肝臟疾病

LiverDiseases第一節概述肝臟是人體最大的實質性消化器官，成人重1200-1500g.第一節概述肝臟的血液供應非常豐富，占心排血量的1/4，其中肝動脈供血25％-30％,門靜脈供血70％-75％，肝動脈含氧豐富，占所需氧量的40％-60％，而營養物質則主要來自門靜脈。第一節概述肝動脈和門靜脈分別進入肝臟，流經肝竇再進入肝中央靜脈，經肝靜脈回流入下腔靜脈。門靜脈、肝動脈和肝總管在肝臟臟面橫溝各自分出左、右干進入肝實質內，稱為第一肝門；肝靜脈是肝血液的流出管道，三條主要的肝靜脈在肝后上方的靜脈窩進入下腔靜脈，稱為第二肝門；肝臟還有小部分血液經過數支肝短靜脈流入肝后方的下腔靜脈，又稱為第三肝門。下腔靜脈第三肝門膈肌第二肝門肝

何謂門靜脈系統?

在肝實質內由于門靜脈、肝動脈、肝膽管的管道分布大體上一致，且共同被包裹在Glisson纖維鞘內，因此可以由門靜脈來代表，稱為門靜脈系統。葉段圖下腔靜脈膽囊Couinaud八段門靜脈下腔靜脈肝靜脈

二、肝臟的生理功能

1.分泌膽汁:600-1000ml2.代謝功能：

碳水化合物、蛋白質、脂肪。多種維生素的代謝(維生素A、B、C、D、E、K)。對雌激素、垂體后葉分泌的抗利尿激素具有滅能作用；腎上腺皮質酮和醛固酮的中間代謝大部分在肝內進行

二、肝臟的生理功能3.凝血功能：合成纖維蛋白原、凝血酶原、凝血因子。4.解毒作用:通過單核-巨噬細胞系統進行吞噬，通過分解、氧化、結合等方式解毒。5.吞噬和免疫作用:Kupffer細胞間接造血、調節血液循環肝臟的再生潛力肝膿腫

肝膿腫

肝臟因某些原因引起感染、未經及時治療或處理不當，可發生肝膿腫常見肝膿腫細菌性和阿米巴性二者病因、病程、臨床表現及治療均各有特點第二節肝膿腫當患者出現全身細菌感染，特別是腹腔內感染時，細菌循各種途徑侵入肝臟，可在肝內形成一個或多個膿腫。細菌性肝膿腫的致病菌常見為大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、厭氧鏈球菌、類桿菌屬等。一、細菌性肝膿腫BacterialLiverAbscess(

BLA）

全身各部位的感染,尤其是腹腔內感染可通過下述途徑進入肝臟

膽源性據報道22-52%細菌性肝膿腫來自膽道炎癥，如膽管結石、膽囊炎、膽道蛔蟲癥、膽道狹窄及阻塞病因病理

Portalvein所有腹腔內、胃腸道感染均可通過門靜脈進入肝臟，如潰瘍病、憩室炎、潰瘍性結腸炎、大腸癌伴感染、痔核感染等。過去為BLA最常見來源的化膿性闌尾炎（30-50%）已被膽道感染所替代。

Hepaticartery全身性或各部化膿性疾病，如敗血癥、化膿性骨髓炎、癰癤、亞急性細菌性心內膜炎，呼吸道感染等均可通過肝動脈進入肝臟。該途徑約占BLA的10%。血源性：

鄰近器官化膿性炎癥循淋巴系統

侵入，包括膽囊炎、潰瘍病穿孔右腎、胰腺、膈下膿腫等Openinjuryofliver

開放性肝損傷時，細菌經肝損傷處直接進入肝臟；

Unknown寒戰、高熱（多為馳張熱）伴有大量出汗、惡心、嘔吐、食欲不振周身乏力（全身膿毒癥狀）

臨床表現肝區鈍痛或脹痛肝臟迅速腫大，肝包膜膨脹，故多呈持續性鈍痛，亦可有脹痛、灼痛、跳痛，甚或絞痛。如膿腫刺激右膈可出現右肩、背痛

臨床表現注意：肝膿腫如不及時治療，可能穿破進入腹腔、胸腔、心包，造成膈下膿腫或急性腹膜炎、胸腔或心包積膿，偶有穿破血管致膽道出血。Physicalexamination

右上腹肌緊張、右下胸痛、季肋飽滿，肝腫大、皮膚出現凹陷性水腫，肝前下緣較表淺部位可伴右上腹肌緊張

臨床表現Laboratryfinding

WBC上升、中性上升/左移

臨床表現

B超檢查X-ray

CT檢查

根據寒戰、高熱，肝區鈍痛、肝腫大、血細胞增高應考慮細菌性肝膿腫。B超和B超引導下診斷性穿刺抽到膿液，有助診斷。

診斷阿米巴肝膿腫

有阿米巴痢疾史，起病慢、病程長、病情輕、毒血癥少見，巧克力色膿液，無細菌、常有阿米巴滋養體，大便亦可查出阿米巴滋養體。抗阿米巴治療有效

鑒別診斷第二節肝膿腫疾病鑒別細菌性肝膿腫阿米巴肝膿腫病史臨床癥狀血液化驗糞便檢查膿液

診斷性治療膿腫繼發于膽道感染或者其它化膿性疾病后起病急，全身中毒癥狀明顯，有寒戰、高熱白細胞計數及中性粒細胞可明顯升高，血液細菌培養陽性無特殊表現多為黃白色膿液，涂片和培養可發現細菌

抗阿米巴藥物治療無效較小，常為多發性繼發于阿米巴痢疾后起病較緩慢，病程長，可有高熱或者不規則發熱白細胞計數可升高，如無繼發細菌感染，血液細菌培養陰性，血清學阿米巴抗體檢測陽性部分病人可找到阿米巴滋養體或者包囊大多為棕褐色膿液，無臭味，鏡檢有時可找到阿米巴滋養體。若無混合感染，涂片和培養無細菌抗阿米巴藥物治療有好轉較大，多為單發，多見于肝右葉右膈下膿瘍常伴有潰瘍穿孔，闌尾穿孔等腹膜炎史或腹部手術史。全身癥狀略輕于肝膿瘍，右側橫膈抬高和膈肌運動受限，X線見膈下液氣面，BUS有助診斷。Livercancer

早期BLA尚未液化之前需與伴癌性高熱的肝癌鑒別。癌熱多無寒戰,局部無炎癥表現，白細胞可增高,但中性不高（70%），病人AFP高于正常。發展緩慢。

鑒別診斷1.全身支持治療：充分營養如脂肪乳劑，復方氨基酸，糾正水電解質平衡，多次少量輸血漿、新鮮血。2.抗生素治療：結合原發感染灶分析選用合適抗菌藥物，獲細菌培養后加以調整。首選抗菌素針對大腸桿菌、鏈球菌與葡萄球菌，通常選用氨基糖甙類藥物、先鋒霉素、林可霉素、卡那霉素、氨芐青霉素、滅滴靈等。3.引流治療

治療第二節肝膿腫3.引流治療下列情況應及時給予手術引流：①全身癥狀明顯，膿腫為單發且有膿液時；②非手術治療無效的膽源性肝膿腫；③膿腫穿破進入胸腔、心包或腹腔；④慢性肝膿腫。4.中醫中藥治療以清熱解毒為主，應根據病情早晚及嚴重程度辨證論治。以清熱解毒為主，常用方劑有五味消毒飲和柴胡解毒湯加減。一、細菌性肝膿腫（1）B超引導下穿刺引流。（2）經腹腔鏡手術切開引流：注意膿腫已穿破胸腔者，應同時引流胸腔膽道感染引起者，應同時引流膽道血源性肝膿腫應積極治療原發感染灶.

手術治療(3)經腹腔手術切開引流（4）經腹膜外切開引流：適用于肝右葉后側膿腫，經右側第12肋骨床切口

原發性肝癌

PrimaryLiverCancer流行病學全世界每年新發病例30萬～100萬我國每年發病率20.40/10萬19.98/10萬(城市）23.59/10萬（農村）死亡率居腫瘤死亡率第二位手術切除率僅為20%～30%【病因病理】病因和發病機制尚未明確，目前已經證明有關的因素包括：①肝炎病毒：其中乙型肝炎病毒在我國為主要因素，目前也已經證明與丙型肝炎感染有關。

癌周肝組織HBsAg陽性率亦高達80%，文獻報告HBV-DNA可整合到宿主細胞DNA中，人肝癌細胞株能分泌HBsAg。HBV感染者（HBsAg陽性）的肝癌相對危險性比無HBV感染者高10-40倍。【病因病理】病因和發病機制尚未明確，目前已經證明有關的因素包括：②黃曲霉素：由于玉米、花生等糧食被黃曲霉菌污染而霉變，產生的黃曲霉素B1是一種強烈的致癌物質。③水土因素：部分地區以飲用溝塘水的危險性最大。化學品污染（如亞硝胺、農藥等）、某些微量元素（如硒）含量低有關。大體病理類型可分為三型：①腫塊型：直徑5～10cm，有包膜，如直徑超過10cm為巨塊型；②結節型：直徑3～5cm，無完整包膜，可為單個結節、多結節或多個結節融合；③彌漫型：癌腫很小，彌散分布在左、右肝的各個部位。病理

肝細胞型（HCC）占91.5%

膽管細胞型混合型纖維板層型肝細胞癌

（fibrolamellarHCC）組織學類型小肝癌大肝癌血行播散

肝癌易侵犯血竇，經門靜脈、肝靜脈轉移肝外轉移以肺居多，腎上腺、骨、腦等淋巴道以肝門淋巴道轉移多見

轉移

缺乏早期特征性臨床表現,待病人自感不適,腫瘤中位直徑已達9cm，此時40%左右已伴黃疸、腹水或遠處轉移。

為此，肝癌的臨床表現基本上是中晚期肝癌的臨床表現臨床表現臨床表現肝區疼痛約半數以上，持續性鈍痛、刺痛或脹痛，為腫瘤迅速生長，肝包膜張力增加所致。右肝癌累及膈肌，有背部牽涉痛；癌破裂出血致突然腹痛肝腫大主要體征，占95%，肝質硬，結節狀，表面凹凸不平。右膈抬高，肝濁音界上升。

臨床表現

全身及消化道癥狀全身乏力、消瘦、納差，晚期出現貧血、黃疸、腹水、下肢浮腫、皮下出血及惡病質等。少數伴低血糖等。并發癥肝性昏迷、上消化道大出血等。合并肝硬化、門脈高壓出現脾腫大、腹水肝外轉移表現腦、骨、肺等轉移的相應癥狀

肝癌的診斷血清肝癌標志物監測：

血清甲胎蛋白(AFP)檢測是診斷肝細胞癌最常用和最有價值的指標。AFP≥400μg/L，并能排除妊娠、活動性肝炎、生殖系胚胎源性腫瘤，應首先考慮診斷為肝癌。2.影像學檢查：包括B型超聲、CT、磁共振成像(MRI)、血管造影等。B型超聲是無損傷的篩選性檢查，是發現細小病變、監測病變的變化、引導穿刺活檢和治療的主要方法。肝硬化

CT巨大右肝癌-CT核磁共振顯像（MRI）與CT相仿，對軟組織內部顯示優于CT巨大右肝癌下腔靜脈擠壓選擇性腹腔動脈造影

分辨率低限1cm，可見肝動脈變形、移位、動靜瘺，血管包繞征、腫瘤包膜及靜脈癌栓等。

VIII段腫瘤VIII段腫瘤染色DSA【鑒別診斷】（1）肝血管瘤:無肝炎病史、CT可見典型的早到遲退現象，AFP陰性。

【鑒別診斷】

（2）繼發性肝癌：病情進展較緩慢，有原發病的改變，AFP陰性，典型的轉移病灶為牛眼征改變。

（3）肝膿腫：感染表現，AFP陰性，血象升高，抗感染治療有效。【鑒別診斷】肝包蟲病：牧區生活史或牛羊狗接觸史，Cassoni實驗陽性，CT可見子囊，邊界清楚。肝臟鄰近器官腫瘤：AFP，必要時行剖腹探查。巨大右肝癌-MRI（三維）肝癌的綜合治療外科治療姑息性手術根治性切除術中輔助治療：冷凍、酒精注射、肝動脈門靜脈藥泵化療等肝動脈栓塞化療（TACE）經皮瘤內無水酒精注射經皮射頻消融經皮微波固化介入治療肝臟移植癌腫局限,未超過半肝,無嚴重肝硬變,肝功能代償良好,癌腫未侵犯第一、第二肝門及下腔靜脈，以及無心肺腎功能嚴重損害者。

手術治療手術切除

臨床上出現黃疸、腹水、下肢浮腫、遠處轉移、全身衰竭等晚期癥狀者。手術禁忌證超聲刀（CUSA）CUSA斷肝CASE-1CUSA斷肝斷面CASE-5CASE-6

術中肝動脈結扎、栓塞肝動脈灌注化療液氮冷凍無水酒精注射微波熱凝射頻消融

單獨或聯合應用

不能切除肝癌的外科治療經胃網膜右或胃右A作肝A插管。灌注0.5%普魯卡因溶液5ml，減輕動脈痙攣2.5%枸緣酸鈉或50U/ml肝素溶液5ml，以防導管內血凝堵塞。采用皮下埋藏式灌注裝置（DDS），行微量連續灌注，導管不易堵塞可長期保留，有利于提高療效且易為病人接受聯合門靜脈插管雙重化療肝動脈栓塞+化療股動脈插管到肝固有動脈，超選擇插管至患側肝動脈進行化療栓塞。栓塞劑為碘油和（或）剪成小片的明膠海綿.經皮肝動脈化療栓塞（TACE）

經皮無水酒精注射（PEI）主要適應證是小肝癌（直徑3≤cm）肝癌細胞----凝固性壞死,達到原位滅活局限于酒精注射區,對外周及全身影響甚微簡便、費用低酒精在瘤內彌散浸潤不均勻、不完全經皮微波凝固治療(PMC)微波作用機理微波輻射可引起組織中帶電離子和水分子振蕩而產生高熱。60W，持續時間60～120秒，一次輻射可形成直徑2.5cm橢圓體凝固區，微波天線周圍3.5cm范圍內最低溫度50～60度。高溫可以殺傷組織，肝細胞在50度環境下生存不超過1分鐘，60度時即刻死亡。近十年來，肝腫瘤的微創間質消融療法蓬勃發展射頻消融(RFA)已被證實是一種可靠的治療肝腫瘤的方法射