PAGEPAGE1醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案（20XX年）XX市人民醫(yī)院20XX-01-01修訂醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院發(fā)展之本。為了不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會(huì)職責(zé)和義務(wù)，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求，立足于我院實(shí)際情況，制定本方案。一、總體目標(biāo)通過科學(xué)、全面的質(zhì)量管理，建立職責(zé)明確、相互協(xié)調(diào)的質(zhì)量保證體系和正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃颍_保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，提高服務(wù)水平和工作效率，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平、管理水平不斷發(fā)展和持續(xù)改進(jìn)。二、建立健全醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組織1、成立院科兩級(jí)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組織我院有健全的質(zhì)量管理體系，院長是第一責(zé)任人。實(shí)行院科兩級(jí)質(zhì)量管理架構(gòu)，院級(jí)質(zhì)量管理組織：包括各級(jí)質(zhì)量管理委員會(huì)及其所屬職能科室。（1）醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)（決策層），醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)由院長擔(dān)任主任委員，下屬9個(gè)委員會(huì)（控制層），分別由主管副院長擔(dān)任主任委員。醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)醫(yī)院管理委員會(huì)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)安全生產(chǎn)管理委員會(huì)藥事管理委員會(huì)輸血管理委員會(huì)醫(yī)院感染管理委員會(huì)病案管理委員會(huì)副院長副院長副院長副院長副院長副院長副院長副院長醫(yī)務(wù)科質(zhì)控科院辦黨辦護(hù)理部醫(yī)務(wù)科總務(wù)科保衛(wèi)科藥學(xué)部醫(yī)務(wù)科輸血科院感質(zhì)控科信息科院長醫(yī)院倫理委員會(huì)副院長黨辦、藥學(xué)由分管副院長負(fù)責(zé)，由醫(yī)務(wù)科、醫(yī)療質(zhì)量控制科、科教科、護(hù)理部及主要臨床、醫(yī)技科室和藥學(xué)部負(fù)責(zé)人組成。醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)主要職責(zé)包括：負(fù)責(zé)制定、修改全院的醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥學(xué)質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的醫(yī)療工作制定，診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實(shí)行全面管理；負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對(duì)醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理；負(fù)責(zé)制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。（2）各臨床、醫(yī)技科室設(shè)立質(zhì)控小組（執(zhí)行層）醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)科室質(zhì)量與安全管理小組科室工作人員科主任由科主任、護(hù)士長、質(zhì)控員等人組成，科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一負(fù)責(zé)人。質(zhì)控小組主要職責(zé)包括：制定科室質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃和工作制度，并組織實(shí)施和落實(shí)，完善各項(xiàng)工作記錄；對(duì)本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析；督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和診療規(guī)范，對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核，并召開會(huì)議，提出整改措施，實(shí)現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。(3)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)成員主任：副主任：委員：辦公地點(diǎn)：醫(yī)療質(zhì)量控制科(4)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)主要職責(zé)1、貫徹執(zhí)行國家醫(yī)療質(zhì)量管理的法律、法規(guī)、規(guī)章，制定本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理制度并組織實(shí)施；2、組織開展醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)、預(yù)警、分析、反饋及考核評(píng)估工作，定期發(fā)布質(zhì)量管理信息；3、制訂本院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃并組織實(shí)施；4、對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范的培訓(xùn)和宣傳教育；5、按照衛(wèi)生計(jì)生行政部門有關(guān)要求報(bào)送本院醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息；6、其他醫(yī)療質(zhì)量管理有關(guān)工作。2、健全三級(jí)質(zhì)量監(jiān)督考核體系健全醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)醫(yī)務(wù)科、醫(yī)療質(zhì)量控制科、護(hù)理部、醫(yī)院感染科等行政職能部門以及科室質(zhì)控小組，形成三級(jí)質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。3、建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織包括醫(yī)院管理委員會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、倫理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)和護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，安全生產(chǎn)管理委員會(huì)等分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。三、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理內(nèi)容（一）健全規(guī)章制度1、建立健全和嚴(yán)格執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級(jí)各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程、常規(guī)。2、重點(diǎn)對(duì)以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)查房制度、會(huì)診制度、分級(jí)護(hù)理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度、危急值報(bào)告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、臨床用血審核制度等。3、醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對(duì)、質(zhì)量隨訪、報(bào)告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。4、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理、疫情登記報(bào)告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。（二）加強(qiáng)全面質(zhì)量管理、教育，增強(qiáng)法律意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)1、實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《護(hù)士條例》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。2、新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。4、對(duì)違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育。5、各科室質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。6、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期對(duì)各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人過關(guān)。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)務(wù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。7、建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)缺陷檔案。（三）實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)1、嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量、環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量管理；認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，在全程醫(yī)療質(zhì)量管理中及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患并進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控。2、抓好“六個(gè)重點(diǎn)”，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。（1）重點(diǎn)制度落實(shí)：醫(yī)療護(hù)理核心制度、告知制度和診療常規(guī)。（2）重點(diǎn)科室：急診科、高風(fēng)險(xiǎn)的臨床科室和近期內(nèi)出現(xiàn)醫(yī)療差錯(cuò)事故或發(fā)生醫(yī)療糾紛的科室。（3）重點(diǎn)人群：新分配（調(diào)入）、及進(jìn)修人員和問題個(gè)人。（4）重點(diǎn)時(shí)間：節(jié)假日、工作特別忙或閑時(shí)。（5）重點(diǎn)情況：危重病人多或本院職工本人情緒波動(dòng)。（6）重點(diǎn)問題事件：醫(yī)療糾紛、差錯(cuò)、事故處理及總結(jié)與工作改進(jìn)。3、通過檢查、反饋、評(píng)價(jià)、整改等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。（四）建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測(cè)體系1、分級(jí)管理及考核。（1）各級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)意見及措施。（2）職能部門要定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級(jí)醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)。（3）職能部門和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。（4）院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量控制科要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。（5）各科室質(zhì)控小組應(yīng)每月對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報(bào)。2、職能部門及各臨床、醫(yī)技科室、藥學(xué)部、質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理措施及評(píng)價(jià)方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對(duì)各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計(jì)，定期分析評(píng)價(jià)。3、建立質(zhì)量管理效果評(píng)價(jià)及雙向反饋機(jī)制。（1）科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評(píng)，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施，并每月向醫(yī)療質(zhì)量控制科上報(bào)質(zhì)控月報(bào)表。（2）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期向臨床、醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評(píng)價(jià)表，進(jìn)行交叉評(píng)價(jià)，經(jīng)職能部門匯總分析，在質(zhì)量管理會(huì)議上通報(bào)。（3）醫(yī)務(wù)科、醫(yī)療質(zhì)量控制科、護(hù)理部、院感辦、醫(yī)保辦等職能部門應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等，分析后提出整改意見，及時(shí)向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋。科室質(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報(bào)相關(guān)職能部門。（4）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)應(yīng)定期召開全體會(huì)議，評(píng)價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，討論、制定整改計(jì)劃及措施，并將質(zhì)控獎(jiǎng)懲結(jié)果通報(bào)全院。（五）建立醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲制定制定醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)定和獎(jiǎng)懲辦法，醫(yī)療質(zhì)量檢查考核結(jié)果與科室、個(gè)人的獎(jiǎng)金、績(jī)效獎(jiǎng)金、管理獎(jiǎng)、職稱晉升、年度考核、評(píng)先評(píng)優(yōu)、勞動(dòng)聘用等掛鉤，與干部選拔任用結(jié)合。四、醫(yī)療質(zhì)量管理與控制目標(biāo)（指標(biāo)）1、臨床醫(yī)療醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)(45個(gè))序號(hào)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)目標(biāo)監(jiān)管部門1病床使用率≥93-100%信息科2平均住院日≤12天信息科3擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天信息科4住院患者危重比≥20%信息科5三、四級(jí)手術(shù)率≥20%信息科6住院死亡率≤8%信息科7住院手術(shù)患者住院死亡率/信息科8重點(diǎn)疾病總例數(shù)/信息科9非計(jì)劃重返手術(shù)室發(fā)生率同比下降或合理質(zhì)控科10重點(diǎn)疾病重返類：出院14天內(nèi)再住院率同比下降或合理信息科11重點(diǎn)疾病重返類：出院30天內(nèi)再住院率同比下降或合理信息科12重返類：出院30天內(nèi)再住院率同比下降或合理信息科13門診與出院診斷符合率≥90%信息科14住院危重患者搶救成功率≥80%信息科15臨床主要診斷、病理診斷符合率≥95%信息科16單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)/醫(yī)務(wù)科17臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)入組率≥50%醫(yī)務(wù)科18臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)入組完成率≥70%醫(yī)務(wù)科19甲級(jí)病案率≥90%，無丙級(jí)病歷質(zhì)控科20病案首頁診斷填寫完整，主要診斷的正確率達(dá)到100%質(zhì)控科21患者出院后，住院病歷在5個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)≥90%信息科22患者病情評(píng)估率、上級(jí)醫(yī)師對(duì)診療方案核準(zhǔn)率100%質(zhì)控科23醫(yī)療核心制度落實(shí)率100%質(zhì)控科24各種檢查申請(qǐng)單合格率≥90%質(zhì)控科25對(duì)實(shí)施手術(shù)、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時(shí)應(yīng)履行書面知情同意手續(xù)100%100%質(zhì)控科質(zhì)控科26患者身份查對(duì)落實(shí)率100%質(zhì)控科27“危急值”報(bào)告制度與處置率100%質(zhì)控科28涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面手術(shù)者手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率100%質(zhì)控科、護(hù)理部、手術(shù)室29有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程，手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率100%質(zhì)控科、護(hù)理部、手術(shù)室30手術(shù)離體組織送檢率100%質(zhì)控科、護(hù)理部、手術(shù)室31清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97%信息科32醫(yī)務(wù)人員洗手正確率≥95%院感科33醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率≥96%院感科34醫(yī)院感染發(fā)生率≤10%院感科35手術(shù)部位感染率同比下降或合理院感科36清潔手術(shù)切口感染率≤1.5%院感科37手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率同比下降或合理院感科38法定傳染病報(bào)告率100%院感科39國家基藥使用率≥25%質(zhì)控科40藥品收入占醫(yī)療總收入比例≤40%質(zhì)控科41住院患者抗菌藥物使用≤60%質(zhì)控科42落實(shí)各類手術(shù)（特別是I類清潔切口）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定，I類切口（手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí)）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥物使用率≤30%質(zhì)控科43接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率≥30%院感科44抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在40DDD以下質(zhì)控科45出院患者滿意度≥90%信訪辦2、、麻醉科醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（1個(gè)）序號(hào)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)目標(biāo)監(jiān)管部門1.麻醉死亡率≤0.02%信息科麻醉科3、醫(yī)技部門醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（11個(gè)）序號(hào)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)目標(biāo)監(jiān)管部門1.血、尿、便常規(guī)檢查、心電圖、影響常規(guī)檢查項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘≥90%質(zhì)控科2生化、凝血、免疫等檢查項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間≤6小時(shí)≥90%質(zhì)控科3.細(xì)菌學(xué)等檢驗(yàn)項(xiàng)目字檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間≤4天≥90%質(zhì)控科4急診超聲字檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間≤30分鐘≥90%質(zhì)控科5大型設(shè)備檢查項(xiàng)目字開具檢查申請(qǐng)單到出具檢查結(jié)果時(shí)間≤48小時(shí)≥90%質(zhì)控科6大型醫(yī)療設(shè)備安檢率100%設(shè)備科7.MRI檢查陽性率≥60%信息科8.CT檢查陽性率≥60%信息科9.患者身份查對(duì)落實(shí)率100%質(zhì)控科10.取藥窗口平均等候時(shí)間≤10分鐘≥90%質(zhì)控科質(zhì)控科11辦卡結(jié)算中心等候時(shí)間≤10分鐘≥90%質(zhì)控科4、門急診醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)（9個(gè)）序號(hào)質(zhì)量與安全管理指標(biāo)目標(biāo)監(jiān)管部門1.急診留觀時(shí)間≤72小時(shí)100%質(zhì)控科2.嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，不無故推諉患者100%醫(yī)務(wù)科、急診3門診、急診處方書寫合格率≥95%質(zhì)控科、門診部4.門診病歷書寫合格率≥90%質(zhì)控科、門診部5急診病歷書寫合格率≥90%質(zhì)控科、急診6門診患者滿意度≥90%信訪辦、門診部7急診患者滿意度≥90%信訪辦、門診部8急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%質(zhì)控科9門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%質(zhì)控科5、護(hù)理醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)（護(hù)理部監(jiān)管）（16個(gè)）序號(hào)質(zhì)量與安全管理指標(biāo)目標(biāo)監(jiān)管部門1跌倒/墜床發(fā)生率（%）低于或等于去年同期平均水平護(hù)理部2住院患者壓瘡發(fā)生率（%）低于或等于去年同期平均水平護(hù)理部3高危藥物外滲的發(fā)生率低于或等于去年同期平均水平護(hù)理部4非計(jì)劃性拔管發(fā)生率（含脫管）低于或等于去年同期平均水平護(hù)理部5不良事件報(bào)告處理符合率（%）≥95%護(hù)理部6急救設(shè)備器材及藥品完好合格率（%）100%護(hù)理部7分級(jí)護(hù)理合格率（%）≥90%護(hù)理部8危重癥患者護(hù)理合格率（%）≥90%護(hù)理部9基礎(chǔ)護(hù)理合格率（%）≥90%護(hù)理部10查對(duì)制度落實(shí)合格率（%）100%護(hù)理部11使用藥物錯(cuò)誤的發(fā)生率（%）0%護(hù)理部12“危急值”報(bào)告處理符合率（%）100%護(hù)理部13手術(shù)安全核查率100%護(hù)理部14出院患者滿意度≥90%護(hù)理部15“三基三嚴(yán)”考核合格率≥90%護(hù)理部16醫(yī)療器械消毒滅菌合格率≥90%護(hù)理部五、科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)具體考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)詳見《XX市二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《XX市人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)與考核標(biāo)準(zhǔn)》。六、考核方法和獎(jiǎng)懲制度具體詳見《XX市人民醫(yī)院質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)定》及《XX市人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量績(jī)效評(píng)價(jià)與考核標(biāo)準(zhǔn)》七、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)（一）臨床醫(yī)療質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)：1、核心制度管理：（1）認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負(fù)責(zé)工作制度、查房制度、病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)審批分級(jí)制度、手術(shù)準(zhǔn)入制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血管理制度、知情談話制度等。（2）加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。進(jìn)一步抓好各項(xiàng)醫(yī)療管理制度的貫徹，真正做到制度落實(shí)。定期檢查制度，使醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度化。新入院病人24小時(shí)內(nèi)必須有主治醫(yī)師或高級(jí)職稱醫(yī)師查房；術(shù)前（非急診）、術(shù)后必須各有一次高級(jí)職稱醫(yī)師查房；病人入院3天以上，必須有一次高級(jí)職稱醫(yī)師查房。定期抽查首次主任（副主任）醫(yī)師查房及首次主治醫(yī)師查房制度執(zhí)行情況、抽查術(shù)前小結(jié)及談話、手術(shù)審批、麻醉會(huì)診及談話、輸血治療談話及病程記錄、科間會(huì)診、病例討論制度、交接班制度等制度落實(shí)情況。有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。（3）外科系統(tǒng)：加強(qiáng)圍手術(shù)期管理A、嚴(yán)格實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度。B、嚴(yán)格執(zhí)行大中型手術(shù)術(shù)前討論制度，重點(diǎn)是：術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)式、麻醉與輸血選擇、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等。C、圍手術(shù)期管理措施到位。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)證明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等。手術(shù)查對(duì)無誤；術(shù)中：意外處理措施果斷、合理，術(shù)中改變術(shù)式等及時(shí)告知家屬或代理人等；術(shù)后：術(shù)前診斷與病理診斷相符，并發(fā)癥預(yù)防措施科學(xué)，術(shù)后觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。2、病歷質(zhì)量管理：（1）貫徹落實(shí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《廣東省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定。（2）醫(yī)療文書書寫及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。（3）建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋制度，提高甲級(jí)病歷率。（4）加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。做好三個(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。加強(qiáng)病歷書寫的質(zhì)量教育，每年新職工上崗前進(jìn)行病歷書寫規(guī)范教育。定期檢查病歷書寫的環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量，定期抽查住院病歷入院記錄、首次病程記錄完成時(shí)限情況等。各類檢查結(jié)果均納入醫(yī)療質(zhì)量績(jī)效管理考核。3、單病種質(zhì)量管理：重點(diǎn)以衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種和本科前５位住院病種。（1）住院患者均有適宜的診療計(jì)劃。（2）持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準(zhǔn)確，治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。（3）每季分析醫(yī)療質(zhì)量效率。4、醫(yī)療技術(shù)管理：醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)與其功能、任務(wù)和業(yè)務(wù)水平相適應(yīng)。開展的醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當(dāng)是其執(zhí)業(yè)診療科目?jī)?nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。（1）醫(yī)療技術(shù)管理符合國家有關(guān)規(guī)定。建立健全并認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，并組織實(shí)施。（2）具有與開展的技術(shù)或項(xiàng)目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，以及確保患者安全的方案。當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時(shí)，應(yīng)當(dāng)中止該技術(shù)。按規(guī)定進(jìn)行評(píng)估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。（3）對(duì)新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并采取相應(yīng)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或?qū)⑵浣档阶畹拖薅取＃?）建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。（5）進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護(hù)患者安全。同時(shí)，不得向患者收取相關(guān)費(fèi)用。（6）不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的技術(shù)。（二）急診質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)：1、急診專業(yè)設(shè)置合理，人員相對(duì)固定。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。2、建立急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效。及時(shí)接受各類急、危、重病人的搶救和診治。急診24小時(shí)開放，實(shí)行醫(yī)師首診負(fù)責(zé)、嚴(yán)格執(zhí)行急診各項(xiàng)規(guī)章制度。急診留觀時(shí)間平均不超過７２小時(shí)。重點(diǎn)以急診檢驗(yàn)、放射、輸血、藥房、會(huì)診、留觀、手術(shù)、住院、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)。3、急診搶救工作及時(shí)，由上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)或主持。急危重癥患者搶救成功率較高。4、加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。5、急救設(shè)備齊備完好，滿足急救工作需要。醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用。6、急診標(biāo)志醒目，各窗口標(biāo)志日夜明顯。7、各種搶救設(shè)施定期檢查，并有記錄，保持運(yùn)行狀態(tài)良好。8、進(jìn)修生及低年資住院醫(yī)師不得單獨(dú)出急診值班。急診病歷按病歷書寫要求執(zhí)行，病歷質(zhì)量檢查與住院病歷相同。（三）門診質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)：1、依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量。2、臨床專科門診有副主任醫(yī)師以上人員把關(guān)。3、醫(yī)療文書書寫規(guī)范。加強(qiáng)門診處方、門診病歷書寫、各類申請(qǐng)單書寫質(zhì)量檢查制度，定期檢查門診處方、門診病歷質(zhì)量，并與績(jī)效掛鉤。4、提高門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，門診病人滿意度≥90%。（四）病理質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)：1、病理工作能夠滿足臨床工作需要。2、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)病理管理制度。3、建立并嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本驗(yàn)收、核對(duì)、登記、歸檔制度。4、努力提高冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率。5、病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。6、室內(nèi)質(zhì)控：（1）嚴(yán)格執(zhí)行病理上級(jí)醫(yī)師復(fù)片制、科內(nèi)疑難病理讀片制和會(huì)診制。（2）每月進(jìn)行一次制片質(zhì)量、診斷質(zhì)量檢查，并有室內(nèi)質(zhì)控評(píng)價(jià)分析記錄。（3）病理報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。（4）定期檢查實(shí)驗(yàn)用試劑及器械的性能，并有記錄。有毒及易燃、易爆物品有專人保管。7、室間質(zhì)控：參加省級(jí)病理質(zhì)量室間評(píng)價(jià)活動(dòng)，力爭(zhēng)達(dá)到同級(jí)醫(yī)院較高水平。8、努力提高患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)病理部門服務(wù)滿意度。（五）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)：1、專業(yè)設(shè)置及其設(shè)備、設(shè)施滿足臨床需要，能提供２４小時(shí)急診檢查服務(wù)。2、執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，開展臨床隨訪，定期進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。如：常規(guī)X線、與手術(shù)病理診斷對(duì)照分析。3、醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量符合臨床工作要求。4、報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度，報(bào)告需經(jīng)主治醫(yī)師以上審核簽名方可發(fā)出。5、環(huán)境保護(hù)與個(gè)人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。6、建立放射科統(tǒng)一管理體系，實(shí)行放射科主任對(duì)常規(guī)X線、與放射診斷及相關(guān)放射治療的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和管理。醫(yī)技人員實(shí)施相應(yīng)固定。7、每天科主任直接主持常規(guī)X線診斷統(tǒng)一讀片。8、嚴(yán)格執(zhí)行接診登記、影像片保管、借閱及值班、交接班制度。9、嚴(yán)格執(zhí)行設(shè)備專人負(fù)責(zé)與維修保養(yǎng)制度。10、積極參加省級(jí)室間質(zhì)控評(píng)價(jià)活動(dòng)，力爭(zhēng)取得名次。11、努力提高患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意度。（六）檢驗(yàn)質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)：1、貫徹落實(shí)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定。嚴(yán)格執(zhí)行各種檢驗(yàn)制度。2、臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。實(shí)驗(yàn)室管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。3、臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室布局與流程應(yīng)當(dāng)安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。4、臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，并能提供２４小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。5、落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評(píng)。沒有質(zhì)控的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目或科研項(xiàng)目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗(yàn)報(bào)告。6、室內(nèi)質(zhì)控：開展項(xiàng)目均有室內(nèi)質(zhì)量保證措施，室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目每天有質(zhì)控記錄，質(zhì)控圖齊全，失控分析按月小結(jié)，有改進(jìn)措施。有差錯(cuò)事故登記本，如實(shí)登記，并有整改措施。7、室間質(zhì)控：積極參加部、省兩級(jí)臨檢質(zhì)控中心組織的生化、細(xì)菌、血液、免疫項(xiàng)目室間評(píng)價(jià)活動(dòng)，并要求四項(xiàng)全部達(dá)標(biāo)。8、臨床及臨床實(shí)驗(yàn)室報(bào)告項(xiàng)目必須開展室內(nèi)質(zhì)控，有具體措施及記錄。9、試劑購進(jìn)渠道正規(guī)，無三無產(chǎn)品（生產(chǎn)許可證、批準(zhǔn)文號(hào)、營業(yè)執(zhí)照），無過期失效試劑。質(zhì)控品需按衛(wèi)生行政部門要求執(zhí)行。10、開展項(xiàng)目結(jié)果正確，無明顯誤差及漏檢。檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，可長期保存，報(bào)告單有專人審核。11、不斷加強(qiáng)對(duì)放射性試劑、易燃易爆和劇毒物（藥）品、污物、廢棄標(biāo)本的管理。12、檢驗(yàn)標(biāo)本采集運(yùn)送和保存符合要求，結(jié)果有信息反饋，急診和重要標(biāo)本采集時(shí)間需記錄。13、遵守檢驗(yàn)項(xiàng)目和檢測(cè)儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測(cè)系統(tǒng)，并及時(shí)淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。14、努力提高患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)檢驗(yàn)部門服務(wù)滿意度。（七）輸血質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)：1、落實(shí)《獻(xiàn)血法》和《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定。醫(yī)院嚴(yán)禁非法擅自采血。2、具備為臨床提供２４小時(shí)供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要。3、制定臨床輸血管理規(guī)范。定期召開輸血管理會(huì)議和科學(xué)合理輸血知識(shí)培訓(xùn)。提高成份輸血使用率及紅細(xì)胞使用率。4、建立質(zhì)量監(jiān)測(cè)、考核和信息反饋制度。5、制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。6、落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前安全檢驗(yàn)和核對(duì)制度。7、掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)、合理用血。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理制度。8、定期檢查血液檢測(cè)試劑原始憑據(jù)及使用記錄。定期冰箱消毒、細(xì)菌培養(yǎng)。9、定期檢查血液出入庫專用登記簿記錄、核對(duì)、檢查雙簽名是否符合要求。10、嚴(yán)格執(zhí)行輸血會(huì)診制度（一次用血、備血2000毫升以上需按規(guī)定會(huì)診）及輸血前告知制度。11、根據(jù)臨床用血量，上報(bào)臨床用血計(jì)劃，并做好臨床用血統(tǒng)計(jì)及上報(bào)工作。保證最佳庫存量，積極開展術(shù)中自血回輸術(shù)。12、輸血用器材必須符合國家標(biāo)準(zhǔn)，有三證（產(chǎn)品許可證、衛(wèi)生許可證、醫(yī)療器械注冊(cè)證）。13、努力提高患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對(duì)輸血部門服務(wù)滿意度。（八）藥事質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)：1、貫徹落實(shí)《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方管理辦法（試行）》等有關(guān)規(guī)定。2、有完善的規(guī)章制度和各崗位標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。制定、落實(shí)藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進(jìn)。3、藥品供應(yīng)滿足臨床需要。建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機(jī)制。4、藥學(xué)部門布局合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時(shí)、人性化的服務(wù)。5、藥學(xué)部門要建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，建立臨床藥師制。臨床藥師數(shù)量合理，負(fù)責(zé)臨床藥物遴選、處方審核，參與查房、會(huì)診等。6、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)合理用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評(píng)價(jià)，開展藥物安全性監(jiān)測(cè)，特別是對(duì)用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測(cè)。指導(dǎo)醫(yī)師開展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和報(bào)告，開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，協(xié)助臨床做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)。為患者提供合理用藥的咨詢服務(wù)，積極推廣個(gè)體化給藥方案。禁止非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作。7、加強(qiáng)對(duì)特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。劇、毒、麻藥做到五專（專人、專柜、專鎖、專處方、專登記）。8、嚴(yán)格執(zhí)行由正規(guī)渠道進(jìn)藥，從藥品招標(biāo)中標(biāo)企業(yè)按招標(biāo)結(jié)果購進(jìn)，保證藥品質(zhì)量。有驗(yàn)收記錄制度。進(jìn)藥廠家必須有三證（生產(chǎn)許可證、生產(chǎn)合格證、營業(yè)執(zhí)照）；藥品必須有批準(zhǔn)文號(hào)、注冊(cè)商標(biāo)、有效期。9、藥事委員會(huì)每年至少召開四次會(huì)議，并有會(huì)議記錄和具體的實(shí)施辦法。10、定期發(fā)布臨床用藥信息，指導(dǎo)合理用藥。提供用藥咨詢，設(shè)立用藥知識(shí)宣傳櫥窗。11、定期檢查分析臨床用藥及合理用藥情況。12、努力提高患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對(duì)藥學(xué)部門服務(wù)滿意度。（九）其他輔助科室質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)：1、B超、心電圖、內(nèi)鏡等嚴(yán)格按照操作規(guī)程。報(bào)告書寫項(xiàng)目齊全、字跡清楚，檢查所見描寫應(yīng)客觀、完整、準(zhǔn)確。2、內(nèi)鏡檢查前必須有乙肝表面抗原過篩檢查，陽性有相應(yīng)措施。內(nèi)鏡使用后嚴(yán)格按常規(guī)清潔消毒。3、努力提高患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對(duì)其他輔助科室服務(wù)滿意度。八、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)控制辦法（一）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科、個(gè)人三級(jí)質(zhì)量與安全管理組織分工明確，協(xié)作機(jī)制健全。（二）院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。醫(yī)院質(zhì)量與安全委員會(huì)及下屬9個(gè)委員會(huì)有計(jì)劃對(duì)各科室監(jiān)管各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量，每周三在行政查房會(huì)上或通過院內(nèi)OA發(fā)表檢查反饋，并提出改進(jìn)意見。（三）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理職能部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能。通過檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。（四）科室主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。各科室制訂醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量目標(biāo)管理，定期自查措施落實(shí)情況。（五）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理實(shí)行責(zé)任追究制，檢查結(jié)果與績(jī)效掛鉤。（六）在院內(nèi)網(wǎng)上反饋醫(yī)療