社區居民電子安康檔案信息規范研討

2021.06.04第四軍醫大學徐勇勇CHC2021中國社區衛生效力信息化管實際壇·上海一、根本概念1.安康檔案〔HR〕居民安康管理〔疾病防治、安康維護、安康促進等〕過程的規范、科學記錄。是以居民個人安康為中心、貫穿整個生命過程、涵蓋各種安康相關要素、實現信息多渠道動態搜集、滿足居民本身需求和安康管理的信息資源。----安康檔案數據集規范，WS/T2021個人安康檔案是一個人從出生到死亡整個過程中，其安康情況的開展變化情況以及所接受的各項衛生效力記錄的總和。個人安康檔案包括：一是以問題為導向的安康問題記錄；二是預防為導向的記錄。運用對象：社區〔全科〕醫生。數據維護：紙質或計算機化的，每年年底社區醫生〔護士〕擔任核對、補充、更新。----社區衛生效力技術規范叢書：<社區居民安康檔案〔試用〕>，20212.社區居民個人安康檔案電子安康記錄〔electronichealthrecord〕簡稱EHR，指個人安康資料的數字化的記錄。電子安康記錄系統〔electronichealthrecordsystem〕簡稱EHRs，指基于計算機和信息網絡的個人電子安康記錄儲存和檢索系統。----ISO/TR205142005Healthinformatics--Electronichealthrecord-Definition,scope,andcontext3.電子安康記錄〔ISO規范〕〔1〕信息可以在不同EHRs系統之間傳送〔互聯互通互操作〕。〔2〕具有一個規范化的或在一定范圍內被普遍認可的邏輯信息模型，這個信息模型獨立于詳細的EHR系統。〔3〕信息可以繼續更新，包含的信息可以是回想性的、當前發生的，也可以是未來可以預期的信息。〔4〕信息可以被二次利用，如用匿名的方式匯總后用于醫療質量控制、醫院統計、衛生和財務管理、傳染病報告等。電子安康記錄的根本特征：----ISO/TR20514，2005EHR首先是記錄，其次是網絡和系統。“電子安康記錄〞實踐上是“數字化的安康記錄〞或“計算機化的安康記錄〞，由于記錄是以數字方式存貯在磁介質或其它媒體上，比如磁帶、智能卡、CD-ROM等，除了處置這些記錄的硬件采用了電子電路之外，這些介質嚴厲來說都不是電子的。ISO/EHR參考架構：----ISO/TS18308:2004Healthinformatics--RequirementsforanelectronichealthrecordarchitectureEHR記錄什么？EHR架構是一個具有普通性的、包含EHR所必需特征的模型，它的目的是保證電子安康記錄的可傳輸性、完好性、有用性，并且有效率、符合倫理及法律、促進醫療保健活動、同時可以保證信息的與平安。1.構造〔文檔、數據含義、分類代碼〕

2.過程〔臨床過程、記錄過程〕

3.通訊〔發送、接納〕

4.隱私與平安〔知情贊同、訪問控制〕

5.合法性〔法律根據、身份識別、資質〕

6.倫理要求

7.文化背景

8.可繼續EHR參考架構：----ISO/TS08，2004EHR系統由哪幾部分組成？1.臨床數據資源庫〔ClinicalDataRepository〕

2.臨床決策支持系統

3.臨床文檔管理模塊

4.計算機錄入模塊

5.規范化醫學術語〔詞匯〕

6.流程管理程序臨床數據資源庫的4種類型〔EHR系統的開展階段〕類型數據種類舉例1非數字化紙質文件、郵件、電話。2機器傳送傳真、電子郵件、不能索引的文檔。3計算機管理（結構化格式，非結構化的內容表達）HL7消息（報文），索引（標識）的文檔、影像和物件。4計算機識別（結構化格式，標準化的內容表達）EHR數據能夠在不同的EHR系統間自動傳遞，所有結構有唯一代碼，計算機自動識別，不需要語意的解釋和轉換。TheNationalAllianceforHealthInformationTechnology，20071.患者的人口學資料

2.歷史安康資料、安康危險要素

3.免疫情況、治療史和醫學警告〔如藥物過敏〕

4.實驗室檢查結果

5.醫學影像檢查結果(X線片、CT片、MRI片等)

6.圖片，包括照片、內窺鏡、腹腔鏡和其他臨床圖像

7.用藥史，包括藥物的副作用、交互作用

8.基于證據的醫學建議

9.門診、住院、體檢與自我保健記錄

10.費用支付記錄

11.費用補償記錄

12.安康指點與接受其他衛生效力的記錄臨床數據資源庫：美國：經過電子安康記錄系統EHRs銜接一切的效力點〔診所、醫院、實驗室、藥店〕，適時采集和利用個人安康信息。EMR=電子病歷〔過程信息，醫療機構運用和管理〕EHR=跨機構共享的EMR的摘要信息“圖書館〞〔library〕，不是獨立的數據庫！〔independentdatabase〕4.電子安康記錄〔其他國家〕加拿大：“一個貫穿終身的臨床數據的縱向記錄…，累加和保管一個人從生到死的臨床安康資料〞。EHR不是一個獨立存在的系統，而是一個根底設備的對等互操作信息網絡，這些根底設備可以為醫療機構或衛生效力提供者提供共享的臨床數據。英國：由本地維護的電子病人記錄〔EPR〕與電子安康記錄〔EHR〕兩部分組成。EPR：由單個醫療機構提供的診療過程的記錄，通常與急診醫療機構有關。EPR是EHR的來源之一。EPR記錄由醫療機構保管。EHR：縱向的病人安康和衛生保健的記錄—從搖籃到墳墓。EHR記錄以摘要的方式由國家保管。澳大利亞：存儲于HealthConnect系統中的居民個人安康信息的縱向資料，包含一系列醫療事件摘要，每個摘要記錄某一特定事件的主要信息，這些特定事件通常指全科醫生的診療、入院、出院、社區衛生效力〔GP〕、病理學檢查、處方等。EHR記錄是縱向數據新西蘭：用“分塊〞方法定義電子安康記錄。國民安康檔案的獨一標示號醫學提示與警告系統醫療事件的最小數據集根據“國家網絡戰略〞衛活力構的網絡建立獨立的衛生信息規范化機構電子藥房，電子實驗室及衛生效力提供者標識電子安康記錄的存儲〔當地、區域、國家三級〕根本概念小結(1)當前的社區居民安康檔案,不是奧巴馬“IT救市〞的方案中投入170億在全美推進衛活力構建立EHR的EHR，僅僅是的EHR一部分〔居民接受社區衛生效力的“病歷〞〕。(2)中國的電子安康記錄EHR=+居民電子安康檔案〔電子安康檔案信息系統〕+其他安康相關記錄(公共衛生信息系統＋其他)+醫療機構的電子病歷〔醫院信息系統〕+基于居民電子安康檔案區域信息平臺〔網絡〕(3)大多數社區居民電子安康檔案是單一的數據庫，不能實時更新和跨機構信息共享。(4)共享的范圍可以是社區〔村〕、街道、區〔縣〕、市、省、全國、跨國界，比如慢性疾病管理〔糖尿病、心血管疾病、呼吸系統疾病、精神疾病等〕。(5)社區居民電子安康檔案應該以人為中心，轄區內一切衛活力構共同運用和維護。(6)國家衛生信息根底建立〔NHII〕和國家衛生信息網絡〔NHIN〕是EHR的外部條件。

(7)NHII是一個包括技術、規范、運用、制度體系、價值觀念和法律法規的集合體，可以利用通訊和信息技術，全方位支持醫療、預防保健、公共衛生監測和安康教育，指點臨床實際、患者和慢性病管理、衛生監視、藥物不良反響監測、生物恐懼預警、公共衛生突發事件的應急指揮決策、臨床實驗、科學研討等。(8)缺乏規范〔信息模型、數據交換格式、數據元規范、數據儲存與交換技術〕，是“死檔〞、“死庫〞的重要技術緣由。NHII的最終目的任何需求信息的人，在任何時間、任何地點都能獲取相關的準確信息，以便在知情的情況下做出正確的決策。我國現階段：對需求信息的重點對象〔65歲以上老年人、3歲以下嬰幼兒、孕產婦、高血壓等慢性病人群〕，在適宜的時間、適宜的地點都能獲取適宜信息，以便在了解根本信息的情況下做出正確的決策。二、規范化從根本信息做起個人根本情況登記表社區衛生效力技術規范叢書：<社區居民安康檔案(試用)>，2021新醫改：三方面緣由促使四成安康檔案“沉睡〞1.網絡不通2.沒有更新3.隱私維護thebeijingnews·2021-4-1421food/html/news/35/454252.htm·2021-4-21網絡通了，沒有規范也不行居民的安康信息散落在各個衛活力構，如住院病歷、檢查檢驗結果，不同衛活力構有不同的信息系統、Lab系統、影像系統、收費系統。記者：這位社區醫生坦言，由于檔案中看不到患者的診療記錄，任何一個細節都要反復確認。很多時候，為了對癥下藥，不得不要求病人帶著以前就診的病歷卡、繳費明細單來看病，一頁一頁翻病歷，看病人的就診記錄。標識符〔個體、機構文檔〕的信息模型〔HL7V2.5〕序號長度數據類型數據類型名稱可選性組成部分名稱115ST字符型R標識符21ST字符型O校驗數字33ID已規范的標識符O校驗方式代碼4227HD結構化的指定方O標識機構名稱55ID已規范的標識符O標識對象代碼6227HD結構化的指定方O分配標識符機構78DT日期型O標識生效日期88DT日期型O標識失效日期9705CWE有例外的代碼O標識批準機構代碼10705CWE有例外的代碼O指定標識符的機構或部門代碼<個人根本情況登記表>的標識符：1.只需安康檔案標識符〔缺其他衛生文檔標識符，如住院號、門診號、檢驗單號、影像號、處方號等〕2.只需身份證號碼〔缺其他有效的個人標識符，如出生證號、駕駛證號、護照號、臺灣居民來往大陸通行證〔臺胞證，8+2位〕號等〕CWE〔可擴展的代碼〕序號長度數據類型數據類型名稱可選性組成部分名稱120ST字符型O標識符2199ST字符型O說明文本320ID已規范的標識符O編碼系統名稱420ST字符型O同義標識符5199ST字符型O同義說明文本620ID已規范的標識符O同義編碼系統名稱710ST字符型C編碼系統版本號810ST字符型O同義編碼系統版本號9199ST字符型O原始文本HD〔構造化的指定方〕序號長度數據類型數據類型名稱可選性組成部分名稱120IS字符型數據O字符2199ST字符型O唯一標識符36ID已規范的標識符O唯一標識符類型代碼XPN〔人名〕序號長度數據類型可選性組成部分名稱1194FNO姓230STO名330STO第二及更多名字或初始名420STO后綴（如JR和III）520STO前綴（如DR）66ISB學位71IDO姓名類型代碼81IDO姓名表示方法代碼9483CEO姓名語境1053DRB姓名有效范圍111IDO姓名匯編次序1226TSO姓名生效時時間1326TSO姓名失效時間14199STO職業后綴<個人根本情況登記表>的姓名：只需本人姓名和聯絡人姓名〔缺曾用名、未出生胎兒、匿名、多個姓名表示〕XAD〔地址〕序號長度數據類型可選性組成部分名稱1120STO街道地址2120STO其他標識350STO城市450STO省（直轄市、自治區、特區）512STO郵政編碼63IDO國家73IDO地址類型850STO其他地理標識920ISO縣/區編碼1020ISO人口普查統計區域111IDO地址表示方法代碼1253DRB地址有效范圍1326TSO有效日期1426TSO失效日期<個人根本情況登記表>的地址：只需本人家庭地址、任務單位〔缺任務地址、戶籍地址、暫時居住地址〕XTN〔通訊〕序號長度數據類型可選性組成部分名稱1199STB電話號碼23IDO電信使用編碼38IDO電信設備編碼4199STO電子郵箱地址53NMO國際區號65NMO區號79NMO地方號碼85NMO分機號碼9199STO任意文本104STO擴展的前綴116STO快速撥號碼12199STC未格式化的電話號碼<個人根本情況登記表>的通訊：只需本人家庭〔缺聯絡人、電子郵件、挪動〕POOB_RM420000UV〔編碼的觀測結果〕<個人根本情況登記表>的察看〔問詢、醫學檢驗〕代碼觀察項目觀察方法重復性觀察結果開始（發現）日期01血型醫學檢驗

1..1

血型代碼表02Rh陰性醫學檢驗

1..1

Rh陰性標志03藥物過敏史問詢0..*

過敏原代碼表04危險因素暴露史問詢

0..*暴露史代碼表05疾病史問詢0..*疾病史代碼表06手術史問詢

0..*

手術史代碼表07外傷史問詢0..*外傷史代碼表08輸血史問詢

0..*輸血成分代碼表09父親家族史問詢0..1

疾病史代碼表10母親家族史問詢

0..1疾病史代碼表11兄弟姐妹家族史問詢0..1疾病史代碼表12子女家族史問詢

0..1

疾病史代碼表13遺傳病史問詢0..1

疾病史代碼表14殘疾狀況體格檢查

1..*殘疾代碼15免疫接種類別問詢0..*疫苗種類代碼……其他自定義項目。如用藥史，行為史，婚育史等。……

…………三、新型社區居民安康檔案新型？1.信息多渠道動態搜集。2.數據適時自動更新。3.在適宜的時間地點獲得個人完好的安康數據。4.提供應適宜的人，包括各級衛活力構、醫保機構、衛生行政機構、居民本人和家屬。一級類目二級類目數據集名稱數據集分類編碼A基本信息00個人基本信息基本數據集HRA0001B公共衛生01兒童保健出生醫學證明基本數據集HRB0101新生兒疾病篩查基本數據集HRB0102兒童健康體檢基本數據集HRB0103體弱兒童管理基本數據集HRB010402婦女保健婚前保健服務基本數據集HRB0201婦女病普查基本數據集HRB0202計劃生育技術服務基本數據集HRB0203孕產期保健服務與高危管理基本數據集HRB0204產前篩查與診斷基本數據集HRB0205出生缺陷監測基本數據集HRB020603疾病控制免疫接種基本數據集HRB0301傳染病報告基本數據集HRB0302結核病防治基本數據集HRB0303艾滋病綜合防治基本數據集HRB0304血吸蟲病病人管理基本數據集HRB0305慢性絲蟲病病人管理基本數據集HRB0306職業病報告基本數據集HRB0307職業性健康監護