醫學類-老年糖尿病的綜合防治與管理老年糖尿病的防治老年糖尿病的流行趨勢隨著人口的老齡化,老年人增加,在老年人群中糖尿病的比例增加2007-2008年度對全國14省市的調查顯示:20歲以上糖尿病患病率9.7%,糖尿病前期患病率15.5%,估算糖尿病總患病人數9240萬,糖尿病前期人數1.48億年齡仍與糖尿病患病密切相關,在20-39,40-59,60歲以上患病率分別為3.2%,11.5%,20.4%25-34歲糖尿病患病率較1994年增加了8倍,55-64歲的人增加了3倍BMI＜18.5,18.5-24.9,25-29.9,＞30Kg/m2四組中糖尿病患病率分別為4.5%,7.6%,12.8%,18.5%老年糖尿病并發癥多,合并癥多成為老年糖尿病患者的一大特點糖尿病及其并發癥已經成為繼癌癥,心腦血管疾病之后的主要死亡原因。糖尿病發病的相關因素遺傳因素肥胖生活方式攝入過多活動減少居住環境:農村和城市受教育水平2型糖尿病的發病機制胰島細胞功能減退胰島素抵抗中國糖尿病患病率與BMI的關系BMI(male-25,Female-24)LowerNormalOverweightObesen%n%n%n%DM53.36924.37537.968910.14IGT74.70833.94537.969310.59人口老齡化,T2DM患病率隨年齡上升中國調查結果:年齡組1980（%）1996（%）2007-2008（%）20~0.050.563.230~0.171.3640~1.693.0311.550~4.137.0360~4.2711.3220.4a概念性表述。經允許引自:Ramlo-Halstedetal.PrimCare.1999;26:771–789.2型糖尿病的發生和發展疾病的發展糖耐量受損

胰島素水平胰島素抵抗肝糖輸出診斷糖尿病餐后血糖空腹血糖β細胞功能疾病狀態4–7年050100百分比

%6胰島功能衰竭與糖尿病的關系

Β-細胞功能胰島素抵抗年齡502575100MODY晚發早發晚發妊娠IR肥胖正常人DM一級親屬自然衰老正常人β細胞功能老年糖尿病的特點糖尿病的高發人群95%是2型糖尿病癥狀、體征不典型合并癥多并發癥多治療應因人而異心理問題應加以關注老年糖尿病的特點老年2型糖尿病癥狀體征不典型多食易饑癥狀不明顯癥狀隱匿不易發現消瘦的患者往往被腫瘤等相關癥狀掩蓋由于易合并泌尿系感染,所以多尿的癥狀常被忽視老年人機體反應能力差,用藥時易出現低血糖老年糖尿病的特點合并癥多冠心病高血壓腦血管病動脈硬化老年糖尿病的特點并發癥多急性并發癥高滲昏迷酮癥酸中毒低血糖慢性并發癥眼病血管疾病大血管微血管腎損害神經并發癥感染糖尿病足老年糖尿病的特點老年患者的依從性降低血糖控制達標率低對糖尿病知識的匱乏對治療的抵觸情緒老年糖尿病的預防定期體檢改變不良的生活方式,建立規范、健康的生活方式適當鍛煉:量力而行糾正代謝綜合征IDF2型糖尿病預防共識的誕生IGT2型糖尿病大血管病變的獨立高危因素心血管死亡率全因死亡率升高34%升高40%年轉化率5%~10%2007IDF2型糖尿病預防共識目的和意義使糖尿病干預的循證醫學證據應用于臨床,預防糖尿病的發生延緩其進展降低糖尿病高危人群的心血管疾病風險特點基于所有糖尿病干預研究而進行的總結和提煉將糖尿病的預防分為高危人群和一般人群,分別用不同的預防措施IDF預防共識——藥物干預并非所有需藥物干預的IGT個體都推薦二甲雙胍除了普通的禁忌癥,二甲雙胍在腎病、肝病、貧血的患者都易引發乳酸性酸中毒,DPP研究表明二甲雙胍對于60歲以上的老年人效果不佳在BMI較低時(22-30kg/m2之間)降低風險僅3%阿卡波糖對于能夠耐受胃腸道反應的人群是值得考慮的PPAR激動劑鑒于其增加體重,增加心衰等副作用,暫不推薦作為常規使用IDF預防共識對于高危人群的建議生活方式干預有效的標準體重在1個月內下降2KG,或半年內降低5%或穩定的血糖降低并非所有高危人群都能接受生活方式干預并達到以上目標,因此其他方式(包括藥物干預)是非常必要的IDF預防共識

——早期預防具有重大意義糖尿病早期干預和預防可以帶來巨大收益患者受益延長患者壽命提高生存質量社會經濟效益糖尿病治療的五架馬車飲食療法運動藥物治療糖尿病教育自我監測老年糖尿病的治療——基礎治療飲食:碳水化合物量:55-65％蛋白質:15-20％脂肪:20％運動:適當運動運動前評估運動中監測制定個體化的運動方案糖尿病教育自我監測生活中監測醫院檢查

老年糖尿病的藥物治療基本治療并發癥治療治療目標用藥選擇治療注意事項老年糖尿病的藥物治療

——降糖藥物選擇如何選擇適合老年人的藥物?藥物劑量的調整安全性監測老年糖尿病患者的

個體化治療方案的確立HbA1c控制目標設定應考慮老年患者的預期壽命選擇治療方案應結合老年患者的特點低血糖危害更大腎功能減退常見適合老年人的依從性好的藥物選擇老年糖尿病患者如何選擇藥物目前控制血糖的藥物降血糖藥物:胰島素胰島素促泌劑:磺脲類非磺脲類加速糖酵解:雙胍類抑制糖吸收:ɑ-糖苷酶抑制劑改善胰島素抵抗:羅格列酮,比格列酮新型控制血糖藥物的應用:DPP-4抑制劑,GLP-1老年糖尿病患者治療中的困惑對二甲雙胍的顧慮腎毒性體重減輕對胰島素的恐懼成癮性對并發癥知識的匱乏糖尿病只有血糖高是重要的對飲食調節的不理解進餐次數少種類單一零食過多對熱卡的概念不清對運動的盲目不切實際的想法和運動方式憑感覺運動老年糖尿病的管理

目標血糖健康指導規范治療糖尿病的控制目標目錄目標值血糖（mmol/L）空腹4.4-6.1非空腹4.4-8.0HbA1c(%)6.5血壓（mmHg）130/80BMI男25女24TC(mmol/L)4.5HDL-C(mmol/L)1.0TG(mmol/L)1.5LDL-C(mmol/L)2.5血栓前狀態阿司匹林治療吸煙戒斷主動有氧活動（分鐘/周）150老年糖尿病患者的目標血糖老年患者應有一個寬松的血糖控制多項研究顯示對于年齡大、病程長、合并癥多的患者將HbA1c控制在6.5%以下的臨床益處并不明顯,甚至有害與常規治療相比,強化治療反而增加具有以下基線特征的患者的死亡率血糖控制目標應當個體化,老年糖尿病患者的血糖控制目標美國老年病學會功能狀態良好的成人控制在<7.0%體質虛弱或生命預期<5年者控制在8.0%退伍軍人事務部生命預期〉15年者控制在<7.0%(無嚴重共患疾病)生命預期在5-10年者控制在8%(共患中等嚴重程度疾病)生命預期<5年者控制在9%(共患嚴重疾病)老年患者更容易發生嚴重的低血糖老年人不僅對低血糖癥狀感知的閾值下降而且嚴重低血糖的閾值高于年輕人老年人年輕人4.03.53.02.5感知低血糖癥狀嚴重低血糖-0.8±0.1動脈血糖(mmol/L)規范化的糖尿病治療飲食控制、適當運動是糖尿病治療的基礎在飲食、運動療法的同時加用降糖藥物二甲雙胍仍然為首選藥物經過2-4周的治療血糖不能達標的可考慮加用促胰島素分泌藥物、胰島素增敏劑或胰島素治療在治療糖尿病的同時對血脂異常,血壓同時給予治療加強糖尿病教育和定期的檢查如何管理老年糖尿病控制血糖:達到目標血糖,制定個體化的控制目標進行糖尿病教育:提高患者的對糖尿病的認識水平規范的并發癥監測預防并發癥與降血糖治療要規范,規律對藥物不良反應進行監測THEEND!提問老年人最適宜的血糖控制目標:空腹

mmol/L,餐后2小時血糖

mmol/L糖化血紅蛋白

％糖尿病發病主要是由于

和

共同造成的。糖尿病治療的五架馬車是

,

,

,

,

。老年糖尿病患者降糖藥物選擇應遵循

,

,

的原則。糖尿病患者的胰島功能是隨著年齡呈

。提問老年糖尿病患者血糖控制要嚴格達標。多種促胰島素分泌藥物可以聯用以加強降血糖效果老年人由于各種原因低血糖發生幾率高。老年糖尿病患者不需要進行糖尿病教育腎功能不好時應當調整降糖藥物,盡量選擇副作用少,依從性好的藥物。現今醫學分為傳統醫學、基于“生物-醫學模式”近代發展起來的西醫，20世紀西醫又發展到“社會-心理-生物醫學”或綜合醫學模式，后基因組時代系統生物學的興起，形成了系統醫學在全球的迅速發展，成為繼傳統醫學、西醫學之后中、西醫學匯通的未來醫學。當代中國醫學類專業比較優秀的學校有北京大學、華中科技大學、鄭州大學等學校。中醫即中國傳統醫藥學，是形成于數千年前的中國，是建立在人們與疾病長期斗爭的經驗總結及陰陽五行、八綱臟腑辨證基礎上，運用樸素辯證法及思辨推理方法，認識機體、自然、疾病三者關系，發展起來的一門以“功能人”包括功能臟器為概念的獨特的醫學哲學理論體系。在治療上，除了藥物外，還有針灸、推拿氣功、耳針等特殊療法，它是世界傳統醫學中最完善的一種醫學理論體系。它為人類尤其為中國人民健康和民族繁衍做出了巨大貢獻。西醫學是最近三四百年來建立在解剖學、生物學及現代科學技術基礎上、發展起來的一門以“解剖人、肉體人”為概念的、新興的現代醫學科學理論體系。主要采用科學實驗方法，從宏觀到微觀，直至目前的分子基因層次水平，發展極為迅速，超過其它任何一門醫學科學，成為世界醫學史上的主流。可見中西醫學，一個是以“功能人”為概念的獨特的哲學醫學理論體系，一個是以“解剖人、肉體人”為概念的新興的現代醫學科學理論體系，二者都不是以完整人為研究對象的科學，從理論講二者都不是科學的，勢必影響各自發展。事實也證明這一切，中醫長期停滯不前、療效也不確實。西醫盡管發展到目前的基因分子層次，但疾病發病率居高不下，對絕大部分疾病發病原因認識不清、發病機理弄不明白，治療受到制約，在小小SARS、禽流感面前竟束手無策，在糖尿病、癌癥、心腦血管疾病、尿毒癥等相當多疾病面前更是不得不求助或借助中醫治療。一個是療效不確實，一個是有些甚至相當多疾病無法治療，這就是中西醫學結合的緣由。然而，由于二者是兩套理論、兩股道上跑的車，風馬牛不相及，從理論上講就沒有結合的可能，只是形式上的融合罷了。故出現西醫對治療不了的疾病只好求助中醫，而中醫則往往采用西醫診斷中醫治療，以及中西治療法一塊用的局面。至于循證醫學、比較醫學、后現代醫學、行為醫學等所謂“醫學”，都稱不上一門獨立的醫學科學，關于這一點在靈魂醫學有關章節中將有相關點評。總之，目前以中西醫學為主的世界各種醫學科學都存在不完整性的瑕疵，即都是以不完整的人為研究對象的醫學科學，故不能解決目前存在于中西醫學甚至人文社會科學史上一切疑難模糊問題，成為阻礙醫學科學前進的羈絆。的確，要解決目前存在于中西醫學甚至人文社會科學上一切疑難模糊問題，顯然已完全超出了中西醫學所涉及的范疇，我們必須跳出中西醫學的理論框架，建立起一個新的醫學理論體系-東方醫學和西方醫學（即西醫）的融合形成現代系統醫學。該體系所涉及的一切問題不管從廣度上，還是從深度上，都應該遠遠超過現有的中西醫學理論，并將現有中西醫學理論納入自己的理論框架范圍之內。為了肩負起這一歷史使命，原創人生、醫學理論體系——靈魂醫學soulmedicine應運而生，她不但從宏觀上或戰略上圓滿解釋并解決了存在于人類醫學及人文社會科學史上的一切疑難模糊問題，而且還能夠使人們得以啟迪人生，不得不重新認識人類自身、不得不重新認識人類賴以生存的這個多維世界。醫學化驗醫學定義（medicine），是處理人健康定義中人的生理處于良好狀態相關問題的一種科學，以治療預防生理疾病和提高人體生理機體健康為目的。狹義的醫學只是疾病的治療和機體有效功能的極限恢復，廣義的醫學還包括中國養生學和由此衍生的西方的營養學。現在世界上醫學主要有西方微觀西醫學和東方宏觀中醫學兩大系統體系。醫學的科學性在與應用基礎醫學的理論不斷完善和實踐的驗證，例如生化、生理、微生物學、解剖、病理學、藥理學、統計學、流行病學，中醫學及中醫技能等，來治療疾病與促進健康。雖然東西方由于思維方式的不同導致研究人體健康與外界聯系及病理機制的宏觀微觀順序不同，但在不遠的將來中西醫實踐的豐富經驗的積累和理論的形成必將誕生新的醫學---------人類醫學。不同于現代醫學，不同于傳統中醫，金水醫學誕生了，金水醫學是以驅除病理，恢復生理為主張的全新醫學，走出了人類醫學的誤區，治療疾病的特色鮮明，不論是任何疾病都能做到從危為安，由重到輕的恢復辦法。金水醫學認識到人體是生命體，生命體有自己的強大的生理自我愈合功能，幫助生命體恢復自主作用才是治療疾病的根本。針對當今現代文明病，現代疑難病，現代慢性病，亞健康，一體多病，取得了巨大的成功，治療法則為“胃腸潔，氣血流，玄府開，營衛昌”人生命體運動符合自然節律，最終達到人體生理增強，消滅疾病的目的。編輯本段醫學的分類醫學研究醫學可分為現代醫學（即通常說的西醫學）和傳統醫學（包括中醫學、藏醫學、蒙醫學等）多種醫學體系。不同地區和民族都有相應的一些醫學體系，宗旨和目的不相同。印度傳統醫學系統也被認為很發達。研究領域大方向包括基礎醫學、臨床醫學、檢驗醫學、預防醫學、保健醫學、康復醫學等。基礎醫學包括：醫學生物數學,醫學生物化學,醫學生物物理學,人體解剖學,醫學細胞生物學,人體生理學,人體組織學,人體胚胎學,醫學遺傳學,人體免疫學,醫學寄生蟲學,醫學微生物學,醫學病毒學,人體病理學,病理生理學,藥理學,醫學實驗動物學,醫學心理學,生物醫學工程學,醫學信息學,急救學,護病學,新中心法則。臨床醫學包括：臨床診斷學實驗診斷學.影像診斷學+放射診斷學+超聲診斷學+核醫診斷學*臨床治療學職能治療學化學治療學生物治療學血液治療學組織器官治療學飲食治療學物理治療學語言治療學心理治療學內科學外科學泌尿科學婦產科學兒科學老年醫學眼科學耳鼻喉科學口腔醫學傳染病學皮膚醫學神經醫學精神病學腫瘤醫學急診醫學麻醉學護理學家庭醫學性醫學臨終關懷學康復醫學保健醫學聽力學。編輯本段醫學的起源手術治療中、西醫學的起源大致相同。主要包括：①救護、求食的本能行為。如動物受傷會舐其傷口、遇熱會避入水中，人與動物一樣有著本能救護。人類的求食本能在尋找食物時，逐漸發現了蔥、姜、蒜、粳米、薏米等雖為食物或調味品，卻具有治病作用；②生活經驗創造了醫學。先古人類通過勞動制造出利器，從而產生了砭石、骨針等醫療器具，逐漸掌握了運用工具治療疾病的經驗。與此同時，人們發現活動肢體可以舒筋活絡，強身健體，“導引術”、“五禽戲”的形成，也是古代人們積累生活經驗后產生的保健養生觀；③醫、巫的合與分。由于原始人受制于智力尚未開化，對自然界的變化以及宇宙間的一切反常現象，心存恐懼，難以做科學、合理的解釋，因而誤以為有超自然的力量主宰其中。故巫、醫合流曾是中、西醫學共有的一段歷史。在中醫學的歷史進程中，“祝由”術沿襲數千年，屬于元明臨床“十三”科之一，但以醫學為目的的解剖可追溯到公元11年(西漢王莽新朝三年)，是中國古老的實證醫學萌芽。由于儒、釋、道三教合流所形成的中國文化格局，“重道輕器”衍生出的務虛傾向，重體悟而疏實證，必然缺少邏輯推理，致使中國的實證醫學成就在日后難以與西方醫學同日而語。古埃及醫師運用念咒、畫符和草藥治病，前二者就是巫醫。西醫在古希臘時期就開始醫巫分家，亞里士多德曾詳細描述了動物的內臟和器官，古希臘醫學最高成就的代表人物希波克拉底將唯物主義哲學運用于醫學之中，在《論圣病》中說：“被人們稱為‘神圣的’疾病(指癲癇和一些精神患者)，在我看來一點也不比其他病癥更神、更圣，與其他任何疾病一樣起源于自然的原因。只因這些病癥狀奇異，而人們對它們又一無所知，充滿疑惑，故而將其原因和性質歸之于神靈。”亞里士多德所創立的唯物主義醫學體系，加快了醫學科學化的進程；④軸心時代中、西醫學