護理專業畢業設計個案護理題目：前列腺增生患者的術后護理√姓名：專業：護理學號：實習醫院：XX市第三人民醫院城空間號：臨床帶教老師：XX校內指導老師：XX日期：XX-04-11二零XX年制前列腺增生患者的術后護理一、患者基本情況住院號160***科室泌尿外科床號09醫院XX市第三人民醫院姓名周**性別男年齡72歲民族漢職業無婚姻已婚文化程度文盲入院時間：XX.9.2216：10記錄時間：XX.9.2216:30二、簡要病情（一）主訴與現病史尿頻，排尿困難10年，加重1月。患者訴近10年來無明顯誘因出現尿頻，夜尿4——5次，且進行性排尿困難，尿流變細，射程減短，尚無肉眼血尿，無腰背部疼痛，無發熱，一直未予系統檢查治療。近一月來上述癥狀加重，今為求近一步診治病情，入院。患者本次起病以來，精神，食欲可，睡眠欠佳，大便可。（二）體格檢查T：36.7℃。P：70次/分P：20次/分BP：130/84mmHg發育正常，營養中等，神情合作，自主體位，檢查合作。全身皮膚鞏膜未見黃染，淺表淋巴結未捫及腫大，雙側扁桃體無腫大。脊柱四肢活動正常，雙下肢無水腫。雙腎區無隆起無叩痛，腹平軟，未見明顯隆起，無壓痛，無反跳痛。直腸指檢可捫及前列腺Ⅱ度腫大，質韌，無壓痛，未捫及明顯結節，退出手套無血染。（三）輔助檢查B超示前列腺肥大尿常規示Wbc1+（四）醫療診斷1.前列腺增生癥2.尿路感染3.高血壓三、入院評估（一）入院評估單入院評估單姓名：周**科別：泌尿外科床號：09住院病歷號：160***一、一般資料性別：男年齡：72歲職業：無名族：漢籍貫：湖南省新化縣文化程度：文盲婚姻狀況：√已婚□未婚□離異□其他宗教：無家庭地址：湖南省新華縣瑯瑭鎮聯系人：譚**與患者關系：翁婿聯系電話：135******入院時間：___XX_年9月22日_16_時_14_分入科時間:_XX___年9月22日16__時_24_分通知醫師時間：XX____年9月22日16__時_25_分入院方式：√步行□扶助□輪椅□平車□背送□抱送□其他入院陪送：√家人□朋友□其他入院診斷：前列腺增生二、健康評估既往病史：□無√住院□手術□所患疾病名稱白內障過敏史:√無□有過敏藥物：過敏食物：其他：飲食習慣：√正常□異常睡眠：√正常□入睡困難□易醒□藥物□其他大便：√正常□便秘□腹瀉□造瘺□便血□陶土便□失禁□其他小便：√正常□尿失禁□尿潴留□外引流□其他尿頻、尿液變細、進行性排尿困難肢體活動：√自如□障礙□癱瘓帶管情況：√無□有生命體征：體溫36.7℃脈搏___70_次/分呼吸20次/分血壓__130/84___mmHg意識狀態：√清醒□嗜睡□昏睡□淺昏迷□深昏迷皮膚完整性：√完整□破損□壓瘡□其他自理能力：□無需依賴□輕度依賴□中度依賴□重度依賴壓瘡評估：□無危險√低度危險□中度危險□高度危險□極度危險跌倒/墜床評估：√低度危險□中度危險□高度危險疼痛評估:√無痛□輕度疼痛□中度疼痛□重度疼痛感覺：視力:右眼：□正常□異常√其他模糊左眼：□正常□異常√其他模糊聽力:右耳：□正常√異常聽力下降左耳：□正常√異常聽力下降情緒：□正常□悲傷√焦慮□孤獨□恐懼□興奮□其他評估護士：XX/評估時間：____XX年9月22日_16：30_時（二）護理風險評估量表疼痛評估單姓名：__周*_____性別：__男__年齡：_72___科別：_泌尿外科____床位：__09___住院號：_160***_________主要診斷：前列腺增生疼痛評估方法：√數字評分法□臉譜法□語言描述法□其他疼痛部位：請在圖中標明疼痛部位，并在疼痛最劇烈的部位以“×”標出。疼痛部位：√手術部位□受傷部位□頭部□胸部√腹部□四肢□背部疼痛性質：□隱痛√刺痛□脹痛□刀割樣痛□牽涉痛□絞痛□酸痛□鈍痛□壓榨樣痛□撕裂樣痛□燒灼樣痛疼痛時間：□持續□數小時□陣發□數分鐘√偶有□活動時□咳嗽疼痛評分：靜息痛：4分活動痛：6分功能活動受限評估：√A□B□C處理措施：□拒絕治療□體位擺放√臥床休息□冷敷□熱敷□理療□心理護理□其他□藥物治療藥物配方：鎮痛方式：口服√肌注□靜脈輸注□鎮痛泵□其他并發癥：□惡心□嘔吐□瘙癢□尿潴留□便秘□低血壓□鎮靜過□呼吸抑制□其他√無評估護士：XX/評估時間：____XX年9月22日__時壓瘡危險因素評估量表（Braden量表）姓名：__周**_____性別：__男__年齡：__72歲__科別：_泌尿外科____床位：___09__住院號：___160***______等級量表日期日期日期日期9-229-279-289-29評估項目1分2分3分4分評分評分評分評分感覺：對壓迫有關的不適感覺能力完全喪失嚴重喪失輕度喪失不受損壞3333潮濕：皮膚暴露于潮濕的程度持久潮濕十分潮濕偶然潮濕很少發生潮濕4333活動度：體力活動的程度臥床不起局限于椅上偶然步行經常步行4333可動性：改變和控制體位的能力完全不能嚴重限制輕度限制不限制4333營養：通常的攝食情況惡劣不足適當良好4222摩擦力和剪切力有危險有潛在危險無危險3222總分22181818簽名XX╱XX╱XX╱XX╱注：分值6-23分，最高分23分，最低分6分。得分越低，發生壓瘡的危險性越高，18分是發生壓瘡危險的臨界值。15-18分提示低度危險，13-14分提示中度危險，10-12分提示高度危險，9分以下提示極度危險。評估護士：XX/評估時間：__XX__年9月22日_16:35_時日常生活能力評定量表（Barthel指數量表）姓名：___周**____性別：__男__年齡：_72歲___科別：__泌尿外科__床位：__09_住院號：__160***_____項目完全獨立需部分幫助需極大幫助完全依賴日期9-229-279-289-299-30進食1050-105555洗澡50--50000修飾50--00000穿衣1050-105555控制大便1050-105555控制小便1050-105555如廁1050-105555床椅轉移1510501010101010平地行走1510501510101010上下樓梯1050-55555總分8550505050護士簽名XX╱XX╱XX╱XX╱XX╱評估結果：中度依賴評估護士：XX/評估時間：_XX__年9月22日_16：38_時跌倒/墜床危險因素評估量表（Morse量表）姓名：___周**____性別：_男___年齡：__72歲__科別：__泌尿外科__床位：__09__住院號：16012126________評估內容評分評估日期9-229-279-289-299-301.跌倒/墜床史無0?????有252.有超過1項醫學診斷1項01項以上15?????3.使用助行器具無/臥床且不能主動轉移0?????使用拐杖/手杖/助行器/輪椅15可以行走但須扶靠家具304.有靜脈注射治療或留置套管針無0????有20?5.步態正常/臥床且不能主動轉移0?????虛弱無力//慢行/跛行10功能受損（殘疾或功能障礙）206.認知/意識狀態意識正常/量力而行0?????高估自己或忘記自己受限制/躁動不安、譫妄15總分（滿分）125分020000跌倒危險分級：評分0-24分低度危險；25-44分中度危險；≥45高度危險。評估護士：XX/評估時間：__XX__年9月22日_16:40_時四、護理問題1.疼痛：與術后創傷和膀胱痙攣有關舒適的改變：予留置導尿持續膀胱沖洗有關焦慮：與疾病及擔心預后有關知識的缺乏：缺乏疾病康復及自我保健知識潛在并發癥：出血感染--與活動及引流不暢有關潛在并發癥：下肢靜脈血栓--與活動受限有關五、病情觀察及護理護理記錄單姓名周**科別泌尿外科床號09入院日期XX-9-22住院病歷號16012126日期時間生命體征病情觀察、護理措施及效果簽名體溫℃脈搏次/分呼吸次/分血壓㎜Hg9-2216：5036.77020130/84患者，男，72歲，因尿頻、排尿困難10年，加重一月入院，予以入院宣教，完善相關檢查，醫囑予以測Bp、P、RQ8h。XX/9-249：1036．57719120/80保持床床單位清潔，室溫維持在20攝氏度，濕度在50%。保持患者舒適。XX/9-268：4036.67020130/80患者擬明日再椎管內麻醉下進行TURR術，向其及家屬講解手術過程及術后注意事項，患者表示理解并配合。XX/9-2713:5536.813026180/120患者于9:00入手術室，在全麻下行TURR術，術畢于13:55返回病房，接導尿管一根于床旁，醫囑予以上心電監護。上氧，測Bp、P、RQ2h，予以持續膀胱沖洗，患者躁動不安，血壓偏高，遵醫囑予以曲馬多50mg靜推，尼群地平10mg舌下含服，告知患者及家屬術后相關事項，其表示理解并配合。XX/9-289:0036.56620125/80患者生命體征平穩，醫囑予以停心電監測，改測Bp、P、RQ8h。患者精神一般，告知其進食營養豐富易消化的食物。多飲水，達到內沖洗的目的。XX/9-2914:3036.56820130/70患者精神食納一般，指導其床上活動，預防下肢靜脈血栓的形成，患者持續膀胱沖洗通暢，沖洗液呈淡紅色。XX/9-309:0036.76620140/90患者精神食納可，患者持續膀胱沖洗通暢，沖洗液呈淡紅色。XX/10-314:3036.46220150/90醫囑改測Bp、P、R、Bid。患者持續膀胱沖洗呈夾管狀態。XX/10-49:0036.36420120/80遵醫囑停持續膀胱沖洗。指導其下床活動。XX/10-59:00醫囑予以停留置導尿，指導其多飲水，及時小便。XX/10-910:00患者于今日出院，予以出院指導。XX/出院指導避免受涼，勞累等。進易消化，含纖維多的食物，預防便秘，術后1-2個月內避免劇烈運動，防止繼發性出血。術后前列腺窩的修復需要3-6個月，因此術后仍會有排尿異常的現象，應多飲水，定期化驗尿常規，復查尿流率及殘余