1、 血液透析中心管理規范（2020年版）為規范血液透析中心的管理工作，提高血液透析治療水平，保障醫療質量和醫療安全，根據醫療機構管理辦法、醫院感染管理辦法和醫療機構血液透析室管理規范等有關要求，制定本規范。本規范適用于獨立設置的對慢性腎功能衰竭患者進行血液透析治療的醫療機構，不包括醫療機構內設的血液透析中心。一、機構管理（一）血液透析中心應當制定并落實管理規章制度，執行國家頒布或者認可的技術規范和操作規程，明確工作人員崗位職責，嚴格落實醫院感染的預防和控制措施，保障血液透析治療安全、有效地開展。（二）血液透析中心應當設置獨立的醫療質量安全管理部門或配備專職人員，負責醫療質量管理與控制工作，履行以

2、下職責:1.對規章制度、技術規范、操作規程的落實情況進行檢查;2.對醫療質量、醫院感染管理、器械和設備管理、一次性醫療器具管理等方面進行檢查;3.對重點環節和影響醫療質量與安全的高危因素進行監測、分析和反饋，提出預防與控制措施;4.對工作人員的職業安全防護和健康管理提供指導;5.加強血液透析中心醫院感染的預防與控制;6.對血液透析中心的病歷書寫、保存進行指導和檢查;對血液透析病例信息登記進行督查，并保障登記數據的真實性和及時性;7.對設置的藥劑、檢驗和消毒供應部門進行指導和栓查，并提出質量控制改進意見和措施。（三）血液透析中心醫療質量安全管理人員應當由具有中級以上腎臟病專業技術職務任職資格的執

3、業醫師擔任，具備相關專業知識和工作經驗。（四）財務部門要對醫療費用結算進行檢查，并提出控制措施。（五）后勤管理部門負責防火、防盜、醫療糾紛等安全工作。二、質量管理血液透析中心應當按照以下要求開展醫療質量管理工作:（一）按照國家發布或認可的診療技術規范和操作規程有關要求，建立并實施醫療質量管理體系，遵守相關技術規范和標準，建立合理、規范的血液透析治療流程，制定嚴格的接診制度，實行患者實名制管理，持續改進醫療質量。（二）積極參與省級以上腎臟病質控中心組織的醫療質量管理與控制相關工作，接受衛健行政部門和質控中心的業務指導與監管。（三）至少有1名腎臟病學高級專業技術職務任職資格、具有5年以上血液透析診

4、療經驗的醫師（可以多點執業）不少于每周1次的定期巡查。（四）設置護士長，協助督促落實各項規章制度和日常管理工作。護士長應當具有中級及以上專業技術職務任職資格，并從事血液透析護理與管理工作至少3年。（五）醫師負責為終末期腎病患者提供診療服務，評估患者病情，初步處理并發癥。根據患者病情，制定和調整血液透析治療與復查方案，觀察患者病情變化，及時將超出診療服務能力的患者安全轉診至協作關系的上級醫院，按照有關規定做好相關記錄。（六）護士協助醫師實施患者透析治療方案，觀察患者情況及機器運行狀況，嚴格執行核對制度、消毒隔離制度和各項技術操作規程。（七）根據透析患者數量、透析機配置情況以及透析中心環境布局，合

5、理安排護士班次。每名護士每班負責治療和護理的患者應當相對集中，且數量不超過5名。（八）技師負責透析等設備的日常維護，保證其正常運轉，與質量管理人員定期進行透析用水及透析液的監測，確保其符合質量要求。（九）如開展血液透析器復用工作，應當設專職人員負責相關工作。此專職人員應當經過專業培訓，掌握有關操作技術規程。（十）設置藥劑、醫學檢驗、輔助檢查部門及消毒供應室等輔助功能單元的血液透析中心，應當配備具有相應資質的衛生專業技術人員，按照相應的規范開展工作。（十一）建立血液透析患者信息登記、醫療文書管理制度。按照要求定期向全國血液透析患者病例信息登記系統工作上報數據信息，保證信息的真實性、完整性、及時性

6、，加強血液透析患者的信息管理。（十二）建立良好的醫患溝通機制，保障患者知情同意權，維護患者合法權益。（十三）嚴格按照血液透析質量控制標準，建立透析液和透析用水質量監測制度，定期進行透析用水及透析液的監測，確保透析液和透析用水的質量和安全。（十四）嚴格按照有關規定與要求，規范使用和管理醫療設備、醫療耗材、消毒藥械和醫療用品等。（十五）建立透析設備檔案制度，對透析設備進行日常維護，保證透析機及其他相關設備正常運行。三、安全與感染防控血液透析中心應當按照以下要求加強安全與感染防控工作:（一）應當加強安全管理，建立并嚴格落實相關規章制度和工作規范，科學設置工作流程，建立醫院感染預防與控制制度，加強醫院

7、感染管理。（二）建筑布局應當遵循環境衛生學和醫院感染管理有關原則，符合功能流程合理和潔污區域分開的基本要求，做到布局合理、分區明確、標識清楚。（三）應當劃分為血液透析功能區、輔助功能區和管理區。血液透析功能區，包括普通血液透析治療區、隔離血液透析治療區（須具備獨立的垃圾通道）、治療室、水處理間、候診區、接診區、儲存室、污物處理區和醫務人員辦公區、生活區等基本功能區域。輔助功能區，包括醫療費用結算，以及藥房、檢驗室及消毒供應室等。管理區包括病案、信息、醫院感染管理等醫療質量安全管理部門。（四）血液透析中心應當具有應急處理能力，并定期進行應急處理能力培訓和演練。患者透析過程中出現意外或病情突然加重

8、，現場按照應急預案緊急施救，并根據患者病情轉至上級醫療機構進一步救治。（五）血液透析治療區、治療室等區域應當達到醫院消毒衛生標準中規定類環境的要求?；颊呤褂玫拇矄?、被套、枕套等物品應當一人一用一更換?；颊哌M行血液透析治療時，應當嚴格限制非工作人員進入血液透析治療區。（六）應當設有隔離血液透析治療間或者獨立的隔離血液透析治療區，配備專門的治療用品和相對固定的工作人員，用于對需要隔離的患者進行血液透析治療。（七）應當按照醫院感染管理辦法，嚴格執行醫療器械、器具的消毒技術規范，并達到以下要求:1.進入患者組織、無菌器官的醫療器械、器具和物品必須達到滅菌水平；2.接觸患者皮膚、粘膜的醫療器械、器具和物

9、品必須達到消毒水平；3.各種用于注射、穿刺、采血等有創操作的醫療器具必須采用一次性耗材。獨立血液透析中心使用的消毒藥械、一次性醫療器械和器具應當符合國家有關規定。一次性使用的醫療器械、器具不得重復使用。（八）每次透析結束后，應當對透析單元內透析機等設備設施表面、物品表面進行擦拭消毒，對透析機進行有效的水路消毒，對透析單元地面進行清潔，地面有血液、體液及分泌物污染時使用消毒液擦拭。（九）應當根據有關規定和設備要求，定期對水處理系統進行沖洗消毒，并定期進行水質檢測。每次沖洗消毒后應當測定管路中消毒液殘留量，確保醫療安全。（十）醫務人員進入血液透析治療區應當穿工作服、換工作鞋。醫務人員對患者進行治療

10、或者護理操作時，應當按照醫療護理常規和診療規范，嚴格執行手衛生規范和無菌操作技術要求，實施標準預防。（十一）嚴格按照傳染病防治法、傳染病信息報告管理規范等要求，向疾病預防控制機構報告傳染病確診或疑似病例，并做好傳染病控制工作。（十二）建立嚴格的患者就診流程與接診制度，對所有擬在本中心初次透析的患者進行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相關檢查，并每半年復查1次。（十三）乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體、艾滋病病毒感染以及其他特定傳染病患者應當分別在隔離血液透析治療間或者隔離血液透析治療區進行專機血液透析，治療間/治療區、血液透析機、護理人員及相關治療物品不能混用。（十四）

11、如開展血液透析器復用工作的，應當嚴格執行血液透析器復用有關技術標準和操作規范。（十五）落實環境衛生學監測和感染病例監測制度。發現問題時，應當及時分析原因并進行改進;存在嚴重隱患時，應當立即停止透析工作并進行整改。（十六）發生醫院感染暴發，應當按照醫院感染管理辦法及有關規定進行報告。（十七）應當嚴格按照醫療廢物管理辦法、醫療衛生機構醫療廢物管理辦法等相關規定妥善處理醫療廢物。四、人員培訓和職業安全防護（一）血液透析中心應當制定并落實工作人員的培訓計劃，使工作人員具備與本職工作相關的專業知識。建立對技術人員的專業知識更新、專業技能維持與培養等管理的相關制度和記錄。落實相關管理制度和工作規范。（二）

12、血液透析中心應當對工作人員進行上崗前安全教育，應當熟練掌握心肺復蘇（CPR）等搶救方式，每年進行安全防護知識培訓。（三）血液透析中心應當加強醫務人員職業安全防護和健康管理工作，提供必要的防護用品，定期進行健康檢查。必要時對有關人員進行免疫接種，保障醫務人員的職業安全。（四）血液透析中心應當制定醫務人員職業暴露等預防措施和應急預案。工作人員在工作中發生被血液污染的銳器刺傷、擦傷等傷害時，應當采取相應的處理措施，并及時報告機構內的相關部門。（五）血液透析中心應當在治療間配備洗手設施和手消毒物品，并加強醫務人員手衛生的培訓和規范操作。（六）定期舉行消防安全等演練并形成記錄。五、監督與管理（一）各級衛健行政部門應當加強對轄區內血液透析中心的監督管理，發現存在質量問題或者安全隱患時，應當責令其立即整改。（二）各級衛健行政部門履行監督檢查職責時，有權采取下列措施：1.對血液透析中心進行現場檢查，了解情況，調查取證;2.查閱或者復制血液透析質量和安全管理的有關資料，采集、封存樣品；3.責令違反本規范及有關規定的血液透析中心停止違法違規行為;4.對違反本規范及有關規定的行為進行處理。（三）血液透析中心出現以下情形的，衛健行政部門應