某某建筑施工安全技術(shù)范本管理標(biāo)準(zhǔn)表格

編號(hào)

工程名稱工程建設(shè)地點(diǎn)

層數(shù)/幢數(shù)

建筑面積（Itf）

建筑物總高（m）

工程總造價(jià)

結(jié)構(gòu)類型

（萬(wàn)元）

施工許可證及發(fā)證施工企業(yè)安全生

機(jī)關(guān)產(chǎn)許可證號(hào)

開(kāi)工日期年月日計(jì)劃竣工日期年月日

單位名稱要緊負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話（辦公、手機(jī)）

建設(shè)單位

勘察單位

設(shè)計(jì)單位

施工總承包單位

分包單位

監(jiān)理單位

施工安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)

要緊安全生產(chǎn)管理人員姓名資格證書(shū)編號(hào)安全生產(chǎn)考核證書(shū)編號(hào)聯(lián)系電話

項(xiàng)目經(jīng)理

專職安全員

總監(jiān)理工程師

專業(yè)監(jiān)理工程師

注：本表由施工單位項(xiàng)目部負(fù)責(zé)登記，交各有關(guān)單位一份。

表C2-2工程項(xiàng)目部安全生產(chǎn)保證體系框圖

編號(hào):

表C3-2安全教育記錄

編號(hào):

□節(jié)假日前后安全教育

工程名稱

□季節(jié)性施工安全教育

□轉(zhuǎn)崗、復(fù)崗教育

主講部門(mén)主講人

教育類別□違章、事故教育

□經(jīng)常性安全教育

日期2011.5.10參加人數(shù)3□特崗作業(yè)人員教育

□機(jī)械操作人員教育

受教育部門(mén)

56人

（人數(shù)）

教育內(nèi)容：大家現(xiàn)在施工的工程，是興龍建設(shè)工程有限公司承建的民族路北延伸工程的A標(biāo)段，全長(zhǎng)1.9公里，其中橫跨102國(guó)

道與京沈高速兩座橋，現(xiàn)在民族路北延伸工程已正式開(kāi)工。由于本工程的特點(diǎn)，

受教育人員簽字

部門(mén)（項(xiàng)目）負(fù)責(zé)人記錄人

表C3-3班組安全活動(dòng)記錄表

工程名稱：______________

施工單位：_______________班組：__________編號(hào):

今天作業(yè)部位作業(yè)人員防護(hù)設(shè)施及環(huán)境個(gè)人防護(hù)用品配備

作業(yè)環(huán)境防護(hù)設(shè)施作業(yè)面安全帽安全帶其他

注：符合規(guī)范打，，不符合規(guī)范打X

班前安全教育

崗前安全隱患檢

查及整改

班組長(zhǎng)簽字缺勤人員日期年月日

參加活動(dòng)作業(yè)人

員簽字

今天作業(yè)部位作業(yè)人員防護(hù)設(shè)施及環(huán)境個(gè)人防護(hù)用品配備

安全

作業(yè)環(huán)境防護(hù)設(shè)施作業(yè)面安全帶其他

帽

注：符合規(guī)范大不符合規(guī)范打X

班前安全教育

前安全隱患檢查及

整改

班組長(zhǎng)簽字缺勤人員日期年月日

參加活動(dòng)作業(yè)

人員簽字

表C4-1危險(xiǎn)源辨識(shí)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)表

工程名稱：_________________________

施工單位：___________________________編號(hào):

作業(yè)條件風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

序號(hào)作業(yè)活動(dòng)危險(xiǎn)源可能導(dǎo)致的事故判別根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別操縱措施

LECD

填表人;審核人:日期:年月日

表C4-2重大危險(xiǎn)源操縱計(jì)劃清單

工程名稱：__________________________

施工單位；編號(hào):

序操縱方法

重大危險(xiǎn)源作業(yè)活動(dòng)危險(xiǎn)源

號(hào)目標(biāo)操縱運(yùn)行操縱應(yīng)急操縱

編制人：審核人：批準(zhǔn)人：日期：年月日

表C5-1危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程匯總表

工程名稱：編號(hào):

1、基坑支護(hù)、降水工程開(kāi)挖超過(guò)3m（含3m）或者雖未超過(guò)3m但地質(zhì)條件與周邊環(huán)境復(fù)雜的基坑（槽）

支護(hù)、降水工程.（）

2、土方開(kāi)挖工程開(kāi)挖深度超過(guò)3m（含3m）的基坑（槽）的土方開(kāi)挖工程。（）

3、模板及支撐體系a各類工具式模板工程：包含大模板、滑模、爬模、飛模等工程。B混凝土模板支撐

工程：搭設(shè)高度5m及以上；搭設(shè)跨度10m及以上;施工總荷載10KN/nf及以上；集中線荷載15KN/m;高度

危大于支撐水平投影寬度且相對(duì)獨(dú)立無(wú)聯(lián)系構(gòu)件的混凝土模板支撐工程。C承重支撐體系：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝

險(xiǎn)等滿堂支撐體系。（）

性4、起重吊裝安裝、拆卸工程a使用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重在10KN及以上的起重吊裝工

較程。B使用起重機(jī)械進(jìn)行安裝工程。C起重機(jī)械設(shè)備自身的安裝、拆卸。（）

大

工5、腳手架工程a搭設(shè)高度24m及以上的落地式鋼管腳手架。B附著式整體與分片提升腳手架工程。C懸

程挑式腳手架工程。D吊籃腳手架工程，e自制卸料平臺(tái)，移動(dòng)操作平臺(tái)工程。F新型或者異型手架工程。

（）

6拆除，爆破工程a建筑物、構(gòu)筑物拆除工程。B使用爆破拆除工程。（）

7其他危險(xiǎn)性較大的工程a建筑幕墻安裝工程。B鋼結(jié)構(gòu)、網(wǎng)架與索膜結(jié)構(gòu)安裝工程。C人工挖擴(kuò)孔樁工

程。D地下暗挖、頂管及水下作業(yè)工程。E預(yù)應(yīng)力工程。F使用新技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備及尚無(wú)

有關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程。（）

1、深基坑工程a開(kāi)挖深度超過(guò)5m（5m）的基坑（槽）的土方開(kāi)挖、支護(hù)、降水工程。B開(kāi)挖程度雖未超

過(guò)5m.但地質(zhì)條件、周?chē)h(huán)境與地下管線復(fù)雜，或者影響毗鄰建筑（構(gòu)筑）物安全基坑（槽）的土方開(kāi)

挖、支護(hù)、降水工程。（）

專家論證情況（）

2、起重吊裝及安拆工程a使用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量在100KN及以上的起重吊裝工

程。B起重量300KN及以上的起重設(shè)備安裝工程：高度200m及以上內(nèi)爬起重設(shè)備拆除工程.（）

專家論證情況（）

3模板及支撐體系工程a工具式模板工程：滑模、爬模、飛模工程。B混凝土模板支撐工程:搭設(shè)高度8m

應(yīng)

及以上：

當(dāng)

搭設(shè)跨度18m及以上；施工總荷載15KN/IU2及以上；集中線荷載20KN/m及以上。c承重支撐體系：用于

組

鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系，承受單點(diǎn)集中荷載700kg以上。（）

織

專家論證情況（）

專

4腳手架工程a搭設(shè)高度50m及以上落地式鋼管腳手架工程。B提升高度150m及以上附著式整體與分

家

片提升腳手架工程。C架體高度20m及以上懸挑試腳手架工程。（）

論

專家論證情況（）

證

工5、拆除爆破工程a使用爆破拆除工程。B碼頭、橋梁、高架、煙囪、水塔或者拆除中容易引起有毒有

程害氣（液）體或者粉塵擴(kuò)散、易燃易爆事故發(fā)生特殊建、構(gòu)筑物的拆除工程。C可能影響行人、交通、電

力設(shè)施、通訊設(shè)備或者其他建、構(gòu)筑物安全的拆除工程。地文物保護(hù)建筑、優(yōu)秀歷史建筑或者歷史文風(fēng)貌

建筑區(qū)操縱范圍的的拆除工程（）

專家論證情況（）

6、其他工程a施工高度50m及以上建筑幕墻安裝工程：b跨度大于36m及以上的鋼結(jié)構(gòu)安裝工程:跨

度大于60m及以上的網(wǎng)架與索膜結(jié)構(gòu)安裝工程。C開(kāi)挖深度超過(guò)16m的人工挖孔樁工程。d地下暗挖工

程、頂管工程、水下作業(yè)工程。E使用新技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備及尚無(wú)有關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的危險(xiǎn)性較

大的分部分項(xiàng)工程（）

專家論證情況（）

注：本表由施工單位填報(bào)，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位、施工單位各一份。

表C5-2危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)專項(xiàng)施工方案專家論證表

工程名稱:編號(hào):

總承包單位企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人

分包單位項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人

危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程名稱

專家一覽表

姓名性別年齡工作單位職務(wù)職稱專業(yè)

專家論證意見(jiàn)（可附頁(yè)）

年月日

組長(zhǎng)（簽字）

專家簽字

專家（簽字）

表C5-3分部工程安全技術(shù)交底清單

工程名稱:編號(hào):

分部編號(hào)分項(xiàng)工程安全技術(shù)交底名稱交底人同意人交底日期

挖土工程施工安全技術(shù)交底年月日

回填土工程施工安全技術(shù)交底年月日

基坑支護(hù)安裝工程安全技術(shù)交底年月日

基坑支護(hù)拆除工程施工安全技術(shù)交底年月日

灌注樁工程施工安全技術(shù)交底年月日

地基

鋼筋混凝土預(yù)制樁工程施工安全技術(shù)交底年月日

工程

地下連接墻工程施工技術(shù)交底年月日

井點(diǎn)降水工程施工安全技術(shù)交底年月日

地基壓密注槳工程施工安全技術(shù)交底年月日

深沉攪拌樁工程施工安全技術(shù)交底年月日

其他年月日

模板工程施工安全技術(shù)交底年月日

鋼筋工程施工安全技術(shù)交底年月日

混凝土工程施工安全技術(shù)交底年月日

主體

砌筑工程施工安全技術(shù)交底年月日

工程、

基礎(chǔ)

結(jié)構(gòu)吊裝工程施工安全技術(shù)交底年月日

結(jié)構(gòu)

鋼結(jié)構(gòu)吊裝工程施工安全技術(shù)交底年月日

鋼柱、鋼屋架安裝工程安全技術(shù)交底年月日

地下室以上至頂層下列各樓層的不一致高度、氣候特點(diǎn)與施工人員做安全技術(shù)交底

其他

抹灰工程安全技術(shù)交底

室內(nèi)抹灰工程安全技術(shù)交底

建筑

裝飾細(xì)石混凝土、水泥砂漿地面工程安全技術(shù)交底

裝修門(mén)窗安裝工程安全技術(shù)交底

工程

其他

注：本表交底人為本項(xiàng)目技術(shù)人員，交底日期在操作前

表C5-4分項(xiàng)工程安全技術(shù)交底清單

工程名稱:編號(hào):

分部編號(hào)分項(xiàng)工程安全技術(shù)交底名稱交底人接收人交底日期

油漆工程安全技術(shù)交底

玻璃工程安全技術(shù)交底

飾品工程安全技術(shù)交底

飾面工程安全技術(shù)交底

建筑樓地面裝飾工程安全技術(shù)交底

裝飾

吊頂、隔斷工程安全技術(shù)交底

裝修

工程刷（噴）漿工程安全技術(shù)交底

裱糊工程安全技術(shù)交底

外墻面豉工程安全技術(shù)交底

涂料防水工程安全技術(shù)交底

其他

瓦屋面工程安全技術(shù)交底

棉水泥、玻璃鋼波型屋面工程安全技

建筑

術(shù)交底

屋面

鋼板與波形薄鋼板屋面工程工程安全

工程

技術(shù)交底

其他

電焊工程安全技術(shù)交底

管道工程安全技術(shù)交底

電氣工程安全技術(shù)交底

金屬加工、機(jī)修工程安全技術(shù)交底

通風(fēng)工程安全技術(shù)交底

建筑

安裝鐵器構(gòu)件安裝工程安全技術(shù)交底

工程

鋼結(jié)構(gòu)及鐵件制作工程安全技術(shù)交底

通風(fēng)與空調(diào)工程設(shè)備安裝

安全技術(shù)交底

通風(fēng)與空調(diào)工程風(fēng)管安裝

安全技術(shù)交底

電梯井道清除垃圾安全技術(shù)交底

其他

注：本表交底人為本項(xiàng)目技術(shù)人員，交底日期為操作前。

續(xù)表C5-4

分部編號(hào)分項(xiàng)工程安全技術(shù)交底名稱交底人接收人交底日期

塔吊安裝、拆除、升降、附著錨固工程、安全管理、

安全使用安全技術(shù)交底

施工升降機(jī)安裝、拆除、升降、附著錨固工程安全管

理、安全使用安全技術(shù)交底

龍門(mén)架、物料提升機(jī)安裝、拆除、安全管理、安全使

用安全技術(shù)交底

攪拌機(jī)使用安全技術(shù)交底

建筑

混凝土泵送設(shè)備使用安全技術(shù)交底

施工

機(jī)械木工機(jī)械使用安全技術(shù)交底

鋼筋機(jī)械使用安全技術(shù)交底

釧焊設(shè)備使用安全技術(shù)交底

土石方機(jī)械使用安全技術(shù)交底

其他

腳手架搭設(shè)工程安全技術(shù)交底

腳手架拆除工程安全技術(shù)交底

室內(nèi)滿堂腳手架搭設(shè)工程安全技術(shù)交底

懸挑式鋼平臺(tái)安全技術(shù)交底

操作平臺(tái)安全技術(shù)交底

附著升降腳手架搭設(shè)、拆除、安全使用安全技術(shù)交底

吊籃腳手架搭設(shè)、拆除、安全使用安全技術(shù)交底

其他

裝飾工程施工易燃易爆場(chǎng)所物品管理安全技術(shù)交底

裝飾工程施工現(xiàn)場(chǎng)登高平臺(tái)搭設(shè)安全技術(shù)交底

施工現(xiàn)場(chǎng)防火安全技術(shù)交底

裝卸作業(yè)安全技術(shù)交底

普工作業(yè)安全技術(shù)交底

注：本表交底人為本項(xiàng)目技術(shù)人員，交底日期為操作前。

表C5-5安全技術(shù)交底

工程名稱:編號(hào):

工程名稱施工部位或者層次

施工內(nèi)容及交

交底日期年月日

底內(nèi)容

交底人

同意人

簽字

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人

執(zhí)行情況

安全員日期年月日

交底一式三份，交底人、安全員、同意班組各一份.

表C6-2分包單位施工人員名冊(cè)

工程名稱:編號(hào):

序性出生文化教育考核安全上進(jìn)場(chǎng)離場(chǎng)

姓名工種身份證號(hào)碼家庭住址

號(hào)別年月程度時(shí)間成績(jī)崗證號(hào)時(shí)間時(shí)間

分包單位:（章）年月日

表C6-3安全物資、工具、設(shè)施設(shè)備移交單

編號(hào)

工程名稱總包單位

移交單位使用單位

移交驗(yàn)收

項(xiàng)目

1、雙方共同驗(yàn)收，此項(xiàng)目符合使用要求及規(guī)程要求

2、使用單位關(guān)于移交方提供設(shè)備、設(shè)施不得私自拆改，需改動(dòng)應(yīng)書(shū)面通知移交方負(fù)責(zé)人，由移交方指派專業(yè)人員進(jìn)行整改。

3、使用單位、人員在使用移交方的設(shè)備設(shè)施時(shí)應(yīng)服從移交方安全人員的管理，如發(fā)現(xiàn)違章及冒險(xiǎn)作業(yè)、安全人員有權(quán)制止

或者書(shū)面通知使用單位及進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰

4、移交后的設(shè)備設(shè)施由于使用單位人員違章使用，造成的一切后果由使用單位負(fù)責(zé)。

5、使用電氣設(shè)備應(yīng)注明設(shè)備名稱及總用電量。

移交單位安使用單位安

全員全員

移交單位負(fù)使用單位負(fù)

責(zé)人責(zé)人

移交日期年月日同意日期年月日

總包單位意見(jiàn)：

負(fù)責(zé)人：日期：

注：1凡施工中加單位安全物資、工具、防護(hù)設(shè)施火設(shè)備，由已單位在施工中使用，或者由己?jiǎn)挝晃屑讍挝淮钤O(shè)的安全防

護(hù)設(shè)施及提供的設(shè)備，務(wù)必辦理交接驗(yàn)收手續(xù)。

2此單位一式三聯(lián)，一聯(lián)份存檔，二三聯(lián)移交雙方單位

表C6-4總包單位對(duì)分包單位的安全監(jiān)督、檢查記錄

編號(hào):

工程名稱總包單位

檢查單位分包單位

分包項(xiàng)目施工單位

檢查人員

安全檢查記錄表：

文明施工檢查記錄表：

檢查結(jié)論：

檢查負(fù)責(zé)人：

被檢查單位：檢查日期：年月日

復(fù)查記錄：

復(fù)查負(fù)責(zé)人：復(fù)檢日期：年月日

表C7—1項(xiàng)目部安全費(fèi)用投入清單

編號(hào)：

單位：?jiǎn)挝唬涸?/p>

名稱規(guī)格數(shù)量余額有關(guān)票居證號(hào)

平頂三筋

安全帽

玻璃鋼

安全帶

密目式安全網(wǎng)

安全網(wǎng)

總配電箱

閘箱分配電箱

一、安全技術(shù)措施費(fèi)開(kāi)關(guān)箱

用（安全防護(hù)設(shè)施費(fèi)漏電保護(hù)器

用）電纜

扣件

腳手板

鋼管

絕緣手套

絕緣鞋

安全警示標(biāo)志牌

安全設(shè)施搭設(shè)人工費(fèi)

小計(jì)

安全員培訓(xùn)學(xué)習(xí)費(fèi)用

二、安全教育培訓(xùn)特種作業(yè)人員培訓(xùn)學(xué)習(xí)費(fèi)用

費(fèi)用員工日常安全培訓(xùn)費(fèi)用

小計(jì)

大門(mén)

圍墻

場(chǎng)地硬化

臨建板房

辦公室及宿

床鋪

舍等五小

食堂設(shè)施

設(shè)施等

三、文明施工增加的消防設(shè)施

費(fèi)用綠化

導(dǎo)向牌

其他

省市級(jí)文明省級(jí)

工地申報(bào)市級(jí)

費(fèi)用

小計(jì)

四、安全專職機(jī)構(gòu)的日常費(fèi)用及工器具費(fèi)用

五、用于安全獎(jiǎng)勵(lì)的費(fèi)用

六、其他

總計(jì)

表C7-2防護(hù)用品、設(shè)備、設(shè)施采購(gòu)計(jì)劃

編號(hào):

工程名稱施工單位

防護(hù)用品、設(shè)備、設(shè)

序號(hào)規(guī)格型號(hào)單位數(shù)量計(jì)劃使用時(shí)間驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)

施名稱

編制審批

說(shuō)明編制人：意見(jiàn)項(xiàng)目經(jīng)理：

年月日年月日

表C7-3防護(hù)用品、設(shè)備設(shè)施采購(gòu)計(jì)劃

編號(hào):

工程名稱施工單位

產(chǎn)品質(zhì)量證明文件

防護(hù)用品、設(shè)施、卷內(nèi)

序號(hào)規(guī)格型號(hào)數(shù)量進(jìn)場(chǎng)日期出廠日期生產(chǎn)廠家（含出廠合格及檢

設(shè)備名稱頁(yè)碼

驗(yàn)報(bào)告等）名稱

年月日年月日

年月日年月日

年月日年月日

年月日年月日

年月日年月日

年月日年月日

年月日年月日

年月日年月日

年月日年月日

年月日年月日

年月日年月日

年月日年月日

年月日年月日

年月日年月日

年月日年月日

年月日年月日

年月日年月日

年月日年月日

年月日年JJII

年月日年月日

年月日年月日

年月日年月日

年月日年月日

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：專職安全員：填表人：填表日期：年月日

表C7-4防護(hù)用品、設(shè)備、設(shè)施進(jìn)場(chǎng)檢查記錄表

編號(hào):

工程名稱施工單位

規(guī)格檢驗(yàn)報(bào)告

序號(hào)名稱產(chǎn)品數(shù)量許可證號(hào)合格證號(hào)查驗(yàn)結(jié)果驗(yàn)收人驗(yàn)收日期

型號(hào)結(jié)論

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人:安全員:填表人:填表日期:年月日

表C7-5防護(hù)用品發(fā)放記錄

編號(hào):

工程名稱施工單位

防護(hù)用品名稱規(guī)格型號(hào)單位數(shù)量接收人接收日期

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

表C8-1落地式腳手架驗(yàn)收表

編號(hào):

工程名稱架體方式

驗(yàn)收部位搭設(shè)高度

序號(hào)驗(yàn)收項(xiàng)目驗(yàn)收內(nèi)容驗(yàn)收結(jié)果

基礎(chǔ)是否平整夯實(shí)，地耐力符合設(shè)計(jì)要求

鋼腳手架立桿底部通鋪長(zhǎng)腳手板，安裝標(biāo)準(zhǔn)底座

1基礎(chǔ)

木腳手架埋入地下深度小于0.5m

有排水設(shè)施

鋼腳手架應(yīng)用外徑、壁厚48