疾病診斷分組與三甲評審

1我國應(yīng)用1992年開始研究2004年200人的專家“北京市DRGs-PPS研究項(xiàng)目組”2009年在北京部分醫(yī)院試行2010年開始用于醫(yī)院績效評估

三甲評審重點(diǎn)專科評審2三甲評審分值現(xiàn)場評價(jià)通過PDCA循環(huán)可以改進(jìn)DRGs數(shù)據(jù)對接無發(fā)修正自我評價(jià)+社會評價(jià)+現(xiàn)場評估＜統(tǒng)計(jì)評價(jià)3

重點(diǎn)專科北京市評估流程各專科衛(wèi)生部現(xiàn)場評估標(biāo)準(zhǔn)（1000分）DRGs評估指標(biāo)（800分）●基礎(chǔ)條件●醫(yī)療服務(wù)能力與水平●醫(yī)療質(zhì)量狀況（800分）●醫(yī)療技術(shù)隊(duì)伍●科研與教學(xué)（200分）A.現(xiàn)場評估排序B.DRGs+科教評估排序4疾病診斷相關(guān)分組（DiagnosisRelatedGroups，DRGs）

是一種病例組合方式，以出院診斷為基礎(chǔ)，綜合考慮手術(shù)、操作、并發(fā)癥（合并癥）、年齡、性別以及出院轉(zhuǎn)歸等諸多因素影響，對病例進(jìn)行分類和組合。5

DRGs系統(tǒng)分類流程首頁ICD-10診斷分類分為25MDSICD-9手術(shù)ICD-9操作沒有手術(shù)和操作年齡/嚴(yán)重并發(fā)癥/并發(fā)癥DGRs手術(shù)組DGR操作組DGR內(nèi)科組6DRGs的形成

14000主要診斷編碼（ICD-10） ↓

25個(gè)診斷類目及類目之外的DRGs ↙ ↘

手術(shù)室手術(shù)及操作（特定的目錄）內(nèi)科、非手術(shù)室手術(shù)、操作 ↓ ↓ 外科手術(shù)、操作 主要診斷 ↓ ↓ 手術(shù)分級、或與主要診斷無關(guān)的手術(shù) 腫瘤、癥狀、其他情況 ↘↙ 年齡、伴隨病、合并癥（特定的目錄） ↓↓

DRGs7DRGs系統(tǒng)的25個(gè)疾病診斷類目1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病及功能障礙2.眼疾病及功能障礙3.耳鼻喉疾病及功能障礙4.呼吸系統(tǒng)疾病及功能障礙5.循環(huán)系統(tǒng)疾病及功能障礙6.消化系統(tǒng)疾病及功能障礙7.肝膽系統(tǒng)、胰腺疾病及功能障礙8.肌肉骨骼系統(tǒng)及結(jié)締組織疾病及功能障礙9.皮膚、皮下組織及乳腺疾病及功能障礙10.內(nèi)分泌、營養(yǎng)和代謝疾病及功障礙11.腎臟及泌尿道疾病及功能障礙12.男性生殖系統(tǒng)疾病及功能障礙13.女性生殖系統(tǒng)疾病及功能障礙14.妊娠、分娩和產(chǎn)褥期15.新生兒及其他圍生期新生兒疾病16.血液及造血器官疾病和功能障礙17.骨髓增生性疾病，功能障礙及低分化惡性腫瘤18.傳染病和寄生蟲病（全身性的或無特定部位）19.精神疾病和障礙20.酒精/藥物濫用以及酒精/藥引起的器質(zhì)性精神障礙21.外傷、中毒以及藥物毒性效應(yīng)22.燒傷23.影響健康狀況的因素及需要與保健機(jī)構(gòu)接觸的因素24.獲得性免疫功能不全綜合征25.多發(fā)性創(chuàng)傷8DRGs作用

醫(yī)療服務(wù)績效評價(jià)：最客觀、最科學(xué)的評估體系，運(yùn)用最廣泛預(yù)付費(fèi)：DRGs-PPS按疾病診斷分組預(yù)付費(fèi)9DRGs相關(guān)醫(yī)院績效評價(jià)指標(biāo)1.醫(yī)療服務(wù)廣度指標(biāo)組數(shù)愈多，覆蓋病種愈廣2.醫(yī)療服務(wù)整體技術(shù)難度指標(biāo)病例組合指數(shù)值CMI值愈大，疾病疑難復(fù)雜程度愈高3.醫(yī)生工作量DRGs權(quán)重?cái)?shù)，愈大效率愈高4.費(fèi)用消耗指數(shù)指數(shù)在1左右，接近平均水平5.時(shí)間消耗指數(shù)指數(shù)在1左右，接近平均水平6.低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率按死亡風(fēng)險(xiǎn)評分分為5組，“0”分無死亡病例，“4”分死亡風(fēng)險(xiǎn)高于正的一倍標(biāo)準(zhǔn)差7.急危重病例救治能力心肌梗死、消化道出血、腦出血伴嚴(yán)重合并癥、多發(fā)性創(chuàng)傷10北京10家醫(yī)院婦科評估結(jié)果A.現(xiàn)場評估排序B.DRGs+科教評估排序順位醫(yī)院隊(duì)伍+科教醫(yī)療水平

+質(zhì)量總分

順位醫(yī)院隊(duì)伍+科教醫(yī)療水平

+質(zhì)量總分1A1997939921E1867849702B1947949882D1977169133C1897989873C1896158044D1977799764A1995587575E1867849705B1945467406F1617839446F1615437047G1627799417G1625306928H1447188628H1445026469I1196898089I11951763610J6355461710J6348654911主要診斷選擇原則12一、主要診斷意義1、與疾病有關(guān)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)疾病分類統(tǒng)計(jì)病種療效統(tǒng)計(jì)病種費(fèi)用統(tǒng)計(jì)平均住院日統(tǒng)計(jì)疾病索引與病種有關(guān)的醫(yī)保付費(fèi)2、病種付費(fèi)單病種DRGs3、臨床路徑單病種13二、主要診斷的概念主要診斷定義：經(jīng)研究確定的導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾病（或健康狀況）。

Thediagnosisestablishedafterstudytobechieflyresponsibleforoccasioningthepatient‘sepisodeofcareinhospital.選自澳大利亞《國家衛(wèi)生數(shù)據(jù)字典》Thatconditionestablishedafterstudytobechieflyresponsibleforoccasioningtheadmissionofthepatienttothehospitalforcare.選自美國AHA、AHIMA、CMS、NCHS核準(zhǔn)的《2011美國ICD-10編碼和報(bào)告官方指南》

14主要診斷一般應(yīng)該是

對患者健康危害最大

1消耗醫(yī)療資源最多

2住院時(shí)間最長

315主要診斷選擇原則1、該診斷可以包括疾病,損傷,中毒,體征,癥狀,異常發(fā)現(xiàn)，或者其它影響健康狀態(tài)的因素。舉例： 發(fā)熱、頭痛、蛋白尿等

16主要診斷選擇原則2、主要診斷征詢已病因診斷為主的原則當(dāng)癥狀、體征和不確定情況有相關(guān)的明確診斷時(shí)，ICD-10臨床版18章中的癥狀、體征和不確定情況不能用做主要診斷。舉例： 蛋白尿-慢性膜性腎小球腎炎 發(fā)熱-紅斑狼瘡17主要診斷選擇原則3、手術(shù)患者的主要診斷要與主要手術(shù)治療的疾病相一致。舉例： 膽囊切除術(shù)-膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎 房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)-先天性房間隔缺損 18主要診斷選擇原則4、如果出現(xiàn)的臨床癥狀不是病因的常規(guī)表現(xiàn)，而是疾病某種嚴(yán)重的后果，是疾病的發(fā)展的某個(gè)階段，那么要選擇這個(gè)重要的臨床表現(xiàn)為主要診斷，但不選擇疾病的終末，如呼吸循環(huán)衰竭舉例：急性下壁心肌梗死不選擇冠心病

不選擇疾病的終末期為主要診斷，如呼吸循環(huán)衰竭195、后遺癥：疾病的后遺癥是指，疾病發(fā)生一年后所遺留的癥狀或體征，病因可不復(fù)存在，治療的目的為主要診斷例：陳舊性腦梗死所致的言語困難選擇：言語困難例：腦血管病后偏癱（陳舊性）選擇：偏癱206、不要用手術(shù)后做主要診斷，應(yīng)該以此次住院的目的為主要診斷。7、對一些懷疑診斷，出院時(shí)如果仍然高度懷疑，可用疑診做診斷。如：肺癌？對一些懷疑診斷，出院時(shí)已排除，可診斷疾病已排除，或觀察如：冠心病已排除甲流醫(yī)學(xué)觀察21疾病診斷填寫順序治療情況優(yōu)先病因優(yōu)先急診疾病優(yōu)先本科疾病優(yōu)先特異性情況優(yōu)先22錯誤1、主要診斷單一主要診斷單一例1、中西醫(yī)結(jié)合科××××術(shù)后例2、腎內(nèi)科慢性腎功能不全DRG組數(shù)少，提示醫(yī)療服務(wù)廣度指標(biāo)不足、覆蓋病種少。23錯誤2、未選擇對病人危害最重的疾病例3、腦出血后遺癥（出院科室康復(fù)醫(yī)學(xué)科）腦出血（入院科室神經(jīng)外科）

例4、肺部感染（呼吸內(nèi)科）子宮破裂（入院科室產(chǎn)科）

DRG：組別錯誤，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)整體技術(shù)難度指標(biāo) CMI值小；急危重病例救治能力：缺24

例5、診斷

關(guān)節(jié)脫位筋膜室綜合征急性腎功能衰竭（缺）左上肢缺血壞死（缺）本是嚴(yán)重的疾病，主要診斷錯誤，DRG分組到輕病組，如果病人死亡，就得出輕病人死亡的結(jié)論25錯誤3、其他診斷漏填例6、骨科：下肢骨折患者，手術(shù)后傷口感染，缺血壞死，清創(chuàng)術(shù)10次，截肢，住院66天出院診斷漏填脛腓骨骨折傷口感染神經(jīng)血管損傷下肢缺血壞死軟組織損傷本為有嚴(yán)重合并