感染性心內膜炎infectiveendocarditisIE

授課目標闡述IE的定義及病理。闡述IE的癥狀和體征。說出IE的護理要點。列出IE的并發癥。說出正確采取血培養的方法。說出物理降溫的常見方法及注意事項。

定義

感染性心內膜炎為感染性心內膜炎是指細菌、病毒、真菌、立克次體等病原微生物感染所致的心內膜、心瓣膜炎癥。其特征是心瓣膜上形成贅生物和微生物經血行播散于全身組織、血管。贅生物為大小不等、形狀不一的血小板和纖維素團塊，內含大量微生物和少量炎癥細胞。

分型病因：細菌性，衣原體性，霉菌性

病程：急性、亞急性

累及瓣膜性質：自體瓣膜(NVE)，人工瓣膜(PVE)、靜脈藥癮發病部位：左心IE，右心IE發病機制（一）心內感染和局部擴散

內膜受損、內膜及內膜下炎細胞浸潤贅生物形成：贅生物導致瓣葉破壞、穿孔或腱索斷裂，引起瓣膜關閉不全。感染的局部擴散產生瓣壞或心肌膿腫、傳導組織破壞、乳頭肌斷裂或室間隔穿孔和化膿性心包炎。

（二）贅生物碎片脫落致栓塞

動脈栓塞導致組織器官梗死，偶可形成膿腫、細菌性動脈瘤。（三）免疫系統激活

持續性菌血癥刺激細胞和體液介導的免疫系統，引起：1.脾大2.腎小球腎炎3.關節炎、腱鞘炎、心包炎、微血管炎。（四）血源性播散

形成轉移性膿腫。臨床表現一.發熱是感染性心內膜炎最常見的癥狀。亞急性（占95%），為馳張性低熱（<39度，午后及晚上），伴頭痛、背痛、肌肉關節痛。急性者呈暴發型敗血癥，為高熱寒戰。二.心臟受累表現85%有新出現病理性雜音或原有雜音改變（粗糙、響亮、音樂樣）。15%患者無雜音心功能逐漸減退（乳頭肌或腱索斷裂、瓣膜穿孔）房顫、P-R間期延長、早搏三、周圍體征（微血管炎、微栓塞）瘀點：皮膚、球結膜、口腔黏膜三、周圍體征指和趾下線狀出血三、周圍體征視網膜的Roth斑：視網膜的卵圓形出血伴中央蒼白三、周圍體征Osler結節：小而柔軟的皮下結節，見于指（趾）的肉質部位。Janeway損害：斑點狀出血，見于手掌和足底，偶見手臂和腿部Osler結節Janeway損害

四、動脈栓塞：贅生物引起的動脈栓塞占20-40%，常發生于脾、腎、腸系膜動脈、肢體動脈、中央視網膜動脈；腦動脈栓塞發生于15-20%；肺栓塞

五、感染的非特異性癥狀：脾大、貧血（感染抑制骨髓）、杵狀指（趾）并發癥心臟：心力衰竭；心肌膿腫；急性心肌梗死；化膿性心包炎；心肌炎細菌性動脈瘤：占3-5%，多無癥狀，可破裂出血轉移性膿腫：肝、脾、骨骼等神經系統：腦栓塞；腦細菌性動脈瘤；腦出血；中毒性腦病；腦膿腫；化膿性性腦膜炎腎臟：腎動脈栓塞、腎梗死，腎小球腎炎、腎膿腫實驗室和特殊檢查一、常規和免疫學檢查貧血、血沉加快、白細胞增多、紅細胞數和血紅蛋白數降低，血小板正常或減少蛋白尿、鏡下血尿、管型尿類風濕因子陽性，C反應蛋白、丙種球蛋白、免疫復合物增加，補體減少

二、血培養75%～85%的患者血培養呈陽性，血培養是診斷本病最直接的證據，而且還可以隨訪菌血癥是否持續。培養陽性者應作各種抗生素單獨或聯合的藥物敏感試驗，以便指導治療。三、X線：肺炎、肺栓塞等四、心電圖：急性心肌梗死、傳導阻滯、心律失常五、心超：經胸超聲可診斷出50-75%的贅生物，經食管超聲可檢出<5mm的贅生物，敏感性高達95%以上。未發現贅生物是緊密結合臨床。為診斷感染性心內膜炎的重要檢查手段。還可發現瓣膜穿孔、瓣膜粘連、心包積液。診斷主要診斷標準：2次血培養陽性，而且病原菌完全一致，為典型的感染性心內膜炎致病菌超聲心動圖發現贅生物或新的瓣膜關閉不全次要診斷標準：基礎心臟病或靜脈濫用藥物史發熱，T≥38℃血管征象免疫反應超聲心動發現符合感染性心內膜炎，但不符合主要診斷標準血培養陽性，但不符合主要診斷標準確診：滿足2項主要標準（2主）

1項主要標準+3項次要標準（1主+3次）

5項次要標準（5次）疑診：1項主要標準+1項次要標準（1主+1次）

3項次要標準（3次）感染性心內膜炎血培養標本的采集明確診斷是何種病原菌感染減少抗菌藥物的誤用和濫用意義大大地改善患者的預后降低患者的病死率，減少醫療花費血培養陽性是診斷本病最重要的依據

血培養標本采集的時機盡可能在抗菌藥物使用前。未經治療亞急性患者，第一日間隔1h采血1次，共3次，如無細菌生長，第2日采血3次后，開始治療；急性者，于1-2h內采2-3次血后開始治療。已使用抗菌素者，停藥2-7天，無需在體溫升高時采血，而不應在血液中抗菌藥物濃度高峰時抽血，尤其不宜在輸入有抗生素藥物的液體時抽血，更不能從輸液通道中拔除皮管插入注射器抽血。寒戰和發熱初起時采血可提高培養陽性率。血培養標本采集的注意事項感染性心內膜炎應在48-96小時內重復培養；確診IE，需同一病原體2次以上陽性結果；靜脈選擇，應選擇肘正中靜脈或股靜脈；血標本量要足，量約10-20ml；血液注入前進行嚴格消毒2遍，血液注入培養瓶后，輕輕混搖培養瓶使血液與培養瓶內的抗凝劑混勻，防止血液在瓶內凝固；血培養標本及時送檢。治療抗生素的應用早期用藥選用殺菌劑劑量要足長療程：至少6-8周聯合用藥監測血清殺菌滴度，調整藥物劑量

藥物選擇首選青霉素聯合用藥真菌感染選用兩性霉素根據藥敏結果選擇手術治療主要適應癥1.由瓣膜功能衰竭所致的心力衰竭；2.抗生物不能控制的持續敗血癥；3.再發栓塞；4.二尖瓣贅生物>10mm，或贅生物活動度大、不穩定，易發生大動脈栓塞5.心肌或瓣環膿腫并發癥的處理心力衰竭

按心衰治療，心瓣膜損害者及早手術腎功能衰竭

血液透析血管栓塞

對癥處理細菌性動脈瘤

微小動脈瘤用抗生素后可消失，直徑1-2cm治愈后仍可破裂，應及早手術預后自然病程：急性4周內死亡亞急性大于等于6月細菌學治愈

五年存活率60-70%復發：10%在治療后數月或數年再發

護理問題1、潛在并發癥：栓塞、猝死的可能2、體溫過高3、感染4、疼痛5、營養失調6、焦慮護理措施1.休息與活動：絕對臥床休息，防止贅生物的脫落。盡量減少探視，以免影響病人休息，防止院內感染。2.飲食護理：低鹽、高熱量、高維生素、高蛋白、易消化飲食，多吃蔬菜水果，合理搭配3.癥狀的護理：發熱、疼痛4.用藥護理5.心理護理

情景設置1患者女性，31歲，因“反復畏寒發熱50天，再發4天”擬感染性心內膜炎入院，T38.3℃P108bpmR20bpmBP110/62mmHg，醫囑予物理降溫，常見物理降溫的方法有哪些？1.溫水擦浴

順序：上肢→背部→下肢溫度32-34度為宜，擦至腋窩、腹股溝、腘窩等血管豐富處適當延長時間，以利散熱。禁忌部位：后頸項、胸前區、腹部及足底。2.冰袋降溫