文！

亦常見），查體亦無任何陽性發現，這時一時真是難以診斷了。莫非要草草給他吃點抑酸、促胃腸動力藥了事？

立即想到要除外早孕反應。問月經，訴產后7個月以來一直未有月經；問有無避孕，“無，但剛剛才生完不可能這么快就有吧”她說。

雖然婦產科學得不好，但印象中不至少產后7個月都未恢復月經吧。加上無避孕、畏寒，首先要排除早孕反應再考慮器質性疾病。（資料：產后多久恢復月經，因個體的不同而有差異，一般多在產后6個月左右恢復。哺乳對部分人有推遲月經恢復的作用，哺乳的婦女在產后3個月內一年甚至一年半才恢復月經均可能；不哺乳的多在產后2個月左右恢復月）

于是查了HCG，果然強陽性，樂壞我了，但是愁壞這個病人了，她說才剛剛生完怎么可能又要。

建議查產科B超明確，她表示肯定是了，不用查了，囑產科隨診。

經驗：惡心嘔吐為內科極常見癥狀，若為年輕女性發作，而無器質病變可解釋，一定要除外早孕反應，以防止給予早孕者致胎兒畸形藥物，或進行X線檢查。或者說：年青女性內科就診都可常規問月經史，診斷不明確的更要問。

（二）

42歲男性，一來就捂著上腹說又胃疼了。主訴反復上腹悶痛2年，加重伴出冷汗5小時。曾查胃鏡示“慢性胃炎”，本次發作性質與平時相似，但較平時劇烈，持續時間長。

既往有“高血壓、高血脂、膽囊泥沙樣結石”。

我相信他是“胃疼”，但既往有高血壓、高血脂肯定要先排除心梗。

做了心電圖正常。我診斷慢性胃炎，予654-2解痙，泮托拉唑抑酸等治療。然后下班了。

剛走不久，我恍然想起，這個病人既往有“膽囊泥沙樣結石”，且本次上腹痛呈持續性，要注意有無膽源性胰腺炎啊！急性胰腺炎最常見的病因就是膽石癥，而只要持續性上腹痛都應該想到急性胰腺炎可能（陣發性腹痛則不怎么考慮胰腺炎）。為什么沒想到？因為胃炎是急診中上腹痛最常見的原因之一，可能是一開始就被他“又胃疼”誤導了，且心電圖不是心梗后又掉以輕心。

于是回去再給他開了血淀粉酶后才走。雖然后來查到他血淀粉酶不高，但查淀粉酶對他來說很重要啊。

經驗：門急診遇到持續上腹痛的要查淀粉酶鑒別胰腺炎，既往有膽石癥的更要懷疑。

（三）

22歲女性，咽痛、發熱2天，自覺手足抽搐2小時。在男友的陪同下急來就診。

既往無類似發作史。女孩神情緊張，看起來較嬌氣，一邊哭，自訴手足遠端抽搐無法控制。查體示“助產士手”。

請上級看后，表示其為臆癥，指示予安定10mg肌注，查電解質除外低鈣，按上感處理。

我看到，肌注安定，再予安慰之后患者癥狀迅速緩解。電解質正常。靜脈抗病毒、抗感染等后明顯好轉。

臆癥屬于心理疾病，易反復發作，可由于心理因素而快速發作，也可因恰當的治療而迅速恢復。病人具有感情用事、自我中心、富于幻想、暗示性強等特點。

因此我覺得，對于年青女性特別是嬌氣的，一些無法用器質性疾病解釋的癥狀是要考慮心理疾病如臆癥、心血管神經癥、焦慮癥等可能。像上述女孩自述抽搐，還要分析其為真性抽搐或假性抽搐。

后來我又碰到一個也是上感、一個胃炎的女性，發作跟她類似的“抽搐”癥狀，都是肌注安定再靜脈對癥治療后迅速好轉。

（四）

12：00AM，50歲女性，頭暈、心悸2小時。即發作時是10:00AM，立即問其吃早餐沒有，答有，追問病史，伴有出冷汗，發作后自飲“水”略好轉，發病前服用“尿熱清顆粒”（具體成分不詳）。

雖然吃了早餐，但仍不除外低血糖。立即測血糖示3.1mmol/L。故考慮為藥物致低血糖癥。囑家屬速買來葡萄糖水喝下。漸好轉。

經驗：低血糖可能常見于空腹，但除降糖藥外還有很多藥物，如水楊酸類、土霉素、磺胺、安定類、中藥、酒精均有可能引起低血糖。若服藥后出現心悸、出汗、頭暈，應考慮有無藥物源性低血糖癥。此外，藥物不良反應常見為過敏，但還有各種各樣不常見的不良反應：暈厥、麻木、中毒等等，特別是一些中藥可引起一些難以解釋的癥狀：抽搐、寒站、頭暈、嘔吐等。

（五）

30歲男性，腹痛3天來診。以上腹及臍左為主，陣發性，發作時較劇烈，里急后重，無畏寒發熱，在外院做了腹部、腎B超“沒事”，擬“胃腸炎”治療無好轉。既往體健。

查體腹軟，上腹、臍左輕壓痛。

考慮急性胃腸炎擬予654-2肌注，法莫替丁、洛美沙星靜滴，要叫他交錢打針那一瞬間，他說“醫生，腎有結石沒有影響的吧？”

頂他個肺，剛才問他又說做了B超“沒事”，我查體因為他說“B超沒事”漏了叩腎。

我說：肯定有影響啦！再去查體：左腎區叩痛陽性。追問病史，訴在外院查到左右腎分別有“0.3cm和0.4cm”的結石。

一查尿常規，潛血、白細胞全都有了。后來打針了還訴腹痛難忍，要不是有檢查結果，他這個不典型的腎絞痛可能很難診斷。

經驗：有時對病人口頭提供的檢查結果要適當懷疑，特別是某診斷臨床支持而病人的口頭檢查結果不支持的時要問清楚，必要時復查；查體一定要全面，叩腎區對腹痛患者是必不可漏的。

（六）

在急診內科上班，不僅要懂得先到的病人先看，更要懂得危重的先看，哪怕是看一眼摸一下脈搏。

16男孩，訴“心跳得厲害”，大汗；40性男性“心臟不舒服”，痛苦表情；60歲男性，“胸口不舒服”。

雖然排在他前面有很多人，如果沒空聽心臟，按一下脈搏也好。

陣發性室上速在急診科最常見不過，很多都是上述主訴，可以走路來看病，按脈搏或聽診都是快得數不出來。幾乎不用做心電圖就考慮室上速了。心電圖紙還沒出完就可以明確診斷。大多既往有反復發作史；多見于無器官質性心臟病的任何年齡的人。

向不懂心電圖的人介紹一室上速的診斷：ECG上只要心室律>160次/分，且絕對整齊，考慮室上速，越快越支持；若找不到P波，基本可以診斷。

立即予以心電監護，囑心律平70mg+10%GS20ml緩慢靜推，一定要慢！至少10分鐘。前不久我剛看到一報道寫推心律平推死人，源于護士偷懶“推得太快”。

推完后再予以210mg+5%GS250慢滴，直到轉律。

有的人用心律平轉不了律，可以考慮再用可達龍。

治本辦法為射頻消融，現在已經比較成熟了，成功率應該還可以，不過費用貴，要幾萬塊錢。

（七）

70歲男性，咽痛、咳嗽咳痰3天，發熱2天。最高38.5度。查體：咽充血，雙肺未聞及啰音。

這種病人在急診內科當然很常見，根據上述病史，很容易想到診斷急性上呼吸道感染。

但事實證明，他肺炎的可能性更大。

我認為：老年人本身反應較差，一旦高熱，常意味著并非普通的感染，上感未能完全解釋其高熱。雖然肺部未聞啰音，但仍應想到肺炎的可能。應該給予拍胸片。

我已經遇到好幾個了，肺部未聞啰音，但胸片表明他有肺炎。

對于上述病史，若改成30歲，我認為應診斷急性上感，可暫不拍胸片。

（八）

25歲男性，上腹痛伴惡心3小時。無畏寒發熱。查體：全腹無明顯壓痛。

當時剛到急診科還沒見過這種病人，問過上級后指示予以查血常規。

WBC16*10^9/L，GR86.5%，這時我才明白為什么要查血常規。

這時，患者已經有右下腹痛了。

經驗：急性闌尾最典型癥狀為轉移性右下腹痛，但相當一部分人就診時只是上腹痛，未轉移動到右下腹，此時麥氏點壓痛多可能是陰性的，給診斷帶來一定困難，此時查下血常規，若血象、中性粒明顯升高則有助于闌尾炎診斷，可先予靜脈抗感染治療，動態觀察其腹痛是否向右下腹轉移，麥氏點是否壓痛了。

（九）

42歲男性，干咳1個月，發熱2天到我院就診拍胸片（結果未見異常），查肺功能等后，X教授考慮診斷社區獲得性肺炎，予靜脈抗感染5天后現咳嗽好轉，無再發熱。

5天療程剛畢，昨天開始出現持續上腹悶痛，來急診科就診。既往有“乙肝表面抗原陽性”多年，2年前查腹部B超正常。查體：上腹壓痛，肝區可疑叩痛。

根據上述病史，上腹痛原因很難明確：腹痛原因太多；且應盡量將腹痛與咳嗽一起考慮為一個病，比較難。

這時我注意到他皮膚似乎有輕度黃染，但病人否認皮膚黃、尿黃，問家屬，表示比平時黃，再查體示鞏膜可疑輕度黃染！

這個線索太重要了！馬上范圍縮小，考慮為肝膽疾病，擬上腹痛、黃疸查因，立即予查肝膽胰脾B超，結果示：1、肝硬化、脾大；2、肝右葉一6cmX7cm占位：肝Ca可能性大。

據此，我認為：之前干咳應考慮肝癌肺轉移可能，只是胸片未能顯示，要知道肝癌肝外血行轉移最常見就是肺，而該患者已有巨大占位且有黃疸，想必已是中晚期，轉移很說得通。而黃疸肝區叩痛肯定不是今天才開始有；之前X教授可能是未注意其鞏膜可疑黃染（也可能當時還沒有），未注意腹部查體，而在胸片正常的情況下牽強診斷為肺炎。