安全管理與事故預防---事故致因理論（復習

）2本章目錄1事故致因理論起源2古典事故致因理論3現(xiàn)代事故致因理論4當代事故致因理論5我國的安全生產(chǎn)理論6事故共性原因概述7事故共性原因的用途8事故的共性原因分析思考題參考文獻31事故致因理論起源1.安全生產(chǎn)理論發(fā)展英國：職業(yè)病盡管安全法最早始于英國，如1855年工廠法，但

19世紀英國普遍重視職業(yè)病，可能因為安全檢查由醫(yī)生組織。

補償引起事故預防（安全科學）理論起源于美國19世紀：工人受傷不自動收到補償，要靠起訴收到補償，必須訴訟，并以習慣法裁決

以下原因無補償：

自己的過錯,他人的原因,知道危害所在，資方無疏忽

41事故致因理論起源1.安全生產(chǎn)理論發(fā)展1908年，NewYork州第一個工人補償法，Unconstitutional1911年，Wisconsin第二個工人補償法，Constitutional，為后人所知。補償法規(guī)規(guī)定可以無條件得到補償，所以最好是搞好安全，形成了safetymovement死亡人數(shù)從18,000-21,000in1912年降為1933年的14，

500人，降低24%，即1/4。所用方法：主要是cleaningupthephysicalconditions），效果

明顯，因為當時條件太差了。于是，人們相信，物理狀況是事故的原因

51事故致因理論起源2.科學方法的開始Cleaningup不總是有效的1931年Heinrich開始用科學方法進行事故預防（ScientificApproach），出版了著作改變了人們認為物理是事故原因的看法廣為接受，今天為人們所接受和廣泛運用

62古典事故致因理論致因1：事故亦發(fā)傾向假設(shè)：某些人特別容易出事故（Greenwood,Woods,1919）

方法：泊松分布、偏倚分布、非均等分布證實：Yes

實用：職業(yè)適配預防事故：No貢獻：開始探討原因92古典事故致因理論致因4：1949年，GordonMultipleCausationModel-多因素模型-自流行病學Victim(受傷者)-Agent（媒介物）-Environment（環(huán)境）三者如果能準確描述，則事故原因可得到，任何一個原因都不能解釋事故原因。骨牌是找一個原因，而不是找多個原因

貢獻：人-機-環(huán)的描述，InjuryPrevention102古典事故致因理論致因5：1967年，Haddon-能量學說,P12Gibson,Haddon

一切事故都是由能量或物質(zhì)的不正常傳遞引起的人文因素-事故發(fā)生-能量或物質(zhì)的不正常傳遞-傷害

物理原因優(yōu)點缺點貢獻11古典事故致因理論致因6：1972年，Wigglesworth，教育模型原因前移了，Hazard是怎么產(chǎn)生的呢？無過錯行為，缺乏知識、教育

error----------------------------------------accident

hazard--------------injury應用：補償不久過失培訓或訓練可以減少事故123現(xiàn)代事故致因理論致因7：1976年，

BirdandLoftus，修改骨牌管理控制缺乏-基本原因（個人和工作安排）-直接原因--事故-損失貢獻：第一次引入管理：組織行為決定個人行為13現(xiàn)代事故致因理論致因8：1978年，PetersenMultipleCausation寬泛理解多米諾骨牌理論，查背后的原因，五塊骨牌是不夠的梯子、摔，組織要有控制方案貢獻：骨牌僅有五塊是不夠的143現(xiàn)代事故致因理論致因9：1980年,JohnsonManagementOversightandRiskTree(MORT)系統(tǒng)安全方案bytheNuclearRegulatoryCommissioninAmerica防止管理層疏忽、失誤、疏漏量化危險（風險），給管理層，采取適當措施有效分配資源、個人危險源控制努力貢獻：風險的量化15古典與現(xiàn)代的小結(jié)關(guān)于古典和現(xiàn)代事故致因的評述沒有哪個是完全全面的，都是某一方面的討論從1976年BirdandLoftus,可以看到管理層的責任164當代事故致因理論組織安全方案管理層組織結(jié)構(gòu)組織結(jié)構(gòu)安全文化相關(guān)知識安全意識安全習慣成員個體安全方法行為糾正不安全行為不安全狀態(tài)部分事故組織行為分析職業(yè)安全健康管理體系標準致因10：從管理系統(tǒng)（方案）來認識17當代事故致因理論管理層員工參與部門負責硬件設(shè)施專業(yè)人員安全行為安全狀態(tài)安全業(yè)績基礎(chǔ)基本推動力中間結(jié)果最終結(jié)果致因11：從行為來認識車推力185我國的安全生產(chǎn)理論我國的發(fā)展50-60年代：事故致因理論80-90年代：系統(tǒng)安全起源：50年代的航天工業(yè)

研究對象：主要是產(chǎn)品、產(chǎn)品系統(tǒng)或生產(chǎn)系統(tǒng)，即硬件應用：安全評價2000年以來：系統(tǒng)化安全管理研究范圍核心內(nèi)容為風險管理，ID,EVA,CON

主要特點：持續(xù)改進，自主管理196事故共性原因概述引言：要預防事故就必須找事故原因組織安全方案管理層組織結(jié)構(gòu)人事組織方案安全文化相關(guān)知識安全意識安全習慣成員個體安全業(yè)務(wù)運行方案(技)行為糾正安全行為安全狀態(tài)部分業(yè)績組織行為分析開發(fā)根據(jù)：職業(yè)安全健康管理體系標準207事故共性原因的用途消除直接原因預防事故的問題：1.原因及原因組合的強個性化（完全相同事故-資源利用率）2.遲緩（2分鐘，1.40-40%）3.調(diào)查清楚？主客觀條件-不清楚-抽象（通風系統(tǒng)不良）4.關(guān)注程度（科學性）214事故的共性原因事故的共性原因分析統(tǒng)計分析00-01年相關(guān)知識不足安全意識欠缺安全習慣欠缺安全事故人的不安全行為物的不安全狀態(tài)部分228事故的共性原因分析安全習慣1）案例描述。某集團公司海運公司運煤船在海上擱淺沉沒。船上12名船員中只有1人獲救，9人死亡，2人下落不明。直接經(jīng)濟損失達270萬元。2）原因分析。經(jīng)調(diào)查得知，該運煤船平時經(jīng)常不按規(guī)定在航行期間進行封艙，以至于在遭遇風浪時，艙口在大風浪中始終敞開，造成海水和雨水無阻擋地進入貨艙，致使船舶喪失浮力，最終沉沒。所以，安全習慣不良是本次沉船事故的原因。（見于安全生產(chǎn)案例分析，全國注冊安全工程師執(zhí)業(yè)資格考試輔導教材編審委員會，2004，煤炭工業(yè)出版社）

238事故的共性原因分析安全知識1）案例描述。據(jù)2004年1月15日新華社北京消息，一嬰兒出生后因早產(chǎn)入住所出生醫(yī)院，住院65天后出院。住院期間連續(xù)43天零8個小時接受人工給氧。出院4個月后，孩子瞳仁變白，已經(jīng)不能醫(yī)治。2）原因分析。根據(jù)報道分析，事故的主要原因之一是醫(yī)護人員知識不足。事件發(fā)生以前10多年出版的《實用新生兒學》中告誡醫(yī)師，“當吸入氧氣濃度過高，或供氧時間長，可能發(fā)生氧中毒，眼晶體后纖維增生最常見，表現(xiàn)為晶體后視網(wǎng)膜增生或視網(wǎng)膜剝離，使視力減退或者失明”。而且，如上內(nèi)容在《新生兒專科護理》一書中，在不同頁碼強調(diào)了6次之多，然而醫(yī)院的醫(yī)護人員卻仍然不具備相應知識而沒有避免過量、超時供氧，也沒有在供氧后采取足夠的監(jiān)護措施，以至失去治療機會，導致慘劇發(fā)生。248事故的共性原因分析安全意識1）案例描述。據(jù)網(wǎng)站2003年9月10日報道，2003年9月2日，在某大學北校區(qū)發(fā)生了食物中毒事件，共有367人先后發(fā)現(xiàn)癥狀而接受治療。2）原因分析。事故的主要原因是該大學管理層及餐廳工作人員安全意識欠缺，沒有認識到餐廳操作間一般性的衛(wèi)生問題會釀成嚴重的食物中毒事件。事故發(fā)生后的第一天，衛(wèi)生監(jiān)督部門對該大學北校區(qū)食堂進行了現(xiàn)場調(diào)查，再次發(fā)現(xiàn)（事故發(fā)生前就曾發(fā)現(xiàn)且提出過）多處中毒事故隱患：食堂從業(yè)人員沒有取得相應的衛(wèi)生知識培訓合格證明，食堂操作間防蠅設(shè)施不完備，餐具消毒設(shè)施沒有投入使用，沒有蔬菜消毒設(shè)施，部分剩余食品在室溫下進行保存，生活飲用水渾濁、有沉淀等。正是這些原因沒有受到重視而導致了嚴重的食物中毒事故的發(fā)生。

258事故的共性