內(nèi)科學(xué)-肝硬化大綱要求掌握：肝硬化的臨床表現(xiàn)和診斷要點(diǎn)熟悉：本病的鑒別診斷和并發(fā)癥了解：本病的病因和發(fā)病原理及治療原則教學(xué)時教：

2學(xué)時什么是肝硬化？各種原因引起的肝細(xì)胞彌漫性變性壞死，肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生和纖維組織增生，三種病變反復(fù)交錯進(jìn)行，導(dǎo)致肝臟假小葉的形成和血液循環(huán)途徑改建，使之變形、變硬而形成肝硬變。HepaticCirrhosis病因病毒性肝炎：60%～80%，HBV,HCV,HDV慢性酒精中毒：15%非酒精性脂肪性肝炎：營養(yǎng)缺乏：甲硫氨酸、光氨酸、蛋白質(zhì)、膽鹼等膽道阻塞、膽汁淤積：結(jié)石、腫瘤、總膽管囊腫等寄生蟲：血吸蟲等藥物及化學(xué)物質(zhì)中毒：砷、黃磷、四氯化碳等自身免疫性肝炎遺傳代謝性疾?。焊味?fàn)詈俗冃?、血色病等肝靜脈回流受阻：慢性充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、肝靜脈阻塞綜合征等HepaticCirrhosis肝細(xì)胞彌漫變性壞死,肝小葉纖維支架塌陷纖維組織增生、肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生損傷與修復(fù)反復(fù)交替肝假小葉的形成、肝血液循環(huán)途徑改建,肝變形、變硬門靜脈高壓癥(Portalhypertension)、肝功能不全

VirusAlcoholOther發(fā)病機(jī)制肝細(xì)胞變性壞死，壞死后殘存的肝細(xì)胞排列、分布不規(guī)則肝細(xì)胞再生，形成腺樣或結(jié)節(jié)樣排列纖維結(jié)締組織增生：纖維母細(xì)胞、肝儲脂細(xì)胞網(wǎng)狀支架塌陷，網(wǎng)狀纖維融合形成膠原纖維，稱為“無細(xì)胞硬化”由肝纖維化發(fā)展到肝硬變血管網(wǎng)減少和異常吻合支形成HepaticCirrhosis假小葉形成：產(chǎn)生于三種病理過程假小葉形態(tài)假小葉中央靜脈數(shù)目和位置異常，可以缺如、偏位或出現(xiàn)兩個以上并且可以出現(xiàn)匯管區(qū)。肝細(xì)胞索排列紊亂，肝細(xì)胞可有變性、壞死、增生，甚至異型增生。假小葉周圍有寬窄不一的纖維間隔，小膽管增生，淋巴單核細(xì)胞浸潤HepaticCirrhosis

病理

形態(tài)學(xué)改變小結(jié)節(jié)性肝硬化直徑多在3～5mm，不超過1cm，最常見大結(jié)節(jié)性肝硬化直徑10～30mm,最大達(dá)50mm大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化大小結(jié)節(jié)混合血吸蟲病性肝纖維化HepaticCirrhosis正常肝臟的解剖位置和形態(tài)早期肝硬化晚期肝硬化組織學(xué)改變

正常肝臟的鏡下結(jié)構(gòu)H&EstainCentreveinHepaticcordHepaticlobule

組織學(xué)改變-肝細(xì)胞壞死H&Estain肝硬化鏡下所見MassonstainH&EstainH&EstainRegenerativenodulesFibroticscartissueCirrhosisafterfattyliverFattygranule肝硬化的器官病理改變肝硬化門脈高壓和側(cè)枝循環(huán)開放脾臟腫大門脈高壓性胃病和腸病肝肺綜合征睪丸或卵巢、甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)萎縮臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)多樣，起病常隱匿，病情進(jìn)展緩慢，可潛伏3～5年或10年以上，少數(shù)因短期大片肝壞死，3～6個月可發(fā)展成肝硬化臨床上分為肝功能代償期和失代償期代償期

癥狀較輕、缺乏特異性疲乏無力、食欲減退，腹脹不適、惡心、上腹隱痛、輕微腹瀉。間斷性，因勞累或伴發(fā)病而出現(xiàn)，休息或治療后可緩解肝輕度腫大，質(zhì)地堅(jiān)硬或偏硬，無或有輕度壓痛。脾輕-中度腫大肝功能檢查正?；蜉p度異常失代償期肝功能減退癥狀門脈高壓表現(xiàn)全身多系統(tǒng)表現(xiàn)肝功能減退的臨床表現(xiàn)全身癥狀：營養(yǎng)差、消瘦乏力、皮膚干枯、肝病面容，可有不規(guī)則低熱、夜盲、浮腫等消化系統(tǒng)癥狀：厭食，上腹部飽脹不適、惡心、納差、腹脹、腹瀉、黃疸等出血傾向和貧血：鼻衄、牙齦出血、皮膚紫癜、消化道出血。出血原因：

a.肝合成凝血因子減少

b.脾功能亢進(jìn)

c.毛細(xì)血管脆性增加黃疸內(nèi)分泌紊亂主要有雌激素↑、雄激素↓－男性患者常有性欲減退、睪丸萎縮、毛發(fā)脫落及乳房發(fā)育等女性有月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕等；蜘蛛痣、毛細(xì)血管擴(kuò)張、肝掌腎上腺皮質(zhì)激素↓－皮膚色素沉著繼發(fā)性醛固酮↑和抗利尿激素↑－對腹水的形成和加重有促進(jìn)作用蜘蛛痣肝掌門靜脈高壓癥假小葉、肝實(shí)質(zhì)纖維化直接壓迫門靜脈門靜脈回流受阻門靜脈壓↑側(cè)支循環(huán)建立和開放臨床表現(xiàn)脾腫大：脾功能亢進(jìn)側(cè)枝循環(huán)建立和開放：PVP>200mmH2O

食管靜脈曲張:胃冠狀靜脈-食管靜脈、肋間靜脈、奇靜脈腹壁靜脈曲張：臍V-副臍V、腹壁V

痔靜脈擴(kuò)張：直腸上V-直腸中、下V腹水：是LC最突出的臨床表現(xiàn)脾大食管靜脈曲張紅色征胃底靜脈曲張門脈高壓性胃病腹水形成的機(jī)制門脈高壓：PVP>300mmH2O低白蛋白血癥:<30g/L淋巴液生成增多繼發(fā)性醛固酮增多：致腎鈉重吸收增多抗利尿激素增多：致水重吸收增多有效循環(huán)血容量不足Abdomenvarices腹水體征肝觸診早期：表面尚平滑,肝臟常常腫大

晚期：表面顆粒狀，可觸及結(jié)節(jié)，常無壓痛；但是肝臟常?？s小其他：黃疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房發(fā)育、腹壁靜脈曲張等并發(fā)癥上消化道出血：最常見，原因：食管、胃底靜脈曲張門脈高壓性胃病消化性潰瘍肝性腦?。鹤顕?yán)重并發(fā)癥，最常見的死亡原因感染：肝硬化患者抵抗力下降，常并發(fā)細(xì)菌感染－肺部、膽道、敗血癥、自發(fā)性腹膜炎等自發(fā)性腹膜炎——致病菌多為革蘭陰性桿菌，表現(xiàn)為腹痛、腹水迅速增長、腹膜刺激征等

肝腎綜合征(HRS)：又稱功能性腎衰

特征：自發(fā)性少尿或無尿氮質(zhì)血癥稀釋性低鈉血癥和低尿鈉腎臟無明顯病理改變機(jī)理：腎血管收縮，致腎皮質(zhì)血流量和腎小球?yàn)V過率持續(xù)降低●交感神經(jīng)興奮性增高，去甲腎分泌增加●腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性增強(qiáng)●腎PGs合成減少，血栓素（TXA2）

增多●內(nèi)毒素血癥：增加腎血管阻力●白細(xì)胞三烯產(chǎn)生增加，引起腎血管收縮肝肺綜合征:

指嚴(yán)重肝病、肺血管擴(kuò)張和低氧血癥組成的三聯(lián)征電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：低鈉血癥、低鉀低氯血癥和代謝性堿中毒原發(fā)性肝癌：Hepatocellularcarcinoma門靜脈血栓形成近年發(fā)現(xiàn)該并發(fā)癥并不少見。如果血栓緩慢形成，可無明顯的臨床癥狀。如發(fā)生門靜脈急性完全阻塞，可出現(xiàn)劇烈腹痛、腹脹、血便、休克，脾臟迅速增大和腹水迅速增加。實(shí)驗(yàn)室和其他檢查血常規(guī)：尿常規(guī)：肝功能試驗(yàn)：免疫學(xué)檢查：血清鐵和鐵蛋白、血清銅和銅藍(lán)蛋白腹水常規(guī)：漏出液

SBP(自發(fā)性腹膜炎)：漏出液與滲出液之間

TB：淋巴細(xì)胞為主

PHC：血性影像學(xué)檢查：X-Ray:蟲蝕樣、蚯蚓狀充盈缺損→食道靜脈曲張B超：肝脾大小、形態(tài)；門靜脈與脾靜脈內(nèi)徑；腹水CT、MRI：顯示左右肝比例、肝脾表面狀況、腹水AscitesHepaticcirrhosisEnlargedspleen晚期肝硬化的MRI顯示DSADSAPortalvein內(nèi)鏡檢查：胃鏡：直接窺見靜脈曲張的部位、范圍、程度、有無糜爛、出血等，對判斷出血部位、病因有重要意義，并可行內(nèi)鏡下治療腸鏡：痔靜脈曲張及門脈高壓性腸病腹腔鏡：觀察肝臟的大體形態(tài)并取肝組織活檢肝組織活檢：確定診斷、嚴(yán)重性、有無活動性肝炎、病因?qū)W診斷腹腔鏡檢查硬化的肝臟腫大的脾臟診斷標(biāo)準(zhǔn)病史：肝炎、飲酒等肝功能減退和門脈高壓癥的臨床表現(xiàn)肝臟質(zhì)地堅(jiān)硬有結(jié)節(jié)感肝功能試驗(yàn)有陽性發(fā)現(xiàn)肝活檢有假小葉形成鑒別診斷肝腫大鑒別診斷慢性肝炎、肝癌、血吸蟲病、血液病等腹水鑒別診斷結(jié)核性腹膜炎、縮窄性心包炎、腹腔腫瘤、巨大卵巢囊腫肝硬化并發(fā)癥的鑒別診斷上消化道出血：消化性潰瘍、糜爛出血性胃炎、胃癌等肝性腦?。旱脱?、尿毒癥、DM酮癥、中毒、腦血管意外肝腎綜合征：慢性腎炎、腎小管壞死治療無特效治療針對病因及加強(qiáng)一般治療失代償期以對癥治療、改善肝功能和搶救并發(fā)癥為主治療原則：應(yīng)是綜合性的，首先針對病因進(jìn)行治療，后期主要針對并發(fā)癥治療一、一般治療休息飲食：高熱量，高蛋白質(zhì)，高維生素，易消化軟食肝功能顯著損害或有肝性腦病先兆時，限制或禁食蛋白質(zhì)腹水時應(yīng)少鹽或無鹽禁酒、避免進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬食物，禁用損害肝臟的藥物支持治療:維持水、電解質(zhì)平衡應(yīng)用復(fù)方氨基酸、白蛋白或新鮮冰凍血漿二、藥物治療目前無有效逆轉(zhuǎn)肝硬化的藥物維生素、消化酶、水飛薊素、秋水仙堿、護(hù)肝等三、腹水治療1.限制鈉、水的攝入：無鹽或低鹽飲食鈉鹽：500～800mg(氯化鈉1.2～2.0g)／日水：1000ml／d左右，顯著低鈉血癥，500ml/日以內(nèi)2.利尿劑：主要使用螺內(nèi)酯（安體舒通）和呋塞米（速尿）聯(lián)合應(yīng)用，比例100mg：40mg

最大劑量：400mg/d：160mg/d原則：小劑量開始，防止低鉀及并發(fā)癥體重下降<0.5kg/天3.放腹水和輸注白蛋白適應(yīng)證：大量腹水，需放液減壓，同時輸注白蛋白40g/次4.提高血漿膠體滲透壓：定期、小量、多次輸注新鮮冰凍血漿，白蛋白5.腹水濃縮回輸：是治療難治性腹水的較好辦法5千～1萬ml→500ml回輸禁忌證：感染性或癌性腹水不良反應(yīng)和并發(fā)癥：發(fā)熱、感染、電解質(zhì)紊亂等6.腹腔-頸靜脈引流難治性腹水：經(jīng)限鈉水、利尿等常規(guī)治療6周無明顯好轉(zhuǎn)

TIPS：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（trans-jugularintrahepaticportosystemicshunt）能有效降低門靜脈壓力適用于食道靜脈曲張破裂大出血、難治性腹水易誘發(fā)肝性腦病四、門脈高壓癥的治療

1.藥物治療：血管收縮藥血管擴(kuò)張藥聯(lián)合用藥

2.介入治療：經(jīng)皮經(jīng)肝胃冠狀靜脈栓塞術(shù)（PTO）脾栓塞術(shù)

TIPSSPortalhypertensionPortalveinVenacava3.內(nèi)鏡治療：硬化療法套扎組織粘合劑注射4.手術(shù)治療：目的：降低門脈壓力，消除脾功能亢進(jìn)方法：分流術(shù)、斷流術(shù)、脾切除術(shù)禁忌證：黃疸、腹水、肝損嚴(yán)重、有并發(fā)癥者DistalSplenorenalShunt并發(fā)癥的治療1.上消化道出血：禁食、靜臥、重癥監(jiān)護(hù)補(bǔ)充血容量、糾正休克止血治療：

a.藥物止血：垂體后葉素及其衍生物特利加壓素，生長抑素，凝血酶，奧美拉唑

b.三腔二囊管壓迫止血

c.介入

d.內(nèi)鏡：硬化劑注射、靜脈套扎、噴灑或注射藥物手術(shù)治療三腔二囊管的使用60-65cm胃囊管注氣150-200ml囊內(nèi)壓力2.67-5.34kPa食囊管注氣100-120ml囊內(nèi)壓力4.67-6kPaEndoscopebandligation(EBL)canpreventandtreatEsophagealandgastricvaricesorwithbleedingRef:DeFranchisR.Digestiveandliverdisease2004;36(S1):S93Endoscopicsclerotherapy(EST)isanestablishedmethodforcontrollingandpreventingbleedingfromoesophagealvarices2.自發(fā)性腹膜炎：早期、足量、聯(lián)合應(yīng)用抗生素，療程足夠長（2周以上）腹腔局部用藥，放腹水或腹腔沖洗加強(qiáng)支持治療3.肝性腦病:見肝性腦病一章中治療4.肝腎綜合征：目前無有效治療去除誘因：迅速控制上消化道大量出血、感染等誘因嚴(yán)格控制輸液量，糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡輸注右旋糖酐、白蛋白或濃縮腹水回輸，在擴(kuò)容基礎(chǔ)上應(yīng)用利尿劑特利加壓素聯(lián)合白蛋白治療重在預(yù)防，避免強(qiáng)烈利尿、單純大量放腹水及服用損害腎功能的藥物等擴(kuò)容基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用奧曲肽及米多君肝移植術(shù)可提高患者的存活率預(yù)后酒精性肝硬化、肝淤血性肝硬化較病毒性肝炎后肝硬化預(yù)后為好Child-pugh：A級最好，C級最差死亡原因:上消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染、肝腎綜合征參考文獻(xiàn)（RefTextbook）TextbookofGastroenterology,5thEdition,2008

*Publisher:Wiley-Blackwell

*NumberOfPages:3712

*PublicationDate:2008-12-10

*Edito