(gè)月）晚期慢性期（>1個(gè)月）4精選課件腦缺血引起一系列的細(xì)胞生化過(guò)程障礙，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)水分增加的細(xì)胞毒性水腫和血腦屏障的開(kāi)放或破壞，而血腦屏障的開(kāi)放或破壞將發(fā)生蛋白帶著水分漏出血管外，細(xì)胞外水分增多，形成血管源性水腫腦水腫是超急性期腦梗死局部腦腫脹征和低密度征的病理基礎(chǔ)NCCT在超急性期腦梗死的應(yīng)用5精選課件NCCT在超急性期腦梗死的應(yīng)用腦動(dòng)脈高密度征豆?fàn)詈四：鲘u帶征腦實(shí)質(zhì)低密度及局部腦腫脹征超急性期腦梗死NCCT征象：6精選課件NCCT在超急性期腦梗死的應(yīng)用腦動(dòng)脈高密度征：為大腦中動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、椎動(dòng)脈或其他大動(dòng)脈密度增高，CT值60～90Hu兩天后復(fù)查肢體乏力2小時(shí)7精選課件NCCT在超急性期腦梗死的應(yīng)用豆?fàn)詈四：捍竽X中動(dòng)脈閉塞使豆紋動(dòng)脈血流受限，可見(jiàn)于梗死發(fā)作1h之內(nèi)CT后半小時(shí)肢體乏力2小時(shí)8精選課件NCCT在超急性期腦梗死的應(yīng)用島帶征：島帶（島葉皮質(zhì)、最外囊、屏狀核）灰白質(zhì)界限消失8天后復(fù)查肢體乏力2小時(shí)9精選課件NCCT在超急性期腦梗死的應(yīng)用低密度征：腦灰質(zhì)密度輕度降低，在觀察時(shí)要用較窄的窗寬及合適的窗位，且雙側(cè)對(duì)比才能發(fā)現(xiàn)肢體乏力6小時(shí)10精選課件NCCT在超急性期腦梗死的應(yīng)用局部腦腫脹：局部腦組織腦溝變淺、消失，腦組織表面光整，病灶呈扇形或斑片狀左側(cè)腦溝變窄24小時(shí)后復(fù)查11精選課件NCCT在超急性期腦梗死的應(yīng)用小結(jié)雙側(cè)大腦中動(dòng)脈水平段以及側(cè)裂段血管是否呈異常高密度影雙側(cè)外囊、內(nèi)囊結(jié)構(gòu)顯示是否清晰、對(duì)稱雙側(cè)島葉皮層、殼核、尾狀核頭部結(jié)構(gòu)是否清晰雙側(cè)外側(cè)裂以及腦溝結(jié)構(gòu)是否自然和對(duì)稱調(diào)整窗寬（100HU）和窗位（35HU）觀察雙側(cè)腦實(shí)質(zhì)密度的輕微差別12精選課件時(shí)間就是大腦靜脈溶栓3小時(shí)以內(nèi)4.5小時(shí)以內(nèi)急診溶栓動(dòng)脈溶栓6小時(shí)以內(nèi)24小時(shí)以內(nèi)13精選課件時(shí)間就是大腦遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)空中運(yùn)輸Doortoneedle:45分鐘~1小時(shí)

腦卒中急診溶栓14精選課件明確診斷適應(yīng)癥禁忌癥知情同意

靜脈溶栓/Doortoneedle:黃金1小時(shí)專科評(píng)價(jià)：NIHSS評(píng)分影像學(xué)檢查臨床生化和常規(guī)輔助檢查病史采集溝通如何節(jié)約時(shí)間？15精選課件靜脈溶栓/Doortoneedle:黃金1小時(shí)各個(gè)環(huán)節(jié)的流暢影像學(xué)檢查溝通（中國(guó)特色）TimeIsBrain16精選課件靜脈溶栓/Doortoneedle:黃金1小時(shí)影像學(xué)檢查一張CT，是最簡(jiǎn)約的模式多模CT/MR是高級(jí)模式TimeIsBrain17精選課件靜脈溶栓/Doortoneedle:黃金1小時(shí)一張CT，是最簡(jiǎn)約的模式TimeIsBrain（≤4.5H）++=靜脈溶栓18精選課件靜脈溶栓/Doortoneedle:黃金1小時(shí)一張CT，是最簡(jiǎn)約的模式腦梗死的CT超早期表現(xiàn)ASPECT評(píng)分19精選課件靜脈溶栓/Doortoneedle:黃金1小時(shí)腦梗死的CT超早期表現(xiàn)局灶腦實(shí)質(zhì)低密度皮層腫脹合并腦溝消失和灰白質(zhì)分界模糊動(dòng)脈高密度征20精選課件靜脈溶栓/Doortoneedle:黃金1小時(shí)局灶腦實(shí)質(zhì)低密度CT窗寬窗位的選擇21精選課件靜脈溶栓/Doortoneedle:黃金1小時(shí)局灶腦實(shí)質(zhì)低密度22精選課件靜脈溶栓/Doortoneedle:黃金1小時(shí)皮層腫脹合并腦溝消失和灰白質(zhì)分界模糊23精選課件靜脈溶栓/Doortoneedle:黃金1小時(shí)動(dòng)脈高密度征24精選課件靜脈溶栓/Doortoneedle:黃金1小時(shí)超早期腦梗死CT表現(xiàn)：適應(yīng)癥無(wú)腦出血梗死面積小于大腦中動(dòng)脈供血區(qū)1/3ASPECT評(píng)分AlbertaStrokeProgramEarlyCTScore25精選課件靜脈溶栓/Doortoneedle:黃金1小時(shí)超早期腦梗死CT表現(xiàn)：ASPECT評(píng)分皮層下結(jié)構(gòu)：3分尾狀核(C)豆?fàn)詈?L)內(nèi)囊(IC)MCA皮質(zhì)區(qū)：7分島葉(I)M1-6M1-MCA前皮層M2-MCA外側(cè)皮層M3-MCA后部皮層M4,M5,M6-是緊鄰M1,M2,M3上方的MCA的前、外、后區(qū)域26精選課件靜脈溶栓/Doortoneedle:黃金1小時(shí)超早期腦梗死CT表現(xiàn)：ASPECT評(píng)分27精選課件靜脈溶栓/Doortoneedle:黃金1小時(shí)超早期腦梗死CT表現(xiàn)：ASPECT評(píng)分

每個(gè)區(qū)域計(jì)1分正常CT表現(xiàn)10分0分：大腦中供血區(qū)完全梗死28精選課件靜脈溶栓/Doortoneedle:黃金1小時(shí)超早期腦梗死CT表現(xiàn)：ASPECT評(píng)分很好的可靠性和可重復(fù)性發(fā)病3小時(shí)的ASPECTS值與NIHSS嚴(yán)重程度負(fù)相關(guān)，與臨床功能結(jié)局相關(guān)7分及以下，意味著比較廣泛的MCA區(qū)低密度，與較差的功能結(jié)局和癥狀性腦出血相關(guān)較高的分值（8－10分）與靜脈溶栓獲益的更大可能性相關(guān)聯(lián)29精選課件靜脈溶栓/Doortoneedle:黃金1小時(shí)超早期腦梗死CT表現(xiàn)：ASPECT評(píng)分CASE130精選課件靜脈溶栓/Doortoneedle:黃金1小時(shí)31精選課件靜脈溶栓/Doortoneedle:黃金1小時(shí)低密度區(qū)：右側(cè)豆?fàn)詈?、島葉、M2、M3、M4、M5ASPECT評(píng)分：4分32精選課件ASPETS4分的結(jié)局33精選課件靜脈溶栓/Doortoneedle:黃金1小時(shí)超早期腦梗死CT表現(xiàn)：ASPECT評(píng)分CASE234精選課件ASPECTS:CASE235精選課件靜脈溶栓/Doortoneedle:黃金1小時(shí)低密度區(qū)：左側(cè)豆?fàn)詈丝梢傻兔芏龋鹤髠?cè)島葉和M3ASPECTS：7~9分NIHSS:16分36精選課件CASE2溶栓后CT復(fù)查37精選課件急診動(dòng)脈溶栓動(dòng)脈藥物灌注溶栓動(dòng)脈機(jī)械碎栓動(dòng)脈取栓動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓靜脈轉(zhuǎn)動(dòng)脈溶栓重癥多模影像學(xué)評(píng)估38精選課件NCCT在超急性期腦梗死的應(yīng)用NCCT在自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的應(yīng)用NCCT在腦出血中的應(yīng)用39精選課件CASE:男，72歲右側(cè)肢體無(wú)力伴言語(yǔ)不清4.5小時(shí)高血壓，膀胱癌術(shù)后（無(wú)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)）NIHSS:2040精選課件術(shù)前CT：動(dòng)脈高密度征CASE:41精選課件術(shù)前CT：ASPECT9分CASE:42精選課件術(shù)前MRI_FLAIR：較好的側(cè)枝代償CASE:43精選課件術(shù)前MRI_DWICASE:44精選課件術(shù)前MRI_MRACASE:45精選課件取栓DSA_造影CASE:46精選課件取栓DSA_造影(MCA血栓)CASE:47精選課件取栓DSA_栓子CASE:48精選課件取栓DSA_取栓結(jié)果CASE2:49精選課件取栓DSA_頸內(nèi)動(dòng)脈支架CASE2:臨床結(jié)果NIHSS評(píng)分術(shù)前:20術(shù)后:672h:2

50精選課件CASE:小結(jié)1.NCCT的超早期征象同樣具有重要指導(dǎo)價(jià)值。2.慢性閉塞病變基礎(chǔ)上的栓塞，有較好的側(cè)枝代償3.FLAIR腦溝內(nèi)血管高信號(hào)提示側(cè)枝代償形成；4.側(cè)枝代償是贏得治療時(shí)間，良好結(jié)局的重要因素5.血栓量大，取栓4次，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)51精選課件NCCT在自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的應(yīng)用52精選課件NCCT在自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的應(yīng)用劇烈頭痛腦膜刺激征神經(jīng)功能障礙CT陽(yáng)性率95%少數(shù)需要MR-FLAIR或腰穿80%：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤53精選課件NCCT在自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的應(yīng)用NCCT陽(yáng)性率時(shí)間相關(guān)性：1h＞90%5d85%7d50%14d＜30%54精選課件CT表現(xiàn)：鑄型高密度55精選課件改良的Fisher分級(jí)表改良56精選課件改良的Fisher分級(jí)表MF2(F3)MF3(F3)MF4(F3)57精選課件臨床：Hunt-Hess分級(jí)表58精選課件動(dòng)脈瘤的治療I~III級(jí)，推薦72小時(shí)IV級(jí)，需要綜合考慮病人的全身狀況家屬的意愿治療的難度與風(fēng)險(xiǎn)V級(jí)，維持生命體征治療時(shí)機(jī)與Hunt-Hess評(píng)分59精選課件自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因60精選課件血管造影陰性SAH發(fā)生率：7～30%未被發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤：痙攣、血栓和讀片技術(shù)原因非腦動(dòng)脈瘤性SAH：CM等（詳見(jiàn)常見(jiàn)病因）中腦周圍非動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（PMSH）

VanGijn和VanDongen（1980）提出 發(fā)生率：21～68％61精選課件PMSH診斷1.輕度SAH（GI～I(xiàn)I）2.CT:1)中腦周圍或橋池前部少量積血（可靠）2)上述出血延伸到交叉池、側(cè)裂和大腦縱裂（不可靠）。必需早期（＜3天），7天后復(fù)CT血消失。3.DSA或CTA（－）4.病因：中腦小靜脈5.預(yù)后：良好62精選課件約15%的SAH原因不明，其中2/3為中腦周圍非動(dòng)脈瘤性出血。如果血管造影陰性,最初CT掃描呈中腦周圍出血,則可明確診斷為中腦周圍非動(dòng)脈瘤性出血,如無(wú)再出血不必重復(fù)檢查,結(jié)局往往良好。我們一般需要3次影像學(xué)血管層面評(píng)估。注意點(diǎn)63精選課件箭頭示出血中心位于中腦前部。根據(jù)PNSH診斷標(biāo)準(zhǔn)，側(cè)腦室枕角也可有積血。64精選課件出血可向前縱裂池和側(cè)裂池基底部擴(kuò)展65精選課件中腦周圍腦池包括：腳間池、腳池、環(huán)池和四疊體池。PNSH占所有蛛網(wǎng)膜下腔出血的10%。占全腦血管造影陰性病例總數(shù)的2/3。

不需要特殊治療。66精選課件顱內(nèi)動(dòng)脈瘤分布動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血67精選課件動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)因素破裂動(dòng)脈瘤24h內(nèi)再破裂發(fā)生率2～4％，兩周內(nèi)為15～20%后循環(huán)動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)較前循環(huán)更高68精選課件動(dòng)脈瘤破裂的急診處理臥床控制血壓止血藥物（指南推薦72小時(shí)）抗血管痙攣支持對(duì)癥（脫水、鎮(zhèn)靜等）69精選課件動(dòng)脈瘤破裂的影像檢查首選：CTA確定治療方案：DSA70精選課件動(dòng)脈瘤的治療I~III級(jí)，推薦72小時(shí)IV級(jí)，需要綜合考慮病人的全身狀況家屬的意愿治療的難度與風(fēng)險(xiǎn)V級(jí)，維持生命體征治療時(shí)機(jī)與Hunt-Hess評(píng)分71精選課件動(dòng)脈瘤的治療外科：夾閉術(shù)介入：血管內(nèi)栓塞術(shù)治療方法72精選課件神經(jīng)顯微外科夾閉術(shù)73精選課件血管內(nèi)彈簧圈栓塞74精選課件病例175精選課件病例276精選課件病例377精選課件支架輔助技術(shù)78精選課件ClevelandClinic動(dòng)脈瘤雜交手術(shù)的場(chǎng)景79精選課件蛛網(wǎng)膜下腔出血/動(dòng)脈瘤揚(yáng)州市第一例動(dòng)脈瘤雜交手術(shù)報(bào)道女性，51歲頭痛3小時(shí)入院80精選課件揚(yáng)州市第一例動(dòng)脈瘤雜交手術(shù)報(bào)道頭顱CT81精選課件揚(yáng)州市第一例動(dòng)脈瘤雜交手術(shù)報(bào)道DSA82精選課件揚(yáng)州市第一例動(dòng)脈瘤雜交手術(shù)報(bào)道DSA83精選課件治療方案的選擇血管迂曲、瘤頸寬，不適合介入栓塞外科夾閉的難度和風(fēng)險(xiǎn)：多個(gè)子泡、靠近瘤頸，出血風(fēng)險(xiǎn)大患者相對(duì)年輕，腦裂腦溝的間隙較小，分離相對(duì)困難出血量大，血管痙攣風(fēng)險(xiǎn)大揚(yáng)州市第一例動(dòng)脈瘤雜交手術(shù)報(bào)道84精選課件治療方案的選擇雜交手術(shù)：介入球囊臨時(shí)血流阻斷+外科夾閉降低手術(shù)分離時(shí)動(dòng)脈瘤出血的風(fēng)險(xiǎn)不需要分離大腦中動(dòng)脈和外科臨時(shí)血流阻斷從外側(cè)暴露動(dòng)脈瘤，簡(jiǎn)單易行揚(yáng)州市第一例動(dòng)脈瘤雜交手術(shù)報(bào)道85精選課件手術(shù)主要經(jīng)過(guò)地點(diǎn)：揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院手術(shù)室主要設(shè)備：PHILIP血管機(jī)、萊卡手術(shù)顯微鏡參與科室：腦外科、神經(jīng)介入中心、麻