multipleorgandysfunctionsyndrome

(MODS)

多器官功能障礙綜合征左腿的開放性外傷Day2:

呼吸短促,少尿Day4:T39.5℃↑WBC(18×109/L)

↑R35/min,紫紺,PaO2<60mmHgUrine<100ml/dCreatinine↑↑BUN↑↑腎功能衰竭呼吸衰竭Day6:

DeathCasereport能力目標(biāo)：能對多器官功能障礙綜合征先兆病人正確評估；能配合醫(yī)生對多器官功能障礙綜合征進行預(yù)防及實施救護。知識目標(biāo)：明確多器官功能障礙綜合征的原因及病情評估內(nèi)容；知道多器官功能障礙綜合征的預(yù)防及救護要點。態(tài)度目標(biāo)：具有高度的責(zé)任心，善于思考，反響敏捷，能在最短的時間內(nèi)制定救護方案并配合實施。教學(xué)目標(biāo)

余某某,男,70歲,因“多食、多飲、多尿4+年，水腫半月，發(fā)熱2天〞于2007年2月22日以慢性腎功能衰竭、Ⅱ型糖尿病、肺部感染入院腎內(nèi)科。予積極抗感染、改善微循環(huán)、糾正貧血、降血壓、控制血糖、制酸等治療后，仍有反復(fù)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.7℃,考慮肺部霉菌感染及結(jié)核不能除外,予預(yù)防性抗癆治療。3月8日患者出現(xiàn)咯血、意識障礙，SPO2下降，血壓下降，轉(zhuǎn)入ICU治療。病例資料體格檢查：T37.2℃，HR148次/分，R26次/分，BP80/58mmHg，SPO289%，嗜睡狀，貧血貌，顏面浮腫，口唇輕度發(fā)紺，胃腸減壓為暗紅色液，雙肺呼吸音粗，雙中下肺聞及細(xì)濕啰音，喉頭聞及痰鳴音，腹平軟，移動性濁〔±〕，腸鳴音弱，肝于肋下１橫指可觸及，雙手背、雙踝凹陷性水腫，留置導(dǎo)尿通暢，尿色黃清，生理反射存在，病理征未引出。病例資料該病人的醫(yī)療診斷？病例資料病例資料問題1、診斷是什么？2、為何局部的損傷導(dǎo)致了全身其他遠(yuǎn)隔器官的障礙?Q1病例資料

患者,男,43歲。因飲酒后腹脹1天,急劇上腹痛3小時入院。查體:T36.1℃,P86次/分,R19次/分,Bp128/94mmHg。心肺未見異常。腹部平軟,左上腹明顯壓痛,輕度反跳痛,移動性濁音(-)。輔助檢查:血胰淀粉酶1970U/L。血糖8.2mmol/L。血常規(guī):WBC10×109/L,N70%,L28%。B超:急性胰腺炎。診斷為急性胰腺炎,給予抑制腺體分泌、抗感染、補液及對癥治療,病情未見好轉(zhuǎn)。病例資料兩天后上腹疼痛加重,伴發(fā)熱心慌和呼吸急促,給予高流量氧不能緩解,動脈血氧飽和度87%,持續(xù)下降。尿少,24小時180毫升。查體:T:38.3℃,P:123次/分,R:42次/分,Bp103/72mmHg。神志恍惚。雙肺呼吸音粗,可聞及散在濕羅音。心音低。腹部明顯膨隆,腹肌緊張,全腹壓痛,反跳痛,左上腹為重。移動性濁音(+)。腸鳴音消失。

病例資料

生化:ALT83.40u/L,AST163.40u/L,總膽紅素57.1μmol/L,直接膽紅素39.30μmol/L,BUN19.29mmol/L,肌酐206.3μmol/L,血糖16.1mmol/L,淀粉酶350.1U/L,脂肪酶1847.40U/L。尿淀粉酶457.5U/L。血常規(guī):WBC13.1×109/L,N80.6%,L13%。血氣分析:pH7.436,PaO258mmHg,PaCO228.7mmHg,HCO3-19mmol/L,BE-5mmol/L。胸片:雙肺透光度減低,肺紋理增多,邊緣模糊。ECG:ST-T下移3mm。病例資料問題1.除胰腺外,患者還有哪些器官受到了影響？2.應(yīng)如何診斷？Q1MODS膽道感染休克急性胰腺炎燒傷腹腔內(nèi)感染感染性病因非感染性病因多發(fā)性創(chuàng)傷感染性疾病非感染性疾病MODS

MODS的概念(ConceptofMODS)

MODS是指機體遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、感染及大手術(shù)等急性損害24小時后，同時或相繼出現(xiàn)兩個或兩個以上系統(tǒng)或器官的功能障礙或衰竭，不能維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的臨床綜合征。

MODS概念形成的歷史背景第一次世界大戰(zhàn)：失血性休克和感染是嚴(yán)重創(chuàng)傷的首要死因朝鮮戰(zhàn)爭、越南戰(zhàn)爭：單器官衰竭(ARF,ARDS,DIC)是嚴(yán)重戰(zhàn)傷和創(chuàng)傷復(fù)蘇后的主要死因70年代初：一種新的臨床綜合征在外科領(lǐng)域引起人們的注意。1/26/2024191975年Baue：70‘ssyndrome—progressivesequentialmultiplesystemorganfailure70年代綜合征—進行性序貫性多系統(tǒng)器官衰竭1973年Tilney：sequentialsystemfailure(序貫性系統(tǒng)衰竭)1/26/202420

1976年Border：多系統(tǒng)器官衰竭(multiplesystemorganfailure,MSOF)

1977年Eiseman：多器官衰竭(multipleorganfailure,MOF)1/26/202421

1991年：美國胸科醫(yī)師學(xué)會和危重病醫(yī)學(xué)會MSOF&MOF：latestageof

MODSmultipleorgandysfunctionsyndromeMODS〔多器官功能障礙綜合征〕

1995年：我國采納MODS命名1/26/202422理解MODS應(yīng)注意區(qū)別于其他種類器官功能不全勿過于強調(diào)器官衰竭這一終點1/26/2024231.原發(fā)致病因素是急性的。2.器官功能障礙的進行性和可逆性，一經(jīng)治愈不留器官永久損害。3.是一種綜合征。4.診斷的時間是發(fā)病或傷后24小時以上。5.24小時以內(nèi)發(fā)生多個器官衰竭或死亡者，為復(fù)蘇失敗。6.慢性病終末期，雖也涉及多器官損傷，但不屬于本綜合征。MODS的發(fā)病特點：3.休克尤其創(chuàng)傷出血性體克和感染性休克。凡導(dǎo)致組織灌注不良，缺血缺氧均可引起MODS。

4、大量輸液、輸血及藥物使用不當(dāng)5、心臟、呼吸驟停后造成各臟器缺血、缺氧，而復(fù)蘇后又可引起“再灌注〞損傷，同樣可誘發(fā)MODS。

第一節(jié)病因與發(fā)病機制二、誘發(fā)因素〔Occasion〕4、主要高危因素〔1〕復(fù)蘇不充分或延遲〔2〕持續(xù)存在感染病灶〔3〕持續(xù)存在炎癥病灶〔4〕年齡≥55歲

原因發(fā)生率嚴(yán)重創(chuàng)傷和多發(fā)傷后約10%急診大手術(shù)后8%～22%大面積深度燒傷后約30%腹腔膿腫伴敗血癥30%～50%1/26/202430衰竭器官數(shù)量死亡率115%~30%245%~55%2(其中有肺或腎)>80%3(重要器官)>7天幾乎100%死亡率與衰竭器官數(shù)目的關(guān)系

1/26/202431第一節(jié)病因與發(fā)病機制三、發(fā)病機制〔Mechanism)1、缺血-再灌注損傷假說2、炎癥失控假說：根本因素為刺激物炎癥細(xì)胞、介質(zhì)、靶細(xì)胞和效應(yīng)。

第一節(jié)病因與發(fā)病機制三、發(fā)病機制〔Mechanism)3、胃腸道假說4、兩次打擊和雙項預(yù)激假說5、應(yīng)激基因假說兩次打擊或雙相預(yù)激假說早期創(chuàng)傷、休克、感染等致傷因素視為第一次打擊，炎性細(xì)胞被激活處于“激發(fā)狀態(tài)〞(pre-primed)，如果感染等構(gòu)成第二次打擊，激發(fā)炎性細(xì)胞超量釋放細(xì)胞和體液介質(zhì)使炎癥反響放大，還可以導(dǎo)致“二級〞、“三級〞甚至更多級別的新的介質(zhì)產(chǎn)生，形成“瀑布樣反響〞(級聯(lián)反響)(cascade)，出現(xiàn)組織細(xì)胞損傷和器官功能障礙。1/26/202434缺血-再灌注損傷假說留神肺復(fù)蘇、休克控制時，血流動力學(xué)改善，但血液對器官產(chǎn)生“再灌注〞，產(chǎn)生大量氧自由基(02-〕。“再灌注〞時次黃嘌呤經(jīng)黃嘌呤氧化酶分解為黃嘌呤和尿酸，生成大量氧自由基和毒性氧代謝產(chǎn)物。血管內(nèi)皮細(xì)胞(EC)→凝血因子、炎癥介質(zhì)、多形核白細(xì)胞(PMN)→粘附連鎖反響→微循環(huán)障礙和實質(zhì)器官損傷。1/26/202435缺血-再灌注損傷假說1/26/202436胃腸道假說嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、缺血-再灌注損傷時腸壁缺血、粘膜上皮受損、糜爛脫落加之營養(yǎng)障礙，使腸粘膜屏障結(jié)構(gòu)或功能障礙→腸道細(xì)菌、毒素移位(baeterialtranslocation)→細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)，加重全身性炎癥反響。1/26/202437全身性炎癥反響失控活性氧蛋白水解酶促炎介質(zhì)—TNF，IL-1，IL-8TXA2，PGI2，LTs，PAF肽類，胺類，粘附分子

感染，創(chuàng)傷炎細(xì)胞活化—中粒，淋巴，單核-巨噬，血小板，內(nèi)皮細(xì)胞介質(zhì)局部炎癥正反饋形成惡性循環(huán)全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）SystemicInflammatoryResponseSyndromeMODS嚴(yán)重381/26/202438我們平時也會有一些小的創(chuàng)傷感染，而不會發(fā)生MODS，為什么？促炎反應(yīng)抗炎反應(yīng)39內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定(homeostasis)促炎反應(yīng)抗炎反應(yīng)SIRS促炎反應(yīng)抗炎反應(yīng)CARS促炎反應(yīng)抗炎反應(yīng)MARS40第二節(jié)病情評估一、各臟器、系統(tǒng)功能障礙的判斷〔一〕心臟功能障礙1、心源性暈厥2、心源性休克3、急性肺水腫4、心搏驟停第二節(jié)病情評估〔二〕呼吸功能障礙1、缺氧2、二氧化碳潴留3、ARDS〔acuterespiratorydistresssyndrome)第二節(jié)病情評估(三)肝功能障礙〔四〕腎功能障礙〔五〕胃腸道功能障礙〔六〕凝血功能障礙〔七〕腦功能障礙發(fā)生時間創(chuàng)傷、感染后24~72小時發(fā)生率83%~100%主要表現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征*:進行性呼吸困難、低氧血癥(PaO2<50mmHg)等。*

AcuteRespiratoryDistressSyndrome:ARDS一、MODS中，肺最先受累且衰竭發(fā)生率最高

1/26/202444是呼吸與代謝的重要器官肺易受累的原因是循環(huán)血液的重要濾器1/26/202445二、腎的功能變化FunctionalChangesoftheKidneys1/26/202446腎功能衰竭發(fā)生率40%~55%，僅次于肺和肝主要表現(xiàn)少尿、無尿、氮質(zhì)血癥、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂等，嚴(yán)重時需透析。1/26/202447腎功能障礙決定MODS的轉(zhuǎn)歸有腎功能衰竭者多死亡無腎功能衰竭者即使有3個器官衰竭也有希望存活1/26/202448三、肝的功能變化FunctionalChangesoftheLiver1/26/202449肝功能障礙發(fā)生率僅次于肺發(fā)生時間在肺腎之后或最先主要表現(xiàn)黃疸或肝功能不全、有或無肝性腦病。1/26/202450創(chuàng)傷、休克、感染肝實質(zhì)細(xì)胞及枯否細(xì)胞受損炎癥介質(zhì)

解毒功能

肺及其他器官功能障礙1/26/202451四、胃腸道的功能變化FunctionalChangesoftheGastrointestinalTract1/26/202452主要表現(xiàn)粘膜糜爛、潰瘍與出血，消化吸收功能減退和腸屏障功能減退。確診內(nèi)鏡檢查確有潰瘍與出血1/26/202453創(chuàng)傷、休克、感染微循環(huán)血液灌注

粘膜變性壞死，通透性

胃腸粘膜屏障功能

腸源性感染腸源性內(nèi)毒素血癥甚至膿毒血癥1/26/202454五、心臟的功能變化FunctionalChangesoftheHeart1/26/202455心功能障礙發(fā)生率10%~23%早期表現(xiàn)高排低阻：心指數(shù)，外周阻力，組織攝取利用氧障礙。與炎癥介質(zhì)及某些細(xì)胞因子的擴血管作用有關(guān)。晚期表現(xiàn)急性心力衰竭：心肌收縮力、心輸出量、心指數(shù)、突發(fā)低血壓。與缺血、缺氧、酸中毒、細(xì)菌、毒素及炎癥介質(zhì)等的作用有關(guān)。1/26/202456六、免疫系統(tǒng)的變化ChangesoftheImmuneSystem1/26/202457表現(xiàn)Neutrophil吞噬殺菌能力、單核吞噬細(xì)胞功能抑制、外周血淋巴細(xì)胞、TH/TS比例、B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生分泌抗體能力、血漿纖維連接蛋白。免疫功能全面抑制1/26/202458七、凝血系統(tǒng)的變化ChangesoftheClottingSystem1/26/202459表現(xiàn)血小板計數(shù)進行性

，凝血時間、凝血酶原時間和部分凝血活酶時間，纖維蛋白原，纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（+），有出血傾向或出血。凝血系統(tǒng)功能衰竭1/26/202460肺衰竭肺血管阻力

右心負(fù)荷

右心衰竭心輸出量、PaO2、全身組織器官缺氧與酸中毒MSOF各系統(tǒng)、器官相互作用、相互影響1/26/202461肝臟受損吞噬、解毒功能

肺循環(huán)：ARDS肝靜脈全身：MODS體循環(huán)腸道細(xì)菌、毒素1/26/202462第二節(jié)病情評估二、MODS的診斷〔一〕診斷依據(jù)1、誘發(fā)因素2、全身炎癥反響綜合征〔SIRS〕3、多器官功能障礙第二節(jié)病情評估〔二〕SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)體溫:>38℃或<36℃心率:>90次/分呼吸:>20次/分或PaCO2<32mmHg血象:WBC>12×109/L或<4×109/L

第二節(jié)病情評估三、MODS的預(yù)后1、平均死亡率2、發(fā)生率3、死亡率

器官、系統(tǒng)功能障礙及衰竭的判斷標(biāo)準(zhǔn)器官或系統(tǒng)功能障礙功能衰竭肺底氧血癥需機械呼吸支持至少3～5天進行性ARDS，需呼氣末正壓通氣(PEEP)>0.981kPa(10mH2O)和FiO2>0.50肝血清膽紅素≥34～50μmol/L，GOT、GPT等≥正常2倍臨床黃疸，膽紅素≥272～340μmol/L腎少尿≤479ml/24h，或肌酐上升≥177～270μmol/L需腎透析消化腹脹，不能耐受口進食>5天應(yīng)激性潰瘍需輸血，無結(jié)石性膽囊炎血液PT和PTT↑>25%或血小板<50*109～80*109/LDIC中樞神經(jīng)意識混亂，輕度定向力障礙進行性昏迷心血管射血分?jǐn)?shù)降低或毛細(xì)血管滲漏綜合征心血管系統(tǒng)對正性血管和心肌藥無反應(yīng)受累臟器診斷依據(jù)評分外周循環(huán)無血容量不足；MAP7.98Kpa(60mmHg)；尿量40ml/h。低血壓時間持續(xù)4h以上1無血容量不足；50mmHg<MAP<60mmHg，20ml/h<尿量<40ml/h；肢端冷或暖；無意識障礙2無血容量不足；MAP<50mmHg；尿量<20ml/h；肢端濕冷或暖；多有意識恍惚3心臟心動過速；體溫升高1℃；心率升高15~20次/分；心肌酶正常1心動過速；心肌酶(CKP，GOT，LDH)異常2室性心動過速；室顫:Ⅱ°-Ⅲ°、Ａ-Ｖ傳導(dǎo)阻滯；心跳驟停3受累臟器診斷依據(jù)評分肺臟R:20~25bpm；PaO2(60~70mmHg)；PaO2/FiO2≥300mmHg；P(A-a)DO2(25~50mmHg)；X線胸片正常。3/5確診1R:>28bpm；PaO2(50~60mmHg)；PaCO2<35mmHg；PaO2/FiO2(200~300)mmHg；P(A-a)DO2(100~200mmHg)；胸片示實變≤1/2肺野。3/6確診2R:>28bpm，呼吸窘迫；PaO2(50~60mmHg)；PaCO2>45mmHg；PaO2/FiO2≤200mmHg；P(A-a)DO2>200mmHg；胸片示實變≥1/2肺野。3/6確診3腎臟無血容量不足；尿量40ml/h；尿Na+、血肌酐正常1無血容量不足；20ml/h<尿量<40ml/h；利尿劑沖擊后尿量可增多；尿Na+20~30mmol/L；血肌酐≤176.8μmol/L2無血容量不足；無尿或少尿(<20ml/h持續(xù)6h以上)；利尿劑沖擊后尿量不增多；尿Na+>40mmol/L；血肌酐>176.8μmmol/L；非少尿腎衰者:尿量>600ml/24h，但血肌酐>176.8μmmol/L，尿比重≤1.0123受累臟器診斷依據(jù)評分肝臟SGPT>正常值2倍以上；1mg/dl<血清總膽紅素<2mg/dl1SGPT>正常值2倍以上；血清總膽紅素>2mg/dl2肝性腦病3胃腸腹部脹氣；腸鳴音減弱1高度腹部脹氣；腸鳴音近于消失2麻痹性腸梗阻；應(yīng)激性潰瘍出血(具備1/2項即可確診)3受累臟器診斷依據(jù)評分凝血功能血小板計數(shù)<100×109/L；纖維蛋白原正常；PT及TT正常1血小板計數(shù)<100×109/L；纖維蛋白原≥2.0~4.0g/L；PT及TT比正常值延長≤3s；優(yōu)球蛋白溶解試驗>2h；全身性出血不明顯2血小板計數(shù)<100×109/L；纖維蛋白原＜2.0/L；PT及TT比正常值延長>3s；優(yōu)球蛋白溶解試驗<2h；全身性出血表現(xiàn)明顯3受累臟器診斷依據(jù)評分代謝血糖<3.9mmol/L或>5.6mmol/L；血Na+<135mmol/L或>145mmol/L；PH<7.33或>7.451血糖<3.5mmol/L或>6.5mmol/L；血Na+<130mmol/L或>150mmol/L；PH<7.20或>7.502血糖<2.5mmol/L或>7.5mmol/L；血Na+<125mmol/L或>155mmol/L；PH<7.10或>7.553第三節(jié)監(jiān)護與防治一、監(jiān)護〔一〕氧供需平衡監(jiān)測1、氧的輸送與利用氧輸送〔DO2〕：組織在單位時間內(nèi)能獲取氧的量。等于心臟指數(shù)和動脈血氧含量的乘積〔DO2=CI×CaO2×10)氧利用：組織在單位時間內(nèi)利用氧的量。反響指標(biāo)有氧消耗〔VO2〕和氧攝取率〔O2ER〕。2、監(jiān)測意義：DO2是循環(huán)功能的最正確指標(biāo)，是組織灌注和氧合的必要條件。VO2是機體代謝功能變化的最正確評估指標(biāo)。〔二〕胃腸粘膜內(nèi)pH〔pHi〕監(jiān)測1、監(jiān)