第十章循環系統疾病患兒的護理第一節小兒循環系統解剖、生理特點第二節先天性心臟病第三節病毒性心肌炎第四節充血性心力衰竭1小兒循環系統解剖生理特點——

心臟胚胎發育2小兒循環系統解剖生理特點

心臟形成關鍵期：第2~~8周心臟在胚胎第二周形成，第四周有循環作用，第八周房室中隔形成構成四腔心。345胎兒血循環解剖特點胎兒血循環解剖特點：⑴臍靜脈一條，來自胎盤含氧量較高、營養較豐富的血液，經臍靜脈送入肝臟及下腔靜脈。⑵臍動脈二條，含有來自胎兒氧分壓較低的混合血，經臍動脈注入胎盤，與母體血進行交換。⑶動脈導管位于肺動脈與主動脈之間。⑷卵圓孔位于左右心房之間。⑸靜脈導管為臍靜脈在肝內分支與肝竇相通。6胎兒血液循環特點:1.胎兒通過胎盤獲營養2.以體循環為主，無有效的肺循環3.動.靜脈導管、卵圓孔是胎兒血循特殊通道4.胎兒體內大多數為混合血,肝臟含血最豐富,心、腦及上肢次之，腹腔臟器和下肢最低7(二)生后血液循環特點:1.臍血管供血停止(臍帶結扎)2.卵圓孔關閉:

功能關閉，生后5~7個月解剖上關閉3.動脈導管關閉:

功能關閉，80%生后3個月、95%1歲內解剖上關閉。4.大、小循環建立，動靜脈血各行其道8二.解剖、生理特點位置：橫位—斜位新生兒60~70mmHg1歲70~80mmHg2歲以后=年齡×2＋80mmHg血壓收縮壓心率：

快—慢舒張壓=2/3收縮壓高于此標準20mmHg為高血壓，低于此標準20mmHg為低血壓。正常情況下，下肢的血壓比上肢約高20mmHg9心率：新生兒120～140次/分，1歲內110～130次/分，2～3歲100～120次/分，4～7歲80～100次/分，8～14歲70～90次/分。進食、活動、哭鬧和發熱可影響小兒心率，因此，應在小兒安靜或睡眠時測量心率和脈搏。一般體溫每升高l℃，心率增加10～15次/分。凡脈搏顯著增快，而且在睡眠時不見減慢者，應懷疑有器質性心臟病1011

第二節先天性心臟病一、概述胎兒期心臟血管發育異常最常見小兒心臟病二、病因及預防

1、病因：內因—遺傳外因—感染（風疹病毒）射線、藥物(包括化學物質)、疾病

2、預防：孕早期的保健12三、分類分型左向右分流型（潛伏青紫型）室間隔缺損(最常見)房間隔缺損動脈導管未閉右向左分流型（青紫型）

大動脈錯位法洛四聯癥肺動脈狹窄主動脈騎跨室間隔缺損右心室肥厚無分流型（無青紫型）主動脈縮窄肺動脈狹窄

131415Pathophysiology16NormalHeart17先天性心臟病診斷

病例分析一名2歲兒童就診主訴：活動性氣促一個月？問：考慮什么系統的疾病可能性大18先天性心臟病診斷

病例分析答：循環系統呼吸系統19先天性心臟病診斷

病例分析現病史？逐漸出現活動時易疲勞、心悸、氣促、不好動，劇烈活動時可發紺。無發熱、咳嗽，無下蹲現象，無頭暈、暈厥。20先天性心臟病診斷

病例分析？問：哪個系統的疾病答：循環系統，心臟病21先天性心臟病診斷

病例分析？問：先天性？后天性？

誘因？答：無任何前驅感染22先天性心臟病診斷

病例分析？問：注意哪些個人史和既往史答：經常拒奶，哭時發紺一歲以內經常患感冒和肺炎，母親孕三個月有可疑感冒史23先天性心臟病診斷

病例分析？問：根據病史診斷？答：先天性心臟病下一步應做什么？24先天性心臟病診斷

病例分析體格檢查體征：消瘦，無唇裂、腭裂等畸形心前區隆起，心臟叩診增大？雜音周圍血管征25先天性心臟病診斷

病例分析還要進行哪些輔助檢查？無創性檢查X線檢查、心電圖、超聲心動圖放射性核素心血管造影磁共振成像有創性檢查心導管檢查、心血管造影26先天性心臟病診斷

病例分析最后診斷？27胸骨左緣第3、4肋間聞及Ⅲ級粗糙全收縮期雜音,傳導范圍廣.X線檢查：左心室增大，肺野充血，肺動脈段突出心電圖：輕度左心室肥大28分型室間隔缺損房間隔缺損動脈導管未閉法洛四聯癥癥狀雜音部位雜音時期性質強度震顫心臟體征P2X線檢查房室增大主動脈弓肺動脈段肺野肺門舞蹈心電圖周圍血管征29診斷方法先心病的主要診斷依據可分為病史、體格檢查和實驗室檢查三部分病史母妊娠史應詢問孕期最初3個月有無病毒感染、接觸放射線(尤其是腹腔和盆腔)和服用影響胎兒發育的藥物30病史Complainthistory常見癥狀輕癥先心病患兒在臨床上可無特殊癥狀重癥患兒大都在嬰兒期即有喂養困難，吸奶易中斷易嗆奶，嘔吐氣促青紫或暫時性青紫發育遲緩大量出汗診斷方法DiagnosticMethods31病史Complainthistory常見癥狀如擴大的左心房或肺動脈壓迫喉返神經，哭聲嘶啞、易氣促、咳嗽青紫者往往發育遲緩，可有蹲踞現象等缺氧發作活動或哭吵后出現短暫青紫或持續性青紫，均為先心病的重要癥狀診斷方法DiagnosticMethods32發病年齡一般在3歲以前發現的心臟病以先天性畸形的可能性為大嬰幼兒期反復出現心力衰竭，提示先心病的存在診斷方法DiagnosticMethods33體格檢查Physicalexamination一般表現GeneralManifestation輕癥一般情況多正常重者生長發育較同年齡小兒差青紫者體格發育落后，患兒呼吸急促，青紫在鼻尖、口唇、指(趾)甲床最明顯，可有杵狀指(趾)診斷方法DiagnosticMethods34體格檢查Physicalexamination一般表現GeneralManifestation眼結合膜多充血心衰者肝增大，肝頸靜脈回流征陽性同時還應注意身體其他部位有無伴同的先天性畸形存在，如白內障以及蜘蛛狀指(趾)等診斷方法DiagnosticMethods35體格檢查Physicalexamination心臟檢查Cardiacexamination

望診

Inspection：正常＜2歲小兒的心尖搏動見于第4肋間，其左側最遠點可達乳線外1cm，5～6歲時在左第5肋間鎖骨中線上若右心室擴大，則心前區隆起，心前區搏動彌散，有時擴散至劍突下當左心室擴大時，心尖搏動位置較正常低

1～2肋間，且偏向左側診斷方法DiagnosticMethods36體格檢查Physicalexamination心臟檢查

觸診

palpation：心前區有抬舉性沖動感，多示右心室肥厚

叩診

Percussion：可粗略估計心臟的大小及位置有無改變診斷方法DiagnosticMethods37體格檢查Physicalexamination心臟檢查 聽診Auscultation：注意第一、二心音的強弱，是亢進、減弱還是消失，特別是肺動脈瓣區第二音有無分裂和分裂的程度。肺動脈第二音亢進提示肺動脈高壓的存在，而減低則支持肺動脈狹窄的診斷雜音的性質、時期、響度、位置及傳導方向，對鑒別先心病的類型有重要意義。部分先心病可無雜音，如大動脈錯位等

診斷方法DiagnosticMethods38體格檢查Physicalexamination周圍血管征Circumferencesigns比較上、下肢動脈搏動及血壓，如股動脈搏動微弱或消失，下肢血壓低于上肢，提示主動脈縮窄脈壓增寬，伴有毛細血管搏動和股動脈搏動增強，提示動脈導管未閉診斷方法DiagnosticMethods39特殊檢查

無創性檢查Non-invasiveExaminationX線檢查心電圖超聲心動圖放射性核素心血管造影磁共振成像有創性檢查InvasiveExamination心導管檢查心血管造影40無創性檢查

X線檢查X-Ray心臟位置心房、心室的大小、形態、輪廓、搏動

正常嬰兒胸部X線可見胸腺增大，心胸比例可達55％，年長兒應小于50％，新生兒心臟呈球形大血管的位置、形態、輪廓、搏動肺血充盈情況（多血或少血）攝片檢查通常采取后前位及側位，有時輔以左前斜位或右前斜位414243心電圖

Electrocardiograph,ECG心臟位置心房、心室有無肥厚 及負荷心臟傳導系統的情況無創性檢查Non-invasiveExamination

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超聲心動圖Echocardiogram

超聲心動圖是一種最可靠的無創性檢查方法，能精確地顯示心臟內部結構和血流，即可顯示先心病的病理解剖和血液動力學改變。常用的有：M型超聲心動圖根據回聲返回探頭的時間先后，能算出各個組織結構間的距離，可對心腔及心室壁和血管大小進行定量測定，用以估計心臟解剖上的異常及其嚴重程度。無創性檢查45

超聲心動圖Echocardiogram

二維超聲心動圖用探頭作扇形掃描，將聲束所經過的心臟各層結構的回聲反射，在示波屏上作光點同步顯示。主要能顯示心臟內很大面積的實時活動圖像，能在示波屏上獲得接近“實時顯示”的心臟各層結構“活動電影”。可觀察到先心病的病理解剖結構。無創性檢查464748

超聲心動圖Echocardiogram

三維超聲心動圖應用計算機將一系列的二維超聲圖像進行三維重建，能以立體方式顯示心腔內結構、大血管及其相互關系，以及活動狀況等。無創性檢查Non-invasiveExamination

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超聲心動圖Echocardiogram

彩色多普勒超聲心動圖可在二維和M型超聲心動圖基礎上實時顯示血流的方向和相對速度，提供在心腔和大血管內血流的時間和空間訊息。其效果如同X線心血管造影術，使人能直觀循環的血流，因而被稱為“無創傷性心血管造影術”。無創性檢查Non-invasiveExamination

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超聲心動圖

Echocardiogram

經食管超聲心動圖可用于心臟手術和介人性導管術中，進行監護及評估手術效果，具有不少優越性。無創性檢查Non-invasiveExamination

5152放射性核素心血管造影

RadionuclideCardio-angiography用精細而復雜的閃爍照相機可將流經心臟的注入物（如99m-锝）演示為可見的放射性核素心血管造影圖，以進行定性及定量測定。可獲得每一心腔的解剖輪廓，以確定心室和大血管的相對大小及探測有無心內分流和各種先天性解剖異常。無創性檢查Non-invasiveExamination

5354磁共振成像（MRI）MRI是80年代初期應用于臨床的一項無侵入性心臟檢查技術，今后可能替代心導管檢查測定心內分流，定性和定量研究瓣膜反流，計算心室容積和射血分數等。無創性檢查Non-invasiveExamination

555657心導管檢查CardiacCatheterization心導管檢查可提供完整的先心病的病理解剖和生理資料，是進一步明確診斷和決定手術的重要檢查方法之一，也是

治療的手段之一根據檢查部位不同分右心導管（較常用）左心導管有創性檢查InvasiveExamination58心導管檢查CardiacCatheterization了解心腔及大血管不同部位的氧含量和壓力變化，明確有無分流及分流的部位導管若進入異常通道更可提供重要的診斷資料有創性檢查InvasiveExamination59心血管造影Cardioangiography方法是通過上述導管將含碘造