附件3縣直醫療機構執業行為核查和監管漏洞排查情況匯總表（單位公章）主要負責人簽字填報人簽字項目序號項目核查情況核查機構數違規機構數違規人數違規醫療證明數量處罰機構數量處罰醫務人員數量處罰金額醫療機、醫務人員執業行為核查1機構開展的診療活動是否在許可診療科目范圍內2開展的產前診斷（篩查）、人類輔助生殖等專項技術是否取得相應資質3從事醫療活動的人員是否具備相應資質4是否存在超范圍執業5是否使用非衛生技術人員執業6是否存在為了牟利進行非醫學需要胚胎植入前性別選擇。虛假醫學證明7死亡證明書8診斷證明書9休假證明書10體檢證明書11精神疾病診斷證明12出生醫學證明13純母乳喂養證明14......違規開展醫療技術15限制類醫療技術登記備案情況16手術分級管理制度執行情況17開展明確按臨床研究管理的醫療技術情況18健康體檢、醫療美容、生殖（不孕不育）等是否存在違規開展免疫細胞治療、干細胞臨床研究和治療等行為19是否存在非法開展人體器官移植技術、人類輔助生殖技術、預防接種等行為20是排查倒賣新生兒、孕產婦信息21醫療機構是否存在將在醫療服務中獲得的患者、新生兒、孕產婦個人信息倒賣、提供給第三方，導致信息泄露行為。

附件4社會辦醫療機構執業行為核查和監管漏洞排查情況匯總表（單位公章）主要負責人簽字填報人簽字項目序號項目核查情況核查機構數違規機構數違規人數違規醫療證明數量處罰機構數量處罰醫務人員數量處罰金額醫療機構、醫務人員執業行為核查1機構取得的資質是否合法有效2開展的診療活動是否在許可診療科目范圍內3從事醫療活動的人員是否具備相應資質4是否違規開展產前診斷（篩查）、人工輔助生殖等技術5是否存在超范圍執業、使用非衛生技術人員執業等行為6是否存在出租承包科室等違法違規行為7是否存在醫師出租、出借、轉讓《醫師執業證書》等行為8是否存在醫療機構買賣、轉讓、租借《醫療機構執業許可證》或《醫師執業證書》等行為虛假醫學證明9出生醫學證明10診斷證明書11休假證明書12死亡證明書13體檢證明書14精神疾病診斷證明15純母乳喂養證明16是否存在以牟取利益，偽造、虛構醫療文書（病情證明、病歷、處方、發票等）。違規開展醫療技術17限制類醫療技術登記備案情況18手術分級管理制度執行情況19開展明確按臨床研究管理的醫療技術情況20健康體檢、醫療美容、生殖（不孕不育）等社會辦醫活躍的領域是否存在違規開展免疫細胞治療、干細胞臨床研究和治療等行為21是否存在非法開展人體器官移植技術、人類輔助生殖技術、預防接種等行為22是23排查倒賣新生兒、孕產婦信息24醫療機構是否存在將在醫療服務中獲得的患者、新生兒、孕產婦個人信息倒賣、提供給給第三方，導致信息泄露行為。附件5基層醫療機構執業行為核查和監管漏洞排查情況匯總表（單位公章）主要負責人簽字填報人簽字項目序號項目核查情況核查機構數違規機構數違規人數違規醫療證明數量處罰機構數量處罰醫務人員數量處罰金額醫療機構、醫務人員執業行為核查1開展的診療活動是否在許可診療科目范圍內2從事醫療活動的人員是否具備相應資質3是否存在超范圍執業、使用非衛生技術人員執業等行為虛假醫學證明4出生醫學證明5診斷證明書休假證明書6死亡證明書7體檢證明書8純母乳喂養證明9是否存為以牟取利益，偽造、虛構醫療文書（病情證明、病歷、處方、發票等）。違規開展醫療技術10限制類醫療技術登記備案情況11手術分級管理制度執行情況12是排查倒賣新生兒、孕產婦信息13醫療機構是否存在將在醫療服務中獲得的患者、新生兒、孕產婦個人信息倒賣、提供給第三方，導致信息泄露行為。附件6婦幼機構執業行為核查和監管漏洞排查情況匯總表（單位公章）主要負責人簽字填報人簽字項目序號項目核查情況核查機構數違規機構數違規人數違規醫療證明數量處罰機構數量處罰醫務人員數量處罰金額醫療機構、醫務人員執業行為核查1機構取得的資質是否合法有效2開展的診療活動是否在許可診療科目范圍內3從事醫療活動的人員是否具備相應資質4開展的產前診斷（篩查）、人類輔助生殖等專項技術是否取得相應資質56是否存在為了牟利進行非醫學需要胚胎植入前性別選擇。虛假醫學證明7死亡證明書8診斷證明書9休假證明書10體檢證明書11出生醫學證明12純母乳喂養證明13醫學需要的胎兒性別鑒定證明排查倒賣新生兒、孕產婦信息14醫療機構是否存在將在醫療服務中獲得的患者、新生兒、孕產婦個人信息倒賣、提供給第三方，導致信息泄露行為。

附件7疾控機構執業行為核查和監管漏洞排查情況匯總表（單位公章）主要負責人簽字填報人簽字項目序號項目核查情況核查機構數違規機構數違規人數違規醫療證明數量處罰機構數量處罰人員數量處罰金額虛假醫學證明1職業病診斷證明2接種證3健康證4各類檢驗檢測報告附件8醫療質量安全核心制度評價表（單位公章）主要負責人簽字填報人簽字序號檢查項目檢查方法存在的問題1首診負責制1、檢查門診日志是否登記齊全、準確。2、抽查門急診首診病歷10份；是否存在不合格病歷、無登記及登記不全情況。3、詢問2位醫師對首診負責制度的知曉情況；對昏迷病人的首診處理流程；對轉科、轉院流程的掌握情況；是否實施先搶救再辦有關手續。4、查看院內、科室是否建立轉診制度和流程；查看轉診本，在轉科、轉院過程中，危重患者是否有醫護陪同。2三級查房制隨機抽取5份病歷(住院1周左右病歷)，核實各級醫師是否按規定開展查房工作，重點查看入院48小時內是否有主治醫師查房記錄；主治醫師每周查房是否大于2次及主任醫師每周查房是否大于1次。2、查案查房內容是否符合相關要求、是否充實。3、查看查房有無分析討論、上級醫師修改簽字。3疑難病例討論制度1、查閱資料，各科是否建立疑難病例討論制度。2、查看疑難病例討論記錄本，重點查看是否有三級醫師及護士長、責任護士參加討論并發言；討論記錄是否規范（有無記錄發言人具體意見、有無總結意見、字跡是否易辨識、有無記錄醫師簽名）4會診制度1、查閱資料，是否建立院內和院外會診制度；2、查閱會診病歷5份，重點查看是否存在不按規定程序申請會診及填寫會診單；常規會診是否在48小時內完成；會診醫師是否是主治醫師及以上資質；書寫會診記錄是否規范、完整，有無醫師簽名；3、模擬內、外急會診，檢查會診醫師是否在10分鐘內到場，詢問2名會診醫師，是否了解常規會診執行情況；4、查看院外會診申請是否按照規定申報、備案、登記5術前討論制度1、查閱資料，院內、科室對重大、疑難、新開展手術是否建立討論和審批制度；2、抽查二級和二級以上手術病歷各2份，核對是否有討論記錄；3、查看討論記錄內容是否規范和完整，是否有手術適應癥或適應癥描述有針對性，是否有手術意外或并發癥、合并癥的處理預案，有無醫師簽名；是否填寫手術風險評估表且無空項；4、查看科室術前討論記錄本，術者及護士長、責任護士是否參加術前討論并發言；6手術分級制度1、抽取5份手術病歷，查看手術醫師是否經過手術權限審批、是否按手術權限進行手術；超范圍手術是否申報審批。2、詢問該病歷的手術醫師，對手術分級管理制度是否掌握。7死亡病歷討論制度1、查閱資料，院內、科室是否建立死亡病例討論制度。2、抽查一周以上的死亡病歷2份，核對死亡病例，是否在患者死亡后一周內進行討論。3、查看死亡病例討論記錄本，查閱討論記錄是否規范，是否記錄發言人具體意見、對死亡原因分析是否充足,有無上級醫師參加、討論有無總結意見、字跡是否清晰、是否有記錄醫師簽名。8危重病例搶救制度1、查看院內、科室是否建立危重病例搶救制度；抽查科室是否建立危重病例管理和報告制度。2、查看搶救設備、藥品；搶救設備是否處于備用狀態；搶救藥品是否齊全、是否在效期內；是否能提供搶救預案及流程。3、抽查危重病歷2份，查看搶救記錄和醫囑是否及時完成，需補記的內容是否在搶救后6小時內完成，醫囑與記錄是否一致；搶救指征是否明確，效果評價是否適度、有依據；核實各種記錄是否及時、準確、詳盡。4、現場考核2名醫師對搶救設備操作是否熟練；對昏迷病人的處理流程是否知曉（對照危重病搶救流程匯編P19)9分級護理制度1、查閱資料，醫院、科室是否建立分級護理制度；2、抽查科室病歷5份，核對護理等級是否符合規范要求；核實執行醫囑是否準確、及時；3、查看護理記錄是否清晰、準確、及時、規范。10查對制度1、查閱資料，醫院、科室是否建立復核查對制度；2、查看2份運行手術病歷，查看各種記錄患者身份信息內容填寫是否完整；是否填寫手術安全核查表及是否空項。3、現場詢問2名醫師查對制度是否掌握，診療操作前是否使用兩種以上方法查對患者身份11交接班制度1、查閱資料，醫院、科室是否建立交接班制度。2、檢查科室的交接班本，記錄是否規范，完整；項目填寫是否齊全、字跡是否易辨識、是否有記錄醫師簽名；危重病歷交接班記錄，是否重點、詳細、規范記錄。12新技術準入制度1、查閱資料，醫院、科室是否建立新技術準入制度。

2、檢查是否規范申請、審核新技術的開展；可行性論證資料是否齊全。

3、檢查是否建立新技術開展的安全保障措施，且是否按相關措施執行。13臨床用血審批制度1、查閱資料，醫院、科室是否建立臨床用血制度。2、檢查輸血申請、審批是否符合規范。

3、現場檢查血樣采集與送檢、缺血、輸血各程序是否符合規范。4、檢查是否嚴格執行輸血過程的查對制度。5、查輸血病歷3份，是否完善輸血同意書、輸血前評估記錄、輸血記錄、輸血后療效評價記錄。

6、核實是否對受血者履行告知義務。7、檢查各種登記記錄是否齊全。14病歷書寫基本規范與管理制度1、院內、科室是否建立病歷書寫基本規范與管理制度。2、科室是否建立病歷質量管理組織。3、檢查科室管理組織是否按規定執行病歷自查，記錄資料是否詳細，整改措施是否落實。4、分別抽查各管床醫生的病歷3份，書寫是否規范，是否有缺頁少項。5、檢查病歷歸檔是否符合要求。6、隨機抽查歸檔病歷，是否存在不合格病歷。15知情同意1、隨機抽查5份病歷，查看是否完善常規告知和特殊告知情況，檢查醫患的簽字是否符合規范；檢查知情同意書的內容是否準確，與疾病相關的告知記錄是否完整。2、隨機抽查住院患者，了解醫護人員是否對相關病情等如實詳細告知。16危急值管理制度1