宿州市基本醫療保險_第1頁
宿州市基本醫療保險_第2頁
宿州市基本醫療保險_第3頁
宿州市基本醫療保險_第4頁
宿州市基本醫療保險_第5頁
已閱讀5頁，還剩2頁未讀， 繼續免費閱讀

下載本文檔

版權說明：本文檔由用戶提供并上傳，收益歸屬內容提供方，若內容存在侵權，請進行舉報或認領

文檔簡介

宿州市基本醫療保險協議醫療機構申請表申請單位：申請時間：宿州市醫療保障局統一印制

填寫說明一、“申請內容”一欄由醫療機構填寫申請協議醫療機構資格的意向。最后一欄由市醫療保險經辦機構負責填寫。二、醫療機構提交本申請書時，應附以下材料（復印材料均需加蓋公章）：1.執業許可證副本和醫院等級的批準文件（復印件）；2.大型醫療儀器設備清單；3.反映上一年度業務收支情況的財務報表和門診、住院診療服務量（包括門診診療人次、門診人均費用、住院人數、住院平均費用、平均住院日）、醫保服務能力等證明材料；4.營業用房的房產證明材料（租用場所經營的，提供租房合同復印件）；5.醫務人員資格證復印件（包括執業醫師資格證、護士資格證等）；6.衛生健康和市場監管等部門頒發的合格證明材料；7.近三年（新開業的可不提供）是否受到相關行政主管部門處罰的情況；8.規定的其他材料（包括簽訂的勞動合同及繳納社會保險的相關證明等）。三、申請書一式三份（城區內醫藥機構一式二份），市級經辦機構、縣區醫保部門和醫療機構各一份。單位名稱法人代表單位地址聯系人聯系電話組織機構代碼醫院等級執業許可證號單位開戶行及賬號衛生技術人員構成總人數獲得執業資格人數高級職稱人數中級職稱人數初級職稱人數醫生護士醫技人員其他人員合計科室設置及病床數科室床位數負責人姓名負責人專業技術職稱科室總人數申請內容法定代表人簽字（申請單位印章）年月日縣區醫保部門意見（印章）年月日市醫保經辦機構審核意見（印章）年月日宿州市基本醫療保險協議零售藥店申請書申請單位：申請時間：宿州市醫療保障局統一印制填寫說明一、“申請內容”一欄由藥店填寫申請協議資格的意向；最后一欄由市醫療保險經辦機構負責填寫。二、零售藥店提交本申請書時，應附以下材料（復印材料均需加蓋公章）：1.藥品經營許可證（GSP）正副本復印件及變更記錄，營業執照的正、副本復印件；2.藥師以上藥學技術人員的職稱證明材料（包括執業藥師資格證及注冊證明材料）；其他藥品從業人員的經市藥品監督管理部門培訓合格證明材料；3.反映上一年度業務收支情況的財務報表及醫療保險服務能力的證明材料（如：基本醫療保險藥品目錄內藥品、慢性病用藥的備藥率等）；4.營業用房的房產證明材料（租用場所經營的，提供租房合同復印件）；5.衛生健康和市場監管等部門頒發的合格證明材料；6.醫保經辦機構要求提供的其他材料（包括簽訂的勞動合同及繳納社會保險的相關證明等）。三、申請書一式三份（城區內醫藥機構一式二份），市級經辦機構、縣區醫保部門和藥店各一份。藥店名稱營業執照號法人代表所有制形式聯系人及電話單位地址藥品經營許可證號單位開戶銀行及賬號參加社會保險情況營業面積從業藥師及工作人員基本情況姓名是否為執業藥師/藥師職稱（或職務）工作時間專職或兼職申請內容法定代表人簽字（申請單位印章）年月日縣區醫保部門意見（印章）年月日市醫保經辦機構審核意見

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無特殊說明，都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等，如果需要附件，請聯系上傳者。文件的所有權益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙，網頁內容里面會有圖紙預覽，若沒有圖紙預覽就沒有圖紙。
  • 4. 未經權益所有人同意不得將文件中的內容挪作商業或盈利用途。
  • 5. 人人文庫網僅提供信息存儲空間，僅對用戶上傳內容的表現方式做保護處理，對用戶上傳分享的文檔內容本身不做任何修改或編輯，并不能對任何下載內容負責。
  • 6. 下載文件中如有侵權或不適當內容，請與我們聯系，我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準確性、安全性和完整性, 同時也不承擔用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

評論

0/150

提交評論