疼痛的標準管理裴四才2021.5一、疼痛的診斷和評估疼痛的定義：疼痛的意義：疼痛的分類：疼痛的診斷：疼痛的評估：疼痛處理的觀念？疼痛處理的現代觀念？疼痛是無益的；人生“苦短〞，應盡量的享受生活，何必去無謂的忍受“痛苦〞？免于疼痛是病人的權利；應該及時控制。疼痛的診斷：疼痛是否存在：患者“說有就有〞！醫生的作用：確定：疼痛的原因疼痛的性質疼痛的程度整體疼痛示圖整體疼痛

軀體來源非癌癥疾病

癌癥衰弱的病癥

治療副作用壓抑失去社會地位

失去工作(威信、收入)

家庭中的地位

慢性疲勞、失眠

身體變形

憤怒官僚作風造成失誤

朋友不探視

推遲診斷

庸醫

治療失效憂慮醫院及家庭護理

擔憂家庭

擔憂死亡

精神不安、內疚擔憂疼痛

家庭經濟

身體失控

不確定的未來評估精神狀態及心理社會因素癌痛者大都有不同程度的恐懼、憤怒、抑郁、焦慮和孤獨等心理障礙。如不能發現心理障礙，并努力加以解除，即使給足量的止痛劑，疼痛仍難滿意解除。二、疼痛治療的根本原那么：標準化的處理原那么：疼痛治療的常用方法：〔一〕標準化的處理原那么：明確治療的目標〔目的〕：正確的診斷和評估；制定和實施個體化的治療方案；疼痛治療的目標：爭取持續控制〔消除〕疼痛；限制不良反響；盡可能將社會、心理負擔的降到最低；最大限度的提高生活質量。正確的診斷和評估：正確確實定疼痛的診斷全面評估病情詳細評估疼痛疼痛的綜合治療：

疼痛治療對因治療對癥治療抗感染治療抗腫瘤治療常見疼痛的治療方法：急性疼痛的治療慢性非癌痛的治療癌痛的治療急性疼痛的治療原那么治療缺乏的原因醫患雙方均認為：手術后出現中-重度疼痛是正常現象，僅少數人相信止痛藥會解除疼痛疼痛方法的單一性疼痛疼痛慢性疼痛持續3個月以上，可在原發疾病或組織損傷愈合后持續存在臨床最常見和最需緊急處理的急性疼痛性質為急性傷害性疼痛初始狀態下未充分控制外周神經元脊髓背角背根神經節疼痛外周傷害感受器損傷脊髓丘腦束1.轉化有害刺激在疼痛受體被轉換成神經沖動2.傳導神經沖動被傳導至中樞神經系統3.調節來自腦的神經沖動下行途徑調節疼痛感覺

4.感知感覺到疼痛慢性非癌痛的治療原那么三、常用的鎮痛藥物介紹：〔一〕止痛藥物的簡介1、非鴉片類2、弱鴉片類3、強鴉片類4、輔助藥物常用的非鴉片類止痛藥價格

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藥名劑型價格〔元〕

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腸溶阿斯林300mg/片0.03

撲熱息痛500mg/片0.12

布洛芬100mg/片0.04

消炎痛25mg/片0.01

顱痛定30mg/片0.08

去痛片0.05

安痛定2m1/支0.40

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3、臨床常用的強鴉片類止痛藥

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藥名劑量價格(元)

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即鹽酸嗎啡片5mg/片0.32

釋二氫埃托菲片20ug/片4.70

型丁丙諾啡片0.2mg/片2.87

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控

釋美菲康30mg/片8.40

型

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鹽酸嗎啡10mg/支1.41

針杜冷丁100mg/支2.65

劑芬太尼0.1mg/支4.00

丁丙諾啡0.15mg/支7.31

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WHO推薦的止痛藥品

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分類藥名推薦劑量

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非鴉片類腸溶阿斯匹林300-1000mgq4-6h

撲熱息痛300-1000mgq4-6h

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弱鴉片類可待因片15-200mgq4h

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強鴉片類嗎啡即釋片5mg--q4h

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鎮痛方法的聯合應用

主要指局部麻醉藥切口浸潤(區域阻滯或神經干阻滯)與全身性鎮痛藥(NSAIDs或曲馬多或阿片類)的聯合應用。病人鎮痛藥的需要量明顯降低，疼痛評分減低，藥物的不良反響發生率低。多模式鎮痛的實施輕度疼痛中度疼痛重度疼痛如:腹股溝疝修補術靜脈曲張腹腔鏡檢查如:髖關節置換術子宮切除術頜面外科如:開胸術上腹部手術大血管(主動脈)手術全膝、髖關節置換術(1)對乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(2)NSAIDs(排除禁忌癥)(3)硬膜外局麻藥復合阿片類或外周神經阻滯或神經叢阻滯或曲馬多或阿片類藥物注射(PCIA)(1)對乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(2)NSAIDs(排除禁忌癥)和(3)外周神經阻滯(單次或持續注射)或曲馬多或阿片類藥物注射(PCIA)(1)對乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(2)NSAIDs(排除禁忌癥)和(3)區域阻滯加弱阿片類藥物或曲馬多或必要時使用小劑量強阿片類藥物靜脈注射超前鎮痛和預防性鎮痛KissinI.Anesthesiology.2000,93:1138-1143.Pogatzki-ZahnEM,ZahnPK.CurrOpinAnaesthesiol.2006,19:551-555.超前鎮痛〔preemptiveanalgesia〕預防性鎮痛〔PreventiveAnalgesia〕非選擇性NSAIDs作用特點同時抑制COX-1和COX-2，從而抑制前列腺素表達1具有抗炎作用1無阿片類相關不良反響1降低運動性疼痛2多模式鎮痛11PowerIetal.SurgClinNorthAm.1999;79:275-295.2GrassJA,SakimaNT,ValleyM,etal.Assessmentofketorolacasanadjuvanttofentanylpatient-controlledepiduralanalgesiaafterradicalretropubicprostatectomy.

Anesthesiology.1993;78:642-648.3AtchesonRetal.ManagementofAcuteandChronicPain.1998:23-50.作用機制 臨床優勢 主要限制臨床常用NSAIDs非選擇性NSAIDs選擇性COX-2抑制劑口服布洛芬、雙氯芬酸、美洛昔康、氯諾昔康塞來昔布注射用氯諾昔康、酮洛酸、氟比洛芬酯帕瑞昔布備注原則上所有NSAIDs藥物均可用于可口服患者的術后輕-中度疼痛的鎮痛或在術前、手術結束后即刻服用作為多模式鎮痛的組成部分NSAIDs藥物均有“封頂〞效應，故不應超量給藥緩慢靜脈滴注不易到達有效血藥濃度，應給予負荷量此類藥物的血漿蛋白結合率高，故不同時使用兩種藥物，但同類藥物中，一種藥物效果不佳，可能另外一種藥物仍有較好作用主要指征本卷須知NSAIDs常見不良反響不良反應阿司匹林非選擇性NSAIDs選擇性COX-2抑制劑血小板功能不可逆性可逆性改變不影響消化道損傷√√

低于非選擇性NSAIDs腎臟損傷√√√心血管副作用√√√備注是否選擇性COX-2抑制藥的心血管并發癥發生率高于非選擇性NSAIDs仍未確定，目前認為心血管風險是NSAIDs類藥物的類反應NSAIDs的高危因素標準化治療的關鍵：

遵循三階梯治療原那么三階梯止痛治療的原那么1.口服給藥首選2.按時給藥3.按階梯給藥4.用藥個體化(1)劑量個體化(2)選藥個體化〔原那么1〕口服給藥首選這是使用止痛劑的最好途徑，尤其是在家照顧的晚期癌癥患者。既簡便又可免除患者因注射引起的不適，并保持患者的獨立性，因為用藥不必依靠別人。嗎啡的吸收峰平緩，不易產生“欣快感〞；由于嘔吐、吞咽困難或昏迷而不能口服時可改用直腸栓劑或腸道外給藥。口服嗎啡不符合吸毒者的需求和效果。〔原那么2〕按時給藥按時用藥指止痛劑應有規律地“按時〞給予，而不是需要時才給。下一劑量的給予應在前一劑量的藥效消失之前給予，這樣就能連續不斷地解除疼痛。按時給藥的原理：過量

鎮痛

疼痛

PRN給藥方案持續預防疼痛療法疼痛病人需要新的藥量

TonessenTI:ControlofPainandOtherSymptomsinCancerPatients.NewYork,HemispherePublishing,1990,p51,adaptedfromTwycross,1982.時間時間〔原那么3〕按階梯給藥“按階梯〞用藥(bytheladder)用藥是在止痛藥物選用過程中應由弱到強，逐級增加。根據疼痛的程度依階梯由低到高選藥。按階梯給藥：

非阿片類藥物±輔助藥物弱阿片類藥物±非阿片類鎮痛藥±輔助藥物強阿片類藥物±非阿片類鎮痛藥±輔助藥物疼痛消失輕度疼痛中度重度〔原那么4〕用藥個體化(1)劑量個體化:(2)選藥個體化：劑量個體化:不同個體的嗎啡需求劑量差異很大。同一患者不同的時期嗎啡的需求量不同。測定癌痛患者應用某一止痛藥的“適合〞劑量是止痛治療的重點和難點。止痛藥的限制性用藥劑量某些止痛藥，尤其是非甾體類抗炎藥，有限制性用藥劑量。當這些藥物的用藥劑量到達一定劑量水平時，其止痛作用無明顯增加〔天花板效應〕而出現嚴重副反響。應熟悉以下藥物的每日限制劑量常用非甾體抗炎每日最高限量：布洛芬400mgqid(3.2g/d);撲熱息痛650mg或1gq6h(≤4g/d)弱阿片類藥的每日最高限量：可待因每日最高限量為＜1.5mg/kg/d。用于癌痛止痛治療的嗎啡、芬太尼、羥考酮、氫嗎啡酮、氫可酮等無限制劑量。使用上述藥物止痛治療，當用藥劑量已到或接近上述日限制劑量仍不能滿意控制疼痛時，應考慮增加無限制用藥劑量的阿片類止痛藥，如嗎啡，芬太尼，或羥考酮等用藥劑量。嗎啡的限制劑量問題目前多數專家應用嗎啡控、緩釋制劑的口服劑量是：60-3000mg／d。國外口服嗎啡日劑量跨度達10-5000mg，國內文獻正式報道的口服硫酸嗎啡控釋片最大劑量到達1140mg／d；迄今，尚無最大限制嗎啡制劑劑量的報告。個體化選藥方案：方案1：即釋片〔鹽酸嗎啡片〕方案2：即釋片〔鹽酸嗎啡片〕+控釋片〔美菲康〕方案3：控釋片〔美菲康〕止痛劑的常見副作用及處理非鴉片類止痛劑毒副反響較少。三階梯藥物止痛治療中所見的毒副反應大多為鴉片類止痛劑的副作用。阿片類藥的其它較常見的副反響：皮膚搔癢精神錯亂和神經系統毒性呼吸抑制身體依賴性停用阿