護理個案科室：兒科門診 I姓名：李晶晶題目：支氣管哮喘的個案護理臨床資料患兒男，三歲，其父母訴咳嗽、喘息半月，加重半天來院。現病史：患兒半月前無明顯的誘因出現咳嗽，為陣發性非痙攣性單聲咳嗽，非犬吠樣咳嗽，有痰聲，咳嗽劇烈時至嘔吐數次，嘔吐物均為胃容物，非噴射性嘔吐，夜間咳嗽較頻繁，伴流涕，伴喘息，無青紫及端坐呼吸，無呼吸困難，不影響睡眠，無嘔吐及腹瀉，半天前患兒喘息加重，夜間影響睡眠，院外口服“頭孢拉定、感冒清顆粒”等藥物治療，效果不佳，為進一步治療今來我院，門診診斷為“支氣管哮喘”，予以頭孢替安0.5gbid，布地奈德1mg,特布他林2.5mg,bid霧化吸入。患病以來，患兒精神尚可，進食一般，大小便正常。既往史：患兒嬰兒期有濕疹史；生后2歲喘息發作，反復呼吸道感染史伴喘息，具體喘息次數不詳，院外未行正規霧化治療，過敏性鼻炎2年，否認肝炎、結合、瘧疾病史，否認手術、外傷、輸血史，否認食物、藥物過敏史。個人史：患者系第二胎第二產，足月順產，無產傷窒息史，母乳喂養，智力發育與同齡兒相符。家族史：父母皆健康，非近親婚配，否認家族性遺傳病。體格檢查：體溫36.7°C、脈搏110次、呼吸26次體重13KG，神志清楚，精神差，查體合作，無眼瞼水腫，瞳孔等大同圓，對光反射正常，口唇輕發紺，口腔粘膜正常。頸軟無抵抗，胸廓正常，呼吸運動正常，雙肺呼吸音粗，可聞及哮鳴音，心前區無隆起，心尖搏動不明顯，瓣膜聽診區未聞及雜音，腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，雙下肢無浮腫。輔助檢查：入院后NO測定40，CRP6mg/L，中性粒細胞75%，WBC：10x109/L。入院時胸片：雙肺透亮度增加。塵螨+++。護理要點等一：治療措施治療原則：堅持長期、持續、規范、個體化的治療原則。急性發作期：重點是抗炎、平喘，以便快速緩解癥狀；慢性持續期和臨床緩解期：防止癥狀加重和預防復發，如避免觸發因素、抗炎、降低氣道高反應性、防止氣道重塑，并做好自我管理。注重藥物治療和非藥物治療相結合，應重視哮喘防治教育、避免接觸變應原、患兒心理問題的處理、生命質量的提高、藥物經濟學等方面在哮喘長期管理中的作用。治療目標①達到并維持癥狀的控制；②維持正常活動，包括運動能力；③使肺功能水平盡量接近正常；④預防哮喘急性發作；⑤避免因哮喘藥物治療導致的不良反應；⑥預防哮喘導致的死亡。（一） 去除病因避免接觸過敏原，去除各種誘發因素，積極治療和清除感染病灶。（二） 急性發作期治療主要是解痙和抗炎治療。用藥物緩解支氣管痙攣，減輕氣道黏膜水腫和炎癥，減少黏痰分泌。B2受體激動劑七受體激動劑是目前最有效、臨床應用最廣的支氣管舒張劑。根據維持時間長短可分為短效和長效兩大類。吸入型速效B2受體激動劑可維持4~6小時，是緩解哮喘急性癥狀的首選藥物。嚴重發作時可第1小時每20分鐘吸入1次，以后每2~4小時重復吸入。常用藥物有沙丁胺醇（salbutamol，舒喘靈）、特布他林（terbutaline,喘康速）等。糖皮質激素病情較重的急性病例應給予口服潑尼松短程治療1~7天。嚴重哮喘發作時，可靜脈應用琥珀酸氫化可的松或氫化可的松，或甲潑尼龍。極嚴重病例需在短期內（3?5天）使用較大劑量糖皮質激素，最好應用琥珀酸氫化可的松或甲潑尼龍。一般不主張長期口服糖皮質激素治療兒童哮喘。茶堿類藥物可舒張支氣管平滑肌，并可強心、利尿、擴張冠狀動脈。靜脈滴注氨茶堿可作為緩解藥物用于哮喘急性發作的治療，而不單獨用于治療哮喘。務須注意藥物濃度不能過高，滴注速度不能太快，以免引起心律失常、血壓下降等不良反應。抗膽堿藥物抑制迷走神經釋放乙酰膽堿，使呼吸道平滑肌松弛。常用的吸入型抗膽堿藥如漠化異丙托品，其不良反應少，長期使用不易產生耐藥，但比七受體激動劑的作用弱，起效慢。可與七受體激動劑聯合吸入。（三）哮喘慢性持續期治療吸入型糖皮質激素局部吸入糖皮質激素是目前哮喘長期控制的首選藥，也是最有效的抗炎藥物。通過吸入，藥物直接作用于氣道黏膜，局部抗炎作用強，不良反應少。通常需長期規范吸入1~3年甚至更長的時間才能起到治療作用。臨床常用的有布地奈德、丙酸倍氯米松、丙酸氟替卡松。每3個月應評估病情對治療方案進行調整。白三烯調節劑具有舒張支氣管平滑肌，預防和減輕黏膜炎性細胞浸潤等作用。常用的有孟魯司特和扎魯司特。該藥耐受性好，副作用少，服用方便。緩釋茶堿主要是協助吸入型糖皮質激素抗炎。口服茶堿與糖皮質激素、抗膽堿藥有協同作用，但須慎與口服鳥受體激動劑聯合應用，因易誘發心律失常，如欲兩藥合用應減少劑量。長效鳥受體激動劑常用的有福莫特羅、沙美特羅、班布特羅等。肥大細胞膜穩定劑常用的藥物是色甘酸鈉，用于預防運動及其他刺激誘發的哮喘，副作用少。全身性糖皮質激素僅在哮喘慢性持續期分級為重度持續患兒、長期綜合治療效果不佳的情況下短期使用。（四） 哮喘持續狀態的治療給氧、補液、糾正酸中毒。早期、較大劑量全身應用糖皮質激素可在2~3天內控制氣道炎癥。，亦可靜脈滴注氨茶堿、吸入B2受體激動劑、腎上腺素皮下注射，以緩解支氣管痙攣。嚴重的持續性呼吸困難者可給予機易呼吸。（五） 預防復發應避免接觸過敏原，積極治療和清除感染灶，去除各種誘發因素。吸入維持量糖皮質激素，控制氣道反應性炎癥，是預房復發的關鍵。此外，特異性的免疫治療，可使機體對過敏原產生耐受性。二、 護理診斷氣體交換受損與支氣管痙攣、氣道炎癥、氣道阻力增加有關。清理呼吸道無效與支氣管黏膜水腫、分泌物多、痰液黏稠、無效咳嗽有關。知識缺乏缺乏正確使用吸入器的相關知識。焦慮與反復哮喘發作和呼吸困難有關。潛在并發癥自發性氣胸、呼吸衰竭、肺不張、肺氣腫、支氣管擴張、慢性肺源性心臟病。三、 護理目標1） 緩解呼吸困難：協助患兒取舒適坐位或半坐位，還可采用體位引流以協助排痰；給予氧氣吸入，監測患兒呼吸，并注意有無呼吸困難及呼吸衰竭的表現，必要時給予機械通氣；遵醫囑給予氣管擴張劑和腎上腺糖皮質激素霧化吸入，必要時靜脈給藥，并注意觀察療效和副作用；保證患兒攝入足夠的水分以降低分泌物的粘稠度，防止痰栓形成2） 活動與休息：給患兒提供一個安靜，舒適的環境以利于休息，護理操作應盡量集中完成。協助患兒的日常生活，指導患兒活動，依病情而定，逐漸增加活動量，盡量避免情緒激動及劇烈活動3）密切觀察病情：患兒出現煩躁不安，發紺，大汗淋漓，氣喘加劇，心率加快，血壓下降，呼吸音減弱等情況，應立即報告醫生并積極配合搶救。同時還應警惕發生哮喘持續狀態。4.講解氣霧劑的使用方法：使用吸入治療時應囑患兒在按壓下噴藥與咽喉部的同時深吸氣，然后閉口屏氣10秒鐘，可獲較好的效果。吸藥后清水漱口可減輕口腔局部不良反應。5健康指導（1） 指導呼吸運動：指導進行腹式呼吸、向前彎曲運動及胸部擴張運動。（2） 防護知識:增強體質，預防呼吸道感染。協助患兒及家屬確認或哮喘發作的因素，避免接觸過敏原去除各種誘發因素。患兒及家長能辨認哮喘發作先兆、癥狀，并能簡單及時自我護理（哮喘發作時家長要鎮靜，給小孩有安全感，立即吸入支氣管擴張劑一一萬托林氣霧劑，室內通風，避免煙霧刺激，給患者坐位或半臥位）。提供出院后使用藥物資料。指導患兒和家長使用長期預防及快速緩解的藥物，并做到正確安全的用藥。及時就醫，以控制哮喘嚴重發作。哮喘的隨訪計劃（住院或留院觀察）：急性發作期;慢性持續期（一月隨訪一次，檢查指導用藥）；緩解期（3月隨訪一次，復查肺功能）四、護理措施慢性持續期主要是教育患兒及家長掌握哮喘的基本防治知識，提高用藥的依從性，避免各誘發因素，鞏固治療效果。急性期的護理措施如下：環境與休息保持室內空氣清新，溫濕度適宜，避免有害氣味及強光的刺激。給患兒提供一個安靜、舒適的環境以利于休息，護理操作應盡可能集中進行。維持氣道通暢，緩解呼吸困難（1） 使患兒采取坐位或半臥位，以利于呼吸；給予鼻導管或面罩吸氧，定時進行血氣分析，及時調整氧流量，保持PaO^在70~90mmHg（93~12.0kPa）。2（2） 遵醫囑給予支氣管擴張劑和糖皮質激素，觀察其效果和副作用。（3） 給子霧化吸入，以促進分泌物的排出；對痰液多而無力咳出者，及時吸痰。（4） 保證患兒攝入足夠的水分，以降低分泌物的黏稠度，防止痰栓形成。（5） 有感染者，遵醫囑給予抗生素。（6） 教會并鼓勵患兒作深而慢的呼吸運動。密切現察病情變化監測生命體征，注意呼吸困難的表現及病情變化，若出現意識障礙、呼吸衰竭等及時給予機械呼吸，若患兒出現發紺，大汗，心率增快，血壓下降，呼吸音減弱等表現，應及時報告醫生并共同搶救。做好心理護理哮喘發作時，守護并安撫患兒，鼓勵患兒將不適及時告訴醫護人員，盡量滿足患兒合理的要求。允許患兒及家長表達感情；向患兒家長解釋哮喘的誘因、治療過程及預后，指導他們以正確的態度對待患兒，并發揮患兒的主觀能動性，采取措施緩解患兒的恐懼心理。健康教育（1） 指導呼吸運動，以加強呼吸肌的功能：在執行呼吸運動前，應先清除呼吸道分泌物。腹部呼吸運動方法：平躺，雙手平放在身體兩側，膝彎曲，腳平放；用鼻連續吸氣并放松上腹部，但胸部不擴張；縮緊雙唇，慢慢葉氣直到吐完；重復以上動作10次。向前彎曲運動方法坐在椅上，背伸直，頭向前向下低至膝部，使腹肌收縮；慢慢上升軀干并由鼻吸氣，擴張上腹部；胸部保持直立不動，由口將氣慢慢吹出。胸部擴張運動：坐在椅上，將手掌放在左右兩側的最下肋骨上；吸氣，擴張下肋骨，然后由口吐氣，收縮上胸部和下胸部；用手掌下壓肋骨，可將肺底部的空氣排出；重復以上動作10次。（2） 介紹用藥方法及預防知識：指導家長給患兒增加營養，多進行戶外活動，多曬太陽，增強體質，預防呼吸道感染，指導患兒及家長確認哮喘發作的誘因，避免接觸可能的過敏原，去除各種誘發因素（如避免寒冷刺激、避免食入魚蝦等易致過敏的蛋白質等），教會患兒及家長對病情進行監測，辨認哮喘發作的早期征象、發作表現及掌握適當的處理方法，教會患兒及家長選用長期預防與快速緩解的藥物，正確、安全用藥（特別是吸入技術），掌握不良反應的預防和處理對策；在適當時候及時就醫，以控制哮喘嚴重發作。哮喘對患者、患者家庭及社會有很大的影響。但通過有效的哮喘防治教育與管理，建立醫患之間的伙伴關系，可以實現哮喘臨床控制。哮喘防治教育是達到哮喘良好控制目標最基本的環節。最新護理進展一、 強調兒童哮喘個體化治療二、 長期控制治療方案的選擇吸入型SABA是目前最有效的緩解藥物，是各年齡段兒童急性哮喘的首選治療藥物。舒立達使用方法：打開外蓋：用一手握住外殼，另一手的大拇指放在拇指柄上。向外推動拇指直至蓋子完全打開。準備吸藥：推開握住準納器使吸嘴對著自己。向外推滑動桿直至發出咔噠聲。表明準納器已做好吸藥的準備。吸入藥物：先將氣慢慢呼出（不要對著吸嘴呼氣），再將吸嘴放入口中深深地平穩地吸入藥物，切勿從鼻吸入。將準納器從口中拿出。繼續屏氣約5-10秒鐘，然后