骨科大手術后VTE預防此ppt下載后可自行編輯VTE是繼缺血性心臟病和卒中之后位列第三的最常見的心血管疾病據統計，全美因VTE造成的相關死亡每年超過29.6萬例DVT預后較差2年死亡率20%8年死亡率則高達31%10％的院內死亡是由PE導致VTEVTE——嚴重威脅著人類健康GiuntiniC,DiRiccoG,MariniCetal.Pulmonaryembolism.epidemiology.Chest1995;107:3S-9SHeitJA,etal.Blood.2005;106(11):A910.嚴重影響患者的生活質量，并導致高額的醫療費用！肺栓塞肺動脈高壓靜脈瓣的不可逆損傷靜脈反流血栓后綜合征（PTS）DVT并發癥嚴重危害患者生活繼發于DVT后深靜脈瓣膜功能受損所導致的慢性靜脈功能不全DVT并發癥嚴重危害患者生活（深靜脈血栓）髂股/腘/小腿深靜脈血栓形成在靜脈取栓過程中擠出靜脈血栓致命性肺栓塞>>靜脈血栓栓塞（VTE）包括：深靜脈血栓（DVT）肺栓塞（PE）根據臨床表現往往不能及時準確診斷將VTE當作一般的術后反應，誤認為VTE發生率擔心抗血栓藥物引起出血等副作用增加患者的醫療費用對VTE所帶來的危害認識不充分VTE常被忽略???

80％致命性肺栓塞有癥狀VTE無癥狀VTEVTE的產生和形成與以下因素有關創傷或手術靜脈穿刺術化學刺激心臟瓣膜疾病或瓣膜置換術動脈粥樣硬化留置導管房顫左心室功能障礙活動受限或癱瘓靜脈機能不全或靜脈曲張腫瘤、肥胖或妊娠造成的靜脈閉塞高凝狀態：血管壁損傷：循環淤滯：維柯氏三角（Virchow’striad）創傷骨科的VTE發生率較高歷史數據現代數據創傷骨科的第一例PE和DVT來自尸檢研究120世紀90年代，各項先進的檢測手段進入臨床，證實創傷骨科VTE的高發生率

21.McCartneyJ.Pulmonaryembolismfollowingtrauma.SurgGynecolObstet.1935;61:369-379.2.SevittS,GallagherN.Venousthrombosisandpulmonaryembolism:aclinicopathologicstudyininjuredandburnedpatients.BrJSurg.1961;48:475-489.ACCP指南：髖部骨折、重度創傷可導致VTE

發生率高達80%高危極高危低危中危年齡>60歲或有危險因素的非大手術；40～60歲之間，有危險因素(既往VTE病史、腫瘤、高凝狀態)的大手術。年齡>40歲，既往有VTE的大手術；髖膝關節置換術，髖部骨折手術，重度創傷，脊髓損傷。年齡<40歲，較小的外科手術(30min以內)，無其他危險因素，長期臥床。有危險因素的較小手術；40～60歲，無危險因素的非大手術；年齡<40歲，無危險因素的大手術。遠端DVT發生率20％-40％，近端DVT4％-8％，癥狀性PE2％-4％，致命性PE0.4％～1％。遠端DVT發生率40％-80％，近端DVT10％-20％，癥狀性PE

4％-10％，致命性PE1％-5％。遠端DVT發生率2％，近端DVT0.4％，癥狀性PE0.2％，致命性PE<0.01％。遠端DVT發生率10%-20％，近端DVT2％-4％，癥狀性PE1％-2％，致命性PE0.1％-0.4％。外科患者VTE危險分級Chest.2008;133:381S–453S.多種骨折均可導致VTE發生率升高ErikssonBI，LassenMR(2003)Durationofprophylaxisagainstvenousthromboembolismwithfondaparinuxafterhipfracturesurgery:amulticenter，randomized，placebo-controlled，doubleblindstudy.ArchInternMed;163(11):1337-1342.病種DVT%PE%全部近端全部致命性髖部骨折40-6423-411-111-7.5多發傷

29-638-326-70.1-1脊柱脊髓損傷

47-9017-355-110-0.8骨盆或髖臼骨折

10-6110-292-80.5-2單側下肢骨折17-451-81-51單側下肢骨折-DVT發病率膝關節及該平面以上骨折病人發生DVT的危險性增加脛骨平臺骨折-43%

脛骨干骨折-22%

脛骨遠端和Pilon骨折-13%。

LassenMR，BorrisLC，NakovRL(2002)Useofthelow-molecular-weightheparinreviparintopreventdeep-veinthrombosisafterleginjuryrequiringimmobilization.NEnglJMed;347(10):726-730.美國東部創傷外科學會EAST創傷患者VTE循證指南：循證醫學證明創傷是VTE的危險因素創傷后發生VTE的危險因素美國東部創傷外科學會EAST1級建議：脊髓傷或脊柱骨折是VTE的高危因素。2級建議：高齡增加VTE的危險；嚴重創傷和大量輸血增加VTE的危險；傳統的高危因素包括長骨和骨盆骨折、頭部傷等。I級建議：有確鑿的科學依據，通常以前瞻性、隨機性、雙盲試驗為依據II級建議：有合理的科學依據和強有力的專家支持意見，通常以前瞻性收集資料的臨床研究和大型的、資料可靠的回顧性分析FrederickBR，etal。JTrauma，2002,53:142-164.循證醫學：創傷患者VTE相關風險因素分析VTE相關風險因素（單變量分析）風險因素OR值（95%CI）年齡≥40歲2.29(2.07–2.55)骨盆骨折2.93(2.01–4.27)下肢骨折3.16(2.85–3.51)脊髓損傷和癱瘓3.39(2.41–4.77)腦外傷(AIS≥3)2.59(2.31–2.90)臥床時間＞3天10.62(9.32–12.11)靜脈損傷7.93(5.83–10.78)休克（BP＜90mmHg）1.95(1.62–2.34)外科大手術4.32(3.91–4.77)所有因素均P＜0.001美國一項研究調查36個州的268家創傷中心超過73萬例創傷患者資料，分析創傷患者的VTE的風險因素，90%創傷VTE患者均具備至少一項以上VTE風險因素FrederickA，etal.Am.J.Hematol.82:777–782,2007.多國指南：創傷是VTE重要的風險因素1.ACCP.2008美國東部創傷外科學會EASTACCP指南推薦創傷患者預防VTE：創傷患者血栓預防1A具有至少一個VTE危險因素的所有患者，建議在可能的情況下均進行血栓預防1A若無重大禁忌證，建議臨床醫生在確認足夠安全的情況下盡早開始藥物預防1B若當前由于活動性出血或出血風險較高而禁用或需延遲應用藥物預防時，推薦采用物理預防1C建議血栓預防持續到出院，包括住院康復期……有風險因素=預防；無禁忌證=藥物預防Chest.2008;133:381S–453S.在臨床上血栓預防為什么不能廣泛用呢？Geerts選出幾條廣為流行的有關血栓預防的意見，他認為這些意見應該被重新考慮。并以問與答的方式論述了為什么血栓預防應該用于交叉學科。

意見1：21世紀，創傷病人中DVT的發生率很低，不用考慮預防答復：這種看法的產生是與外科醫生自己的臨床經歷相關在臨床上血栓預防為什么不能廣泛用呢？KockHJ，Schmit-NeuerburgKP，HankeJ，etal(1995)Thromboprophylaxiswithlow-molecular崎weightheparininoutpatientswithplaster-castimmobilisationoftheleg.Lancet;346(8973):459-461答復：雖然因為預防血栓，傷口部位的血腫更為常見。但是還沒有足夠的資料證實應用LDUH或LMWH后一定發生大出血。意見2：應用抗凝劑的并發癥-出血在臨床上血栓預防為什么不能廣泛用呢？SullivanSD，DavidsonBL，KahnSR，etal(2004)Acost-effectivenessanalysisoffondaparinuxsodiumcomparedwithenoxaparinsodiumasprophylaxisagainstvenousthromboembolism:useinpatientsundergoingmajororthopaedicsurgery.Pharmacoeconomics;22(9):605-620.答復：效價比研究證實：廣泛進行預防是劃算的意見3血栓預防的費用超過了預防的效益在臨床上血栓預防為什么不能廣泛用呢？如何預防???基本預防措施物理預防藥物預防中華骨科雜志2009年6月第29卷第6期重在

預防藥物預防方法普通肝素需監測APTT，血小板計數長期應用肝素可能會導致骨質疏松低分子肝素無需常規監測生物利用度接近90％嚴重出血并發癥較少，較安全維生素K拮抗劑（口服的常用長期抗凝用藥，如華法林）需常規監測INR值易受許多藥物及富含維生素K食物的影響Xa因子抑制劑高度選擇性X因子間接抑制劑安全性優良其他新型抗凝藥物中華骨科雜志2009年6月第29卷第6期Chest2008;133;381-453ACCP9:骨科手術VTE預防

延續了LMWH(低分子肝素)用于骨科VTE預防的一線地位全髖（THA）或全膝關節置換術（TKA）的患者,無論其治療時間，也無論是否聯合應用間斷充氣加壓裝置，推薦LMWH優于磺達肝癸鈉、低劑量普通肝素、阿哌沙班、達比加群與利伐沙班（2B）,也優于華法林和阿司匹林（2C）。髖部骨折手術（HFS）的患者,無論其治療時間，也無論是否聯合應用間斷充氣加壓裝置，推薦LMWH優于磺達肝癸鈉、低劑量普通肝素（2B）,也優于華法林和阿司匹林（2C）。權威共識

——低分子肝素是不同的美國藥品與食品管理局（FDA）[1]“FDA提醒醫生和其他衛生專業人員關于LMWH應用的要點，某一特定LMWH不能與其他LMWH互換”美國胸內科醫師學會（ACCP）[2]“LMWH是通過不同的方法解聚而成，因此，在一定程度上他們的藥代動力學特性和抗凝活性存在差異，并且在臨床應用時不可相互替代”國際血管醫學聯盟2006專家共識（ICS）[3]“目前歐洲和北美的管理機構認為：不同的LMWH是不同的藥物制劑。LMWH各自特定的適應證需要通過臨床的確認……對這些藥物進行治療互換是不合適的”世界衛生組織（WHO）[4]“本機構認為……所有的LMWHs在許多方面的確是不同的，包括：分子量、生化特性、抗Xa:IIa比等……”1.TheUASFoodandDrugAdministration(FDA)alert.JAMA,1993;270:1672.2.HirshJ,etal.Chest.2004,126:188-203.3.NicolaidesAN,etal.IntAngiol,2006,25:101-61.4.WHOWorkingGrouponBiologicalStandardizationofUnfractionatedHeparin,WHOHeadquarters,Geneva,Switzerland,7-8Sep,1999.低分子肝素制備方法依諾肝素芐基化后進行堿解聚那曲肝素（速碧林）亞硝酸解聚法達肝素亞硝酸解聚法+Ultimol提純

依諾肝素生產工藝精良，減少雜質含量亞硝酸解聚法:

亞硝酸濃度過低時肝素的解聚不夠充分不能得到符合標準的LMWH

且易殘留致癌亞硝酸化合物版權屬于賽諾菲安萬特公司，僅供內部培訓

依諾肝素達峰時間最短——抗凝起效最快藥代動力學研究證明：依諾肝素是最好的低分子肝素依諾肝素抗Xa/抗IIa比值最高4:1——抗凝效果好，出血風險小藥代動力學特點達峰時間最短——依諾肝素抗凝起效快半衰期最長——依諾肝素抗凝作用持續時間長生物利用度最高——依諾肝素抗凝作用強平均分子量（D）半衰期（m）達最大抗Xa活性時間（h）*依諾肝素41702752.35那屈肝素44702013.622.822286100達肝素*只有克賽?在中國擁有內科病人VTE預防和伴肺栓塞DVT治療的適應癥*2007年5月美國FDA基于一項里程碑研究ExTRACT-TIMI25研究結果批準克賽?用于急性ST段抬高型心梗（STEMI）的適應癥

依諾肝素是目前中國批準的適應癥最多的LMWH

目前唯一擁有PE適應癥的LMWH

與普通肝素相比，依諾肝素顯著降低TKA患者的DVT發生率達28％，且不增加出血發生率Colwelletal.ClinOrthRelRes1995;321:19-270510152025303540深靜脈血栓發生率(%)P=0.02所有接受治療的患者34.224.6普通肝素（225）依諾肝素（228）深靜脈血栓+肺栓塞發生率(%)行靜脈造影的患者P=0.0251.737.2普通肝素（143）依諾肝素（146）RRR=28%版權屬于賽諾菲安萬特公司，僅供內部培訓

依諾肝素達峰時間最短——抗凝起效最快利伐沙班片Chest2008;133;381-453ACCP9:骨科手術VTE預防

骨科大手術患者出院后，推薦血栓預防時間可延長至35天。骨科大手術患者，住院期間推薦使用抗凝藥物與間斷充氣加壓裝置的聯合預防。如果骨科大手術患者的出血風險升高，推薦使用間斷充氣加壓裝置預防或不予預防。Chest2008;133;381-453ACCP9:骨科手術VTE預防

THA（全髖關節）或TKA（全膝關節）的患者，推薦給予以下預防措施至少10-14天：低分子肝素，磺達肝癸鈉，低劑量普通肝素利伐沙班，阿哌沙班，達比加群調整劑量的華法林阿司匹林（以上均為1B推薦）間斷充氣加壓裝置（1C）

VTE