中風?。ò毙云冢┑闹形麽t結合診療方案及優化一、定義1、中醫定義：中風病是由于正氣虧虛，飲食、情志、勞倦內傷等引起氣血逆亂，產生風、火、痰、瘀，導致腦脈痹阻或血溢腦脈之外為基本病機，以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言語謇澀或不語、偏身麻木為主要臨床表現的病證。根據腦髓神機受損程度的不同，有中經絡、中臟腑之分，有相應的臨床表現。本病多見于中老年人。四季皆可發病，但以冬春兩季最為多見。2、西醫定義：中風病是一個獨立的疾病。其臨床表現與西醫所稱的腦血管病相似。腦血管病主要包括缺血性和出血性兩大類型。不論是出血性還是缺血性腦血管病均可參考本節辨證論治。腦梗死舊稱腦梗塞，又稱缺血性腦卒中（cerebralischemicstroke），是指因腦部血液供應障礙，缺血、缺氧所導致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。腦梗死的臨床常見類型有腦血栓形成、腔隙性梗死和腦栓塞等，腦梗死占全部腦卒中的80%。與其關系密切的疾病有：糖尿病、肥胖、高血壓、風濕性心臟病、心律失常、各種原因的脫水、各種動脈炎、休克、血壓下降過快過大等。臨床表現以猝然昏倒、不省人事、半身不遂、言語障礙、智力障礙為主要特征。腦梗死不僅給人類健康和生命造成極大威脅，而且給患者、家庭及社會帶來極大的痛苦和沉重的負擔。二、診斷標準（一）中醫診斷1、診斷依據的出處：出自中國中醫藥出版社周仲瑛主編的中醫內科學第七版教材；2、中醫診斷標準主要癥狀：偏癱、神識昏蒙，言語謇澀或不語，偏身感覺異常，口舌歪斜。次要癥狀：頭痛，眩暈，瞳神變化，飲水發嗆，目偏不瞬，共濟失調。急性起病，發病前多有誘因，常有先兆癥狀。發病年齡多在40歲以上。診斷時，在中風病病名的診斷基礎上，還要根據有無神識昏蒙診斷為中經絡與中臟腑兩大中風病病類。中風病的急性期是指發病后兩周以內，中臟腑類最長可至1個月；恢復期是發病兩周或1個月至半年以內；后遺癥期系發病半年以上者。3、診斷要點：（1）神昏初起即可見。輕者神思恍惚，迷蒙，嗜睡。重者昏迷或昏憒。有的病人起病時神清，數日后漸見神昏，多數神昏病人常伴有譫妄、躁擾不寧等癥狀。（2）半身不遂輕者僅見偏身肢體力弱或活動不利，重者則完全癱瘓。有單個肢體力弱或癱瘓者，也有一側肢體癱瘓不遂者；病人起病可僅為偏身力弱，而進行性加重，直至癱瘓不遂，或起病即見偏身癱瘓。急性期，病人半身不遂多見患肢松懈癱軟。少數為肢體強痙拘急。后遺癥期，多遺有患肢強痙攣縮，尤以手指關節僵硬、屈伸不利最為嚴重。（3）口舌歪斜多與半身不遂共見，伸舌時多歪向癱瘓側肢體，常伴流涎。（4）言語謇澀或不語輕者，僅見言語遲緩不利，吐字不清，患者自覺舌體發僵；重者不語。部分患者在病發之前，常伴有一時性的言語不利，旋即恢復正常。（5）本病發病前常有先兆癥狀。如素有眩暈、頭痛、耳鳴，突然出現一過性言語不利或肢體麻木，視物昏花，甚則暈厥，一日內發作數次，或幾日內多次復發。若驟然內風旋動，痰火交織發病者，于急性期可出現嘔血、便血、壯熱、喘促、頑固性呃逆，甚至厥而不復，瞳孔或大或小，病情危篤，多難救治。4、中醫鑒別診斷：（1）口僻俗稱吊線風，主要癥狀是口眼歪斜，多伴有耳后疼痛，因口眼歪斜有時伴流涎、言語不清。多由正氣不足，風邪人中脈絡，氣血痹阻所致，不同年齡均可罹患。中風病口舌歪斜者多伴有肢體癱瘓或偏身麻木，病由氣血逆亂，血隨氣逆，上擾腦竅而致腦髓神機受損，且以中老年人為多。（2）癇病痛病與中風中臟腑均有卒然昏仆的見癥。而癇病為發作性疾病，昏迷時四肢抽搐，口吐涎沫，雙目上視，或作異常叫聲，醒后一如常人，且肢體活動多正常，發病以青少年居多。（3）厥證神昏常伴有四肢逆冷，一般移時蘇醒，醒后無半身不遂、口舌歪斜、言語不利等癥。（4）痙病以四肢抽搐，項背強直，甚至角弓反張為主癥。病發亦可伴神昏，但無半身不遂、口舌歪斜、言語不利等癥狀。（5）痿病痿病以手足軟弱無力、筋脈弛緩不收、肌肉萎縮為主癥，起病緩慢，起病時無突然昏倒不省人事，口舌歪斜，言語不利。以雙下肢或四肢為多見，或見有患肢肌肉萎縮，或見筋惕肉憫。中風病亦有見肢體肌肉萎縮者，多見于后遺癥期由半身不遂而廢用所致。（二）西醫診斷1、診斷依據（出自中國中醫藥出版社周仲瑛主編的中醫內科學第七版教材）：（1）急性起?。?）局灶性神經功能缺損，少數為全面神經功能缺損（3）癥狀和體征持續數小時以上（4）腦CT或MRI排除腦出血和其它病變（5）腦CT或MRI有責任梗死病灶。2、診斷要點（出自中國中醫藥出版社周仲瑛主編的中醫內科學第七版教材）：（1）以神志恍惚、迷蒙，甚至昏迷或昏憒，半身不遂，口舌歪斜，舌強言謇或不語，偏身麻木為主癥。（2）多急性起病。（3）病發多有誘因，病前常有頭暈、頭痛、肢體麻木、力弱等先兆癥。（4）好發年齡為40歲以上。（5）血壓、腦脊液檢查、眼底檢查、顱腦CT、磁共振等檢查，有助于診斷。3、西醫鑒別診斷：（1）局灶性運動性癲癇：應與頸內動脈型TIA發作鑒別局灶性運動性癲癇多數為腦部器質性病變，年輕人多見，多為一側肢體或身體某部位的一系列重復抽搐動作大多見于一側口角眼瞼、手指或足趾，也可涉及一側面部或一個肢體的遠端。較嚴重的發作后發作部位可能遺留下暫時性受累肌肉的癱瘓即Todd麻痹局部抽搐偶然持續數小時數天，甚至數周則成持續性部分性癲癇。追問病史有癲癇發作病史，腦CT掃描或MRI可發現腦內病灶，腦電圖檢查有癲癇電波?？拱d癇藥可控制發作，可作鑒別而頸內動脈型TIA發作腦電圖檢查正常，發作持續時間小于24h。（2）內耳眩暈癥：應和椎-基底動脈TIA鑒別，其共同點是均有眩暈，但TIA老年人多見內耳眩暈癥多見于中、青年伴有耳鳴內耳眩暈癥發作持續時間長可以達到數天之后逐漸緩解神經系統檢查沒有定位體征尤其是沒有腦干定位體征給予甘露醇及對癥治療有效。三、中西醫結合治療（一）中經絡——風陽上擾證：1、臨床表現（1）中醫臨床表現：眩暈頭痛，面紅耳赤，口苦咽干，心煩易怒，尿赤便干，舌質紅絳，舌苔黃膩而干，脈弦數。（2）西醫臨床表現：注意力不集中、記憶力下降、頭痛頭昏、眩暈、反應遲鈍。2、中西醫結合治療（1）中藥治療治法：清熱平肝，潛陽息風方藥（包括院內制劑）：天麻鉤藤飲加減。天麻9g鉤藤12g后下生石決明18g先煎珍珠母12g桑葉9g菊花9g黃芩9g赤芍9g桃仁12g丹皮9g川牛膝12g夏枯草12g方藥加減：方中天麻、鉤藤平肝熄風；生石決明鎮肝潛陽；黃芩、梔子清熱瀉火；川牛膝引血下行；益母草活血利水；杜仲、桑寄生補益肝腎；夜交藤、茯神安神定志。伴頭暈、頭痛加菊花、桑葉，疏風清熱；心煩易怒加丹皮、郁金，涼血開郁；便干便秘加生大黃。若癥見神識恍惚，迷蒙者，為風火上擾清竅，由中經絡向中臟腑轉化，可配合灌服牛黃清心丸或安宮牛黃丸以開竅醒神。中成藥：牛黃清心丸、天麻鉤藤飲顆粒等。（2）西醫治療：參考2010年中華醫學會神經病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》。主要包括：并發癥的預防和治療、血壓血糖的調整、合并感染及發熱的處理原則與方法等。（具體內容參照指南原文，詳見附件1）（3）其他非藥物治療：針灸治療——采用傳統針刺方法辨證取穴和循經取穴。主穴：肩髃、極泉、曲池、手三里、外關、合谷、環跳、陽陵泉、足三里、豐隆、解溪、昆侖、太沖、太溪等。在選擇治療方案的同時，根據中風?。X梗死）恢復期常見癥狀如吞咽困難、便秘、尿失禁、尿潴留、血管性癡呆、肩-手綜合征等加減穴位，如吞咽困難可加翳風等，或采用咽后壁點刺等；尿失禁或尿潴留可加針中極、曲骨、關元等，局部施灸、按摩或熱敷；肩-手綜合征可加針肩髃、肩髎、肩內陵、肩貞、肩中俞、肩外俞，痛點刺絡拔罐；語言—言語障礙可加針風池、翳風、廉泉、啞門、金津、玉液、通里等?？砂凑哲洶c期、痙攣期和恢復期不同特點和治療原則選用不同的治療方法，如頭穴叢刺長留針間斷行針法、抗痙攣針法等?？筛鶕R床癥狀選用張力平衡針法治療中風后痙攣癱瘓技術、項針治療假性延髓麻痹技術、病灶頭皮反射區圍針治療中風失語癥技術等。（二）中經絡——痰瘀阻絡證：1、臨床表現（1）中醫臨床表現：頭暈目眩，痰多而黏，舌質暗淡，舌苔薄白或白膩，脈弦滑。（2）西醫臨床表現：注意力不集中、記憶力下降、頭痛頭昏、眩暈、反應遲鈍。2、中西醫結合治療（1）中藥治療治法：化痰通絡方藥（包括院內制劑）：半夏白術天麻湯合桃紅四物湯加減。半夏12g天麻18g茯苓12g橘紅12g丹參12g當歸12g桃仁10g紅花12g川芎12g方藥加減：方中桃紅四物湯活血化瘀通絡；滌痰湯滌痰開竅。瘀血癥狀突出，舌質紫暗或有瘀斑，可加重桃仁、紅花等藥物劑量，以增強活血化瘀之力。舌苔黃膩，煩躁不安等有熱象者，加黃芩、山梔以清熱瀉火。頭暈、頭痛加菊花、夏枯草以平肝熄風。若大便不通，可加大黃通腑瀉熱涼血，大黃用量宜輕，以滌除痰熱積滯為度，不可過量。本型也可選用現代經驗方化痰通絡湯，方中半夏、茯苓、白術健脾化濕；膽南星、天竺黃清化痰熱；天麻平肝熄風；香附疏肝理氣，調暢氣機，助脾運化；配丹參活血化瘀；大黃通腑瀉熱涼血。中成藥：牛黃清心丸、活血化瘀類口服中成藥及注射液等。（2）西醫治療：參考2010年中華醫學會神經病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》。主要包括：并發癥的預防和治療、血壓血糖的調整、合并感染及發熱的處理原則與方法等。（具體內容參照指南原文，詳見附件1）（3）其他非藥物治療：依據辨證論治原則，根據肢體功能缺損程度和狀態進行中醫按摩循經治療，可使用不同手法以增加全關節活動度、緩解疼痛、抑制痙攣和被動運動等。避免對痙攣組肌肉群的強刺激,是偏癱按摩中應注意的問題。按摩手法常用揉、捏法，亦可配合其他手法如彈撥法、叩擊法、擦法等。（三）中經絡——痰熱腑實證1、臨床表現（1）中醫臨床表現：腹脹便干便秘，頭痛目眩，咯痰或痰多，舌質暗紅，苔黃膩，脈弦滑或偏癱側弦滑而大。（2）西醫臨床表現：注意力不集中、記憶力下降、頭痛頭昏、眩暈、反應遲鈍、便秘腹脹腹痛。2、中西醫結合治療（1）中藥治療治法：化痰通腑方藥（包括院內制劑）：大承氣湯加減。大黃（后下）6g芒硝（沖服）3g枳實10g厚樸10g川芎12g方藥加減：方中大黃蕩滌腸胃，通腑泄熱；芒硝咸寒軟堅；枳實泄痞；厚樸寬滿。可加瓜蔞、膽南星清熱化痰；加丹參活血通絡。熱象明顯者，加山梔、黃芩；年老體弱津虧者，加生地、麥冬、玄參。本型也可選用現代經驗方星蔞承氣湯，方中大黃、芒硝蕩滌腸胃，通腑泄熱；瓜蔞、膽南星清熱化痰。中成藥：牛黃清心丸、麻子仁丸、潤腸通便類口服中成藥及活血化瘀類注射液等。（2）西醫治療：參考2010年中華醫學會神經病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》。主要包括：并發癥的預防和治療、血壓血糖的調整、合并感染及發熱的處理原則與方法等。（具體內容參照指南原文，詳見附件1）（3）其他非藥物治療：康復訓練內容包括物理治療（良肢位設定、被動關節活動度維持訓練、體位變化適應性訓練、平衡反應誘發訓練、抑制痙攣訓練、吞咽功能訓練）、作業治療、語言康復訓練等多項內容。（四）中經絡——陰虛風動證1、臨床表現（1）中醫臨床表現：半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，感覺減退或消失，眩暈耳鳴，手足心熱，咽干口燥，舌質紅而體瘦，少苔或無苔，脈弦細數。（2）西醫臨床表現：注意力不集中、記憶力下降、頭痛頭昏、眩暈、反應遲鈍。2、中西醫結合治療（1）中藥治療治法：滋陰息風方藥（包括院內制劑）：鎮肝熄風湯加減。生龍骨（先煎）15g牡蠣（先煎）15g代赭石（先煎）15g龜板（先煎）15g白芍12g玄參12g天冬12g川牛膝12g川楝子12g茵陳6g麥芽15g川芎12g方藥加減：方中懷牛膝補肝腎，并引血下行；龍骨、牡蠣、代赭石鎮肝潛陽；龜板、白芍、玄參、天冬滋養陰液，以制亢陽；茵陳、麥芽、川棟子清泄肝陽，條達肝氣；甘草、麥芽和胃調中。并可配以鉤藤、菊花熄風清熱。挾有痰熱者，加天竺黃、竹瀝、川貝母以清化痰熱；心煩失眠者，加黃芩、梔子以清心除煩，加夜交藤、珍珠母以鎮心安神；頭痛重者，加生石決明、夏枯草以清肝熄風。中成藥：牛黃清心丸、活血化瘀類注射液等。（2）西醫治療：參考2010年中華醫學會神經病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》。主要包括：并發癥的預防和治療、血壓血糖的調整、合并感染及發熱的處理原則與方法等。（具體內容參照指南原文，詳見附件1）（3）其他非藥物治療：中風?。X梗死）恢復期常見肩-手綜合征、偏癱痙攣狀態、癱側手部或同時見到癱側手、足部的腫脹，按之無凹陷，似腫非腫，實脹而非腫?？稍诒孀C論治原則下給予具有活血通絡的中藥為主加減局部熏洗患肢，每日1～2次或隔日1次?？蛇x用智能型中藥熏蒸汽自控治療儀配合治療。（五）中經絡——氣虛血瘀證1、臨床表現（1）中醫臨床表現：半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，面色晄白，氣短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足腫脹，舌質暗淡，舌苔白膩，有齒痕，脈沉細。（2）西醫臨床表現：半身不遂、言語障礙、智力障礙、口角歪斜等。2、中西醫結合治療（1）中藥治療治法：益氣活血方藥（包括院內制劑）：益元湯加減。制附片15g黃芪15g丹參30g益智仁15g何首烏10g補骨脂15g川芎15g枳實10g法半夏15g茯苓15g雞血藤30g方藥加減：方中懷牛膝補肝腎，并引血下行；龍骨、牡蠣、代赭石鎮肝潛陽；龜板、白芍、玄參、天冬滋養陰液，以制亢陽；茵陳、麥芽、川棟子清泄肝陽，條達肝氣；甘草、麥芽和胃調中。并可配以鉤藤、菊花熄風清熱。挾有痰熱者，加天竺黃、竹瀝、川貝母以清化痰熱；心煩失眠者，加黃芩、梔子以清心除煩，加夜交藤、珍珠母以鎮心安神；頭痛重者，加生石決明、夏枯草以清肝熄風。中成藥：腦心通膠囊；靜脈滴注中藥注射液如丹紅注射液、紅花注射液、血塞通、舒血寧。（2）西醫治療：參考2010年中華醫學會神經病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》。主要包括：并發癥的預防和治療、血壓血糖的調整、合并感染及發熱的處理原則與方法等。（具體內容參照指南原文，詳見附件1）（3）其他非藥物治療：根據病情需要和臨床癥狀，可選用以下設備：艾灸儀、電子生物反饋、紅外線治療，微波超短波等。（六）中臟腑——閉證1、臨床表現（1）中醫臨床表現：突然昏仆，不省人事，面紅，目赤，口噤，氣粗，肢體偏癱，或兼拘急。舌質紅苔黃，脈弦滑。（2）西醫臨床表現：突然昏仆，不省人事、半身不遂、言語障礙、智力障礙、口角歪斜等。2、中西醫結合治療（1）中藥治療治法：清肝熄風開竅方藥（包括院內制劑）：羚羊角湯加減。羚羊角0.3克（挫末沖服），菊花、夏枯草各15g石決明、龜板各30g生地黃、鉤藤各20g，白芍15g牡丹皮、天竺黃、黃芩各10g。方藥加減：羚羊角為清肝熄風主藥；桑葉疏風清熱；鉤藤、菊花平肝熄風；生地清熱涼血；白芍柔肝養血；川貝母、竹茹清熱化痰；茯神養心安神；甘草調和諸藥。安宮牛黃丸可辛涼透竅。若痰熱內盛，喉間有痰聲，可加服竹瀝水20-30d，或猴棗散0．3-0．6g以豁痰鎮痙。肝火旺盛，面紅目赤，脈弦有力者，可加龍膽草、梔子以清肝瀉火；腑實熱結，腹脹便秘，苔黃厚者，削口生大黃、枳實、芒硝以通腑導滯。中成藥：安宮牛黃丸、腦心通膠囊；靜脈滴注中藥注射液如醒腦靜。（2）西醫治療：參考2010年中華醫學會神經病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組制定