編號(hào)項(xiàng)目?jī)?nèi)容要求分值考核方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1人員配備人員配備達(dá)到相應(yīng)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》2分醫(yī)院提供人員花名冊(cè)，按標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。不符合要求扣1分；床護(hù)比達(dá)到1:0.4，不符合要求扣1分2業(yè)務(wù)用房業(yè)務(wù)用房達(dá)到《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》，診療功能分區(qū)合理2分醫(yī)院提供房產(chǎn)面積證明或租賃合同，現(xiàn)場(chǎng)審查流程布局。建筑面積不合要求扣1分，診療功能分區(qū)、流程不合理扣1分。3設(shè)備配置設(shè)備配備達(dá)到相應(yīng)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》2分醫(yī)院提供設(shè)備清單。設(shè)備配備不合要求,每缺1件扣1分；急救設(shè)備、藥品配備不齊現(xiàn)場(chǎng)審查不合格。4科室設(shè)置科室設(shè)置符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記內(nèi)容。2分現(xiàn)場(chǎng)查看科室并與許可證對(duì)照。科室設(shè)置與許可登記不相符的，每少一處扣1分；擅自增設(shè)科室全扣。5工作制度醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作制度、人員崗位責(zé)任制齊全2分醫(yī)院提供各項(xiàng)制度、職責(zé)的書(shū)面材料。工作制度、崗位職責(zé)不健全，一處扣0.5分。6掛牌上崗醫(yī)護(hù)人員衣帽整潔，掛牌上崗4分現(xiàn)場(chǎng)查看。人員衣帽不整潔，未掛牌上崗一人扣1分。7信息公示醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可、執(zhí)業(yè)人員信息公示6分現(xiàn)場(chǎng)查看。醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證分未上墻公示扣3分；執(zhí)業(yè)人員信息未進(jìn)行公示扣3分。8變更登記醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可登記事項(xiàng)變化及時(shí)變更2分現(xiàn)場(chǎng)查看并與許可證對(duì)照。許可登記事項(xiàng)有變化，未及時(shí)申請(qǐng)變更登記扣1分。9病歷管理病歷和處方管理規(guī)范6分檢查病案室病案管理情況。隨機(jī)抽查出院病歷未及時(shí)歸檔一份扣1分，因管理混亂、保管不善出現(xiàn)缺損或遺失病歷扣2分。處方未按相應(yīng)時(shí)限要求保管扣2分。10三基培訓(xùn)扎實(shí)開(kāi)展“三基”培訓(xùn)和考核，每半年至少1次4分醫(yī)院提供培訓(xùn)考核資料。檢查培訓(xùn)及考核資料，有一項(xiàng)缺少扣2分。11廢物處置醫(yī)療廢棄物處置規(guī)范4分醫(yī)院提供資料并現(xiàn)場(chǎng)查看。未簽訂醫(yī)療廢物集中處置協(xié)議扣1分；醫(yī)療廢物管理一處不符合規(guī)定扣1分。12法規(guī)培訓(xùn)衛(wèi)生法規(guī)培訓(xùn)每半年至少1次2分醫(yī)院提供培訓(xùn)考核資料。檢查醫(yī)院培訓(xùn)計(jì)劃和培訓(xùn)記錄，缺一項(xiàng)扣1分。13規(guī)范執(zhí)業(yè)按照衛(wèi)生行政部門(mén)核準(zhǔn)的診療科目、地點(diǎn)、床位等項(xiàng)目開(kāi)展診療活動(dòng)，診室名稱(chēng)規(guī)范4分現(xiàn)場(chǎng)查看并與許可證對(duì)照。檢查診療科目是否與批準(zhǔn)科目相符，違反一項(xiàng)扣1分，無(wú)人員配備的診療科目未及時(shí)注銷(xiāo)扣1分；聘用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)的，一人扣2分；印章、牌匾、科室掛牌、醫(yī)療文書(shū)等使用的名稱(chēng)與核準(zhǔn)登記的名稱(chēng)不相符的有一項(xiàng)不符扣0.5分。14廣告發(fā)布按規(guī)定發(fā)布醫(yī)療廣告2分現(xiàn)場(chǎng)查看、日常檢查和社會(huì)投訴查實(shí)。未經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)發(fā)布醫(yī)療廣告的扣完；有禁止宣傳內(nèi)容的每項(xiàng)15義診備案開(kāi)展義診活動(dòng)應(yīng)經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)核準(zhǔn)4分現(xiàn)場(chǎng)查看、日常檢查和社會(huì)投訴查實(shí)。未經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)核準(zhǔn)，擅自開(kāi)展義診活動(dòng)的一次扣2分。16人員管理根據(jù)核準(zhǔn)診療科目配備相應(yīng)資格的衛(wèi)技人員，每一診療科目至少有3名醫(yī)師，其中一名主治醫(yī)師以上資格人員2分醫(yī)院提供人員名冊(cè)。每一診療科目少一名執(zhí)業(yè)醫(yī)師扣1分。17執(zhí)業(yè)注冊(cè)醫(yī)務(wù)人員注冊(cè)上崗，且執(zhí)業(yè)范圍及執(zhí)業(yè)地點(diǎn)與執(zhí)業(yè)證書(shū)相符，不掛名注冊(cè)6分醫(yī)院提供醫(yī)務(wù)人員資格證書(shū)復(fù)印件，登錄衛(wèi)計(jì)委管理系統(tǒng)核查。未注冊(cè)上崗一人扣2分；執(zhí)業(yè)范圍及執(zhí)業(yè)地點(diǎn)與執(zhí)業(yè)證書(shū)不符，一人扣1分，掛名注冊(cè)一人扣2分。18崗位資質(zhì)特殊崗位如：X線(xiàn)診斷、B超診斷、消毒供應(yīng)、內(nèi)窺鏡、母嬰保健技術(shù)等上崗人員須經(jīng)崗位培訓(xùn)并獲得上崗證2分醫(yī)院提供人員資格上崗證。無(wú)上崗證1人次扣1分。19助理帶教試用期衛(wèi)技人員應(yīng)指定專(zhuān)人（師以上衛(wèi)技人員）一對(duì)一帶教，助理醫(yī)師應(yīng)在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)2分現(xiàn)場(chǎng)檢查。試用期人員無(wú)專(zhuān)人帶教上崗每人扣1分，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師單獨(dú)執(zhí)業(yè)一人次扣1分。20制度落實(shí)嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理各項(xiàng)核心制度6分隨機(jī)提問(wèn)醫(yī)務(wù)處、科室主任、臨床醫(yī)護(hù)人員，不少于3名。核心制度缺一項(xiàng)扣1分，抽查重要崗位核心制度執(zhí)行情況，一項(xiàng)做不到扣0.5分。21診療規(guī)范有健全的診療、護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)程，并認(rèn)真組織實(shí)施；因病施治，做到合理檢查、合理用藥，嚴(yán)禁使用“三無(wú)”及假冒、偽劣藥品與器械4分現(xiàn)場(chǎng)檢查。診療常規(guī)、操作規(guī)程不健全扣1分，一人未掌握扣0.5分；無(wú)合理診療措施一項(xiàng)扣1分；抽查病歷，有不合理用藥等問(wèn)題，一處扣0.5分；有使用“三無(wú)”藥品或過(guò)期、變質(zhì)、失效藥品，一次扣1分。22文書(shū)書(shū)寫(xiě)病歷、處方書(shū)寫(xiě)規(guī)范，無(wú)丙級(jí)病歷4分隨機(jī)抽查醫(yī)療文書(shū)若干份。抽查病歷、處方，書(shū)寫(xiě)一處不符合要求扣0.5分。如出現(xiàn)丙級(jí)病歷全扣。23院感控制加強(qiáng)手衛(wèi)生管理，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性。4分現(xiàn)場(chǎng)檢查。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生培訓(xùn)率100%，一人未參加培訓(xùn)扣0.5分，手衛(wèi)生設(shè)施不齊全扣2分，現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)抽取3名醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行六步洗手法考核，一人不合格扣0.5分。24疫情報(bào)告按規(guī)定做好傳染病疫情登記和報(bào)告工作2分現(xiàn)場(chǎng)查看并請(qǐng)疾控部門(mén)出具書(shū)面評(píng)定報(bào)表。無(wú)專(zhuān)人負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告扣1分；發(fā)現(xiàn)一例未按法定程序、時(shí)間報(bào)告扣0.5分，無(wú)報(bào)告卡、登記薄各扣0.5分。25安全管理開(kāi)展全員醫(yī)療安全教育，做好建筑、消防、設(shè)備、設(shè)施及危險(xiǎn)和要害部門(mén)的安全管理工作2分醫(yī)院提供培訓(xùn)資料并現(xiàn)場(chǎng)檢查。無(wú)安全管理組織扣1分；安全制度缺一項(xiàng)扣0.5分；安全教育缺一項(xiàng)扣0.5分；對(duì)要害部門(mén)責(zé)任制度不到位的一處扣1分。26服務(wù)環(huán)境提供適宜的服務(wù)設(shè)施。美化服務(wù)環(huán)境，做到清潔、舒適、溫馨2分現(xiàn)場(chǎng)檢查。服務(wù)標(biāo)識(shí)不全一處扣1分；環(huán)境不合要求，一處扣1分。27投訴處理暢通醫(yī)患溝通渠道，完善投訴處理機(jī)制2分隨機(jī)抽查醫(yī)療文書(shū)資料和投訴記錄。醫(yī)患溝通制度不健全扣1分，無(wú)投訴受理記錄本扣1分，投訴記錄不齊全一處扣0.5分；醫(yī)療糾紛處理無(wú)制度或有制度不執(zhí)行扣1分；處理不當(dāng)一起扣1分；無(wú)整改措施扣1分。28醫(yī)保政策嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家各項(xiàng)醫(yī)療保障有關(guān)政策2分現(xiàn)場(chǎng)查看并請(qǐng)醫(yī)保、農(nóng)合部門(mén)出具書(shū)面評(píng)定報(bào)告。出現(xiàn)騙保、套保或掛床，發(fā)現(xiàn)一例扣0.5分。29三基測(cè)試三基