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文檔簡介

科室患者姓名病案號住院醫師主治醫師入院日期項目備注25入院記錄25一般項目2主訴3內容描述錯誤或與現病史不符扣3分：主訴不完整扣2分；描述欠準確、不簡明扣1分現病史8主癥的發生、誘因、發展過程層次不清扣3分；癥狀描寫無重點扣1分；有鑒別意義的陰性癥狀未記錄扣2分；缺記伴隨癥狀、檢查治療2體格檢查5遺漏主要陽性體征扣2分。與鑒別有關的陰性體征漏一項扣1分。遺留與本病有關的專輔助檢查1缺記一項扣0.5分。3主要診斷不確切扣1分；漏診每項扣1分。次要診斷不確切扣0.5分。包括現病史與既往史未提及的診斷內容憑空出現在初步醫師簽名2分分25一般項目1病例特點6中醫辨病5依據不足、條理不清扣1~5分。辨證思路前后矛盾，難以推出證型、診斷。缺辨病內容類證鑒別2有缺陷，每項扣1分。西醫診斷依據3不充分扣2分。單純復制病史即得出主要診斷。所列出依據不能推出診鑒別診斷2有缺陷扣1分。僅羅列被鑒別疾病表現，未結合病人具體情況。或未寫2診療計劃4不符合病情扣4分；中醫的治則治法、方藥有缺陷，每項扣1~2分；西醫治療原則、藥物使用有缺陷，每項扣1分。中中醫調護扣0.5分。醫師簽字15病程記錄5未做到病危每天1次、病重2天1次、病情穩定3天1次，首次上級醫師查房首次和病情變化時的查房的指導作用(是否有中醫內的意見、對治療方案的調整意見)不明顯扣4分；未能修正病歷中的重大錯誤扣4分。日常記錄應查房未查每處扣3分。病情演變及處理不詳細和未記1次扣2分；未記新醫囑、停用法一處扣1分；理法方藥缺乏一致性1次扣1~2分；治法方藥變化時無分析1次扣1分；檢查結果未記錄或缺少分析1次扣1分。未及時補充診斷1,處扣1術者查房記錄，術后首程書寫者未參與手術，未寫手術術后3天無術者查房記錄。4病例討論(包括急、危、重癥病例、術前、手術)、轉科、會86病程中可能出現的并發癥及風險交代不清，未做記錄每處扣3分。病歷書寫規范及整潔性等3非醫學術語或有錯別字1處扣0.5分；語句不通順一處扣0.體不一致一處扣0.5分。嚴重拷貝錯誤分數附：單項否決(每項扣30分)1、無入院記錄(有實習醫師代替住院醫師書寫入院記錄視為無入院記錄)2、入院記錄未在24小時內完成。3、首次病程未在患者入院后8小時內完成。4、患者入院48小時內無主治醫師首次查房記錄，72小時內無副主任以上職稱醫師的查房記錄。5、醫師在交接班24小時內未完成交接班記錄或無交接班記錄。6、24小時內未完成轉出、轉入記錄或無轉出、轉入記錄。7、手術記錄未在術后24小時內完成。8、搶救記錄未在搶救后6小時內完成。

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