一例糖尿病足感染伴肌腱壞死患者的護理隨著糖尿病發病率逐年增高，糖尿病足潰瘍病人數也不斷呈上升趨勢，根據全球糖尿病協作組公布的數據，全球糖尿病患者數到2025年將增加到3.8億，而且每年有2%-3%糖尿病發生足潰瘍，以及糖尿病患者終身發生足潰瘍的風險高達25%【1】。1999年WHO對糖尿病足的定義是：糖尿病患者由于并發神經病變及各種不同程度末梢血管病變而導致下肢感染、潰瘍形成和（和）深部組織的破壞。糖尿病足是糖尿病的一種嚴重并發癥，治療難度大、周期長、費用高，致殘、致死率高是其特點【2】。VAC技術是近十幾年來提出的傷口治療新方法，通過填充和封閉傷口，并為傷口提供連續或間斷的負壓，以達到充分引流滲液，促進傷口血液循環，減輕傷口及周圍水腫，清除細菌并抑制其生長，促進細胞增殖及各種生長因子表達的效果，最終促進傷口愈合【3-4】?，F將該技術輔助物理干預應用足部潰瘍治療，效果明顯，報道如下：1臨床資料1.1一般資料酈某，女，76歲，漢族，已婚，因“右足底鐵釘扎傷致反復感染伴肌腱壞死4月余”拄拐步行到傷口護理中心門診就診，門診號1006765077。1.2全身評估：既往有2型糖尿病史十年余，長期服用降糖藥物,未按時監測血糖，效果控制不佳，最近一直在皮下注射胰島素，自服消炎藥3月未見明顯好轉。血常規示血紅蛋白：133g/L，白細胞7.25×109，血生化白蛋白42.9g/L,空腹血糖7.6mmol／L，餐后血糖15.6mmol／L。細菌培養為陰溝腸桿菌及金黃色葡萄球菌為陽性，B超顯示右下肢血管無栓塞，NRS疼痛評分5分，Wanger3級糖尿病足，BMI20.8kg\cm2。1.3局部評估：初診時(10月19日)，右足底內側傷口1cm×1cm，探到傷口周圍都有潛行，膿腫范圍5cm×3cm，有膿液流出。當日局麻切開后傷口評估為5cm×3cm,大于50%黃色組織，小于50%黑色組織，有膿液排除，氣味難聞，傷口周圍紅、腫、觸之有燙感；負壓一周后（2915年10月28日）傷口評估，大小4cm×1cm,傷口床大于50%紅色，小于50%黃色，滲液量中等，無味；負壓治療兩周后（2015年11月9日）評估傷口：3.5cm×0.9cm，6點潛行1cm，9點潛行0.5cm，創面100%紅色組織，有少量滲液，無味。1.4社會支持：與子女同住，家庭經濟狀況良好，有醫保。2護理問題及難點分析2.1傷口愈合緩慢：影響因素有全身性和局部性。全身影響因素包括：原發病有糖尿病史多年、年齡老化、組織血液灌流不足、糖尿病導致的神經系統受損、降血糖及青霉素藥物的影響、活動能力受限；局部因素：傷口出現紅、腫、熱、痛、有分泌物流出等感染癥狀，傷口基底部有過多的滲液、傷口基底及周圍皮膚有水腫癥狀、傷口及周圍皮膚經常受摩擦及壓迫。2.2組織血流灌注不足：傷口缺乏血液供應而壞死，創面基底及邊緣覆蓋壞死組織，處理重點是去除壞死組織，清潔傷口，控制感染2.3糖代謝異常：患者血糖控制效果不佳，未能嚴格檢測餐前及餐后兩小時血糖。積極控制血糖，建立有效的血供和良好的“創面床”是修復糖尿病慢性創面的關鍵環節。2.4傷口滲液多有異味：因傷口在患者足底部，走路會發生摩擦及壓迫，導致引流不暢2.5患者依從性差：未能按時服降糖藥，患肢未能得到充分抬高和休息3護理目標3.1清創去除壞死組織3.2控制感染癥狀3.3管理好滲液及異味3.4將血糖控制在正常水平3.5提高患者的依從性4護理措施4.1創面的處理：（1）初診（2015年10月19日）時以0.5％聚維酮碘消毒傷口及周圍皮膚，異味消失或壞死腐肉較少后．改用生理鹽水清洗創面【5】。簽署同意書后局麻下予保守性利器清創術，同時留取傷口分泌物送細菌培養，局部按壓后愛銀康填塞并包扎；（2）第一次換藥（10月21日），0.5％聚維酮碘消毒傷口及周圍皮膚，保守性利器清創，簽署同意書后給予采用智能化負壓治療儀（昆山韋睿醫療科技有限公司）作為負壓源，按照“十步法”操作流程【6-7】實施操作傷口評估、清洗、清創等操作和選擇自黏性透明膜封閉傷口。其操作方法包括使用紗布敷料填充傷口，外用薄膜敷料將其封閉，利用埋入其中或吸盤式引流管連接智能負壓吸引器為傷口提供連續或間斷的負壓，以達到促進傷口愈合的目的?？紤]剛清創防止出血調節負壓-60mmHg，模式為持續吸引；（3）第二次換藥（10月23日）即負壓后第三天，清洗液為生理鹽水，采取機械性清創，負壓調至-120mmHg，模式為間斷吸引，即開5分鐘，關2分鐘。（4）以后幾次換藥頻次為隔日一次，步驟同前。（5）負壓兩周后（11月4日）肉芽組織生長良好，停止負壓，改用納米銀敷料填塞傷口基底部及潛行，有效預防和清除切口感染減輕局部的紅腫和疼痛等炎癥反應促進愈合【8】，隔2-3天換藥。4.2物理治療每次換藥后紅外線照射治療功率為(250±10)W，輸出功率50～60Hz，距離傷口床20～30cm，照射10min，以患者感到局部溫熱為宜【9】。并給予紅光照射，距離傷口床20～30cm，照射10min。4.3足部護理：做好日常生活護理。每天做足部皮膚檢查，堅持每天溫水泡腳，水溫不超過4０℃，時間不超過2０min；右足應避開傷口區域每天進行溫水擦拭，水溫同前，并用柔軟的毛巾擦干，特別要擦干腳趾間的皮膚。定期修剪趾甲，修剪不易過短。穿著前段寬大、鞋底柔軟舒適的軟鞋，選擇對皮膚無刺激、柔軟保暖、襪口寬松的棉襪。臥床休息時應抬高患肢，每天定時足部按摩和使用擴張血管、改善微循環、營養神經、降低血液黏稠度的藥物來改善肢端供血，加速組織修復，促進末梢循環及神經功能的恢復。4.4全身支持根據細菌培養及藥敏實驗選用抗生素治療，積極控制血糖，監測三餐前后血糖及體溫，防止敗血癥、膿毒血癥等嚴重并發癥的發生。處理患者局部傷口的同時，指導低糖、低脂飲食，鼓勵多食魚類、雞蛋、牛奶、蔬菜等高蛋白、高維生素飲食，為患者的恢復創造良好條件。修復期患者增加室外活動時間，每天曬太陽2小時，注意個人衛生及休息，做好皮膚護理，避免皮膚損傷。4.5心理干預每次傷口處理后及時反饋，讓家屬了解傷口愈合的進展情況，提高患者對治療的信心和依從性。同時調動其家庭和社會支持系統，消除患者的后顧之憂。經干預后，患者積極主動配合治療，提高了對傷口處理的依從性。5結果經過兩周負壓治療及物理治療后傷口床面積由原來5cm×3cm到目前為3.5cm×0.9cm，面積縮小了79%，傷口基底原來的大于50%黃色組織，小于50%黑色組織，到目前創面100%紅色組織。無組織水腫。NRS疼痛評分由5分降為2分。6討論6.1VAC技術是近十幾年來提出的傷口治療新方法。其原理主要通過負壓作用于傷口，充分引流滲液，促進傷口血液循環，增加組織灌注，從而減輕傷口周圍水腫，清除細菌并抑制其生長，促進細胞增生及各種生長因子的表達效果，最終促進傷口愈合【10】。傳統的負壓封閉技術負壓源機器大，攜帶不方便，嚴重影響患者的生活質量。現利用智能化負壓機，操作簡單，攜帶方便，不影響患者的日常生活。不同傷口負壓值的選擇不同，負壓壓力過大刺激神經肌肉痙攣加重患者傷口疼痛，同時易導致敷料與創面貼附過緊，腔隙過小而達不到虹吸作用。負壓壓力過小吸引力不足創口不能充分引流。最新的NPWT指南中建議治療的負壓值范圍為-50一-150mmHg【10】。在吸引模式的選擇方面，對于治療的最初48h指南支持用連續性吸引模式，而后治療應轉為間歇性吸引模式(每引5min間停2min，如此循環)【11】。BorgquistB【12】等已經實相較于連續性吸引模式，間歇性吸引模式應用時傷口肉組織生長更快。在更換敷料的頻率方面,NPWT儀器使用指南建議每48小時更換1次敷料，在有感染的情況下甚至每12～24小時就可更換【13】。6.2紅光為波長600～700nm的可見光，其穿過厚度為5cm的敷料后還可深人人體組織10～15mm【14】。其輔助治療傷口的作用機制為一系列生物光化學效應：紅光照射人體被細胞線粒體吸收，使線粒體過氧化氫酶活性增加、蛋白合成增加、三磷酸腺苷分解增加、促進細胞增生和合成代謝、改善微循環、促進肉芽組織生長；同時增進白細胞吞噬作用，有助于傷口消腫消炎、鎮痛【15】。紅外線作用機制為通過不可見光作用于局部產生熱效應而消炎、減痛，加速局部血液循環，改善局部組織營養代謝【16】。6.3該患者在傷口愈合過程中使用了濕性愈合敷料。在傷口感染清創期．傷口內置敷料使用愛銀康，具有極強的光譜抗菌能力，加快了自溶清創，可有效的殺滅臨床常見的耐藥菌群，防止炎癥的繼續蔓延。結合負壓治療改善傷口血供，促進滲出物的排除。通過上述換藥方法，有效地保全了肢體及基本功能，降低了健側肢體糖尿病足的發生率及截肢率。同時傷口運用的敷料給傷口提供了濕性愈合環境，減輕了換藥痛苦，縮短了換藥時間。參考文獻［1］關小宏，李寶軍，肖黎，等．糖尿病足流行病學及糖尿病足截肢（趾）的臨床情況分析［Ｊ／ＣＤ］.中華損傷與修復雜志：電子版，2012,7（4）：406-408［2］WooKY,BotrosMKuhnkeJ,etal.Bestpracticesforthemanagementoffootulcersinpeoplewithdiabetes［J］.AdvSkinWoundCare,2013,26(11):512-524.［3］朱禮霞，蔣琪霞.負壓封閉輔助傷口閉合技[J]．醫學研究生學報,2010,23(6):658-661.［4］Schererss,