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醫院績效考核方案

目錄

績效考核管理委員工作章程................................3

**醫院績效考核管理辦法（暫行）...........................5

第一條績效考核管理意義............................5

第二條績效考核目的................................5

第三條績效考核組織機構............................5

第四條績效考核實施手段............................5

（一）計算機信息化管理??…錯誤!未定義書簽。

（二）個人績效檔案管理??…錯誤!未定義書簽。

第五條績效考核項目..................................5

（一）科室績效考核項目.............................6

1、平衡計分卡（權重百分制）....................6

2、關鍵績效考核指標（KPI）.......................................6

（二）個人績效考核?……錯誤!未定義書簽。

第六條對科主任（含護士長）及以上干部的職務考核錯誤!未定義書簽。

第七條醫德醫風考核?……錯誤!未定義書簽。

第八條績效考核辦法......7

第九條雙重扣分與一票否決.....8

第十條獎懲.........8

**醫院醫療事故、醫療糾紛處理機責任追究制度錯誤!未定義書簽。

第一章總則....錯誤!未定義書簽。

第二章醫療糾紛的處理……錯誤!未定義書簽。

第三章醫療糾紛評析…?…錯誤!未定義書簽。

第四章醫療糾紛性質的認定?…錯誤!未定義書簽。

第五章醫療糾紛責任人的處理…錯誤!未定義書簽。

第六章管理者的責任…?…錯誤!未定義書簽。

第七章醫療糾紛、事故的備案登記?錯誤!未定義書簽。

第八章附則....錯誤!未定義書簽。

關于加強考勤管理的通知................錯誤!未定義書簽。

**院醫療質量管理方案（修訂稿）..........................8

第一章總則...........................................8

第二章考核辦法.......................................9

第三章獎勵.........................................10

第四章罰則.........................................10

第五章附則.........................................15

**醫院職工獎懲條例...................錯誤!未定義書簽。

一、總則............................錯誤!未定義書簽。

二、獎勵............................錯誤!未定義書簽。

三、處罰.....錯誤!未定義書簽。

四、獎懲審批....錯誤!未定義書簽。

五、附則.....錯誤!未定義書簽。

**醫院醫德考評實施方案（試行）????錯誤!未定義書簽。

一、指導思想....錯誤!未定義書簽。

二、組織領導及職責…?…錯誤!未定義書簽。

三、考評范圍錯誤!未定義書簽。

四、考評標準....錯誤!未定義書簽。

五、考評的方法步驟及原則要求???錯誤!未定義書簽。

1、方法與步驟………錯誤!未定義書簽。

2、考評原則及要求…?…錯誤!未定義書簽。

六、考評等次的評定…?…錯誤!未定義書簽。

七、建立醫德檔案?……錯誤!未定義書簽。

八、考評結果應用………錯誤!未定義書簽。

關于醫德考評工作的會議記要……錯誤!未定義書簽。

一、確定對醫療糾紛的醫德考評扣分問題錯誤!未定義書簽。

（一）對2022年度結案的醫療糾紛進行確認錯誤!未定義書簽。

（二）細化醫德考評扣分標準??錯誤!未定義書簽。

（三）對醫療糾紛的績效考核問題錯誤!未定義書簽。

二、進一步明確醫德考評加、扣分問題錯誤!未定義書簽。

（一）突發事件醫療搶救的加分界定錯誤!未定義書簽。

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（二）表彰加分的界定??…錯誤!未定義書簽。

三、確定出勤率的年度考核問題???錯誤床定義書簽。

（-）病假....錯誤!未定義書簽。

（二）事假....錯誤!未定義書簽。

（三）全年病、事假累計或者超過180天的，不參加年度

考核。.....錯誤!未定義書簽。

四、補增醫德考評工作領導小組成員?錯誤!未定義書簽。

績效考核管理委員工作章程

第一條醫院績效考核管理小組在醫院院長的直接領導下開展

工作，主要對醫院績效考核目標值實施有效評估。

第二條績效考核管理小組組織結構1、堅持公開、

公平原則，堅持民主集中制和規范管理原則，有效落實績效考

核標的，促進醫院內部管理持續、健康發展。2、通過不斷修

訂、完善醫院績效考核制度，進一步加強績效考核的實效工作,

充分發揮績效考核的激勵作用。

第三條績效考核管理小組組成結構

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1、組長：

2、副組長：

3、成員：黨辦、醫務部、護理部、財務部、感染管理辦公室、

藥品管理部、醫保辦公室、運營辦公室等部門的負責人。4、

績效考核管理委員會的行政協調事務由承擔績效考核行政職能的

部門運營辦公室負責。

第四條績效考核管理小組的主要工作任務1、建立、

健全醫院績效考核管理體系，對相關部門提出的績效考核項目

與標準進行審議。2、補充、修訂、完善醫院

績效考核管理制度和績效考核標的目標值

3、跟蹤并評估科室績效情況，指導科室改進管理缺陷，對存在

問題及時提出改正措施或者懲戒意見。4、對有爭

議的績效考核項目及管理等相關事宜進行審議，確定考核方式，

不斷提高績效考核管理效率。

第五條績效考核管理小組采取民主集中制工作制度

第六條召開績效考核管理委員會會議，實際參會人數不應少于

應到會人數的2/3,會議決議方為有效。

第七條績效考核管理委員會，根據需要討論的問題，定期或者不

定期召開會議，原則上每月一次。

第八條績效考核管理委員會的重要會議應形成會議記要，以文

件形式作為績效考核管理的執行依據。

第九條在本工作章程（試用）具體實施過程中，如遇未盡事宜，可

由運營辦公室提交績效考核管理委員會研究決定。

第十條本文件自下達之日起實施，原有關規定與本文件不符

的，按本文件規定執行。

第十一條本文件最終解釋權歸績效管理小組。

石

家莊京冀康復醫院

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零一七年十二月二十八日

績效考核管理辦法（暫行）

為進一步加強醫院績效考核實施力度，建立科學的激勵約束

機制，實現全方位的綜合平衡管理，經研究，制訂一下績效考核

管理辦法（暫行）。

第一條績效考核管理意義

績效考核是通過一定的方法和客觀的標準，對科室在醫德醫

風、財務管理、規章制度執行力以及工作質量、工作業績等方面

進行的綜合評價，是醫院行政管理工作的重要核心環節和基礎工

作。

第二條績效考核目的

有效的績效考核，是促進職工提高制度執行力和綜合素質的

積極手段，以保證醫院管理目標的實現，更好地促進醫院發展。

第三條績效考核組織機構

（一）績效考核工作在醫院績效考核管理小組的監督指導下實

施。

（二）醫院績效考核管理小組的工作由醫院院長直接負責。

（三）負責績效考核工作的各相關職能管理部門。

第四條績效考核實施手段

對科室的績效考核管理，建立在醫院HIS系統平臺上，以會

計核算管理、成本核算管理、物流管理、固定資產管理、績效核

算管理為基礎，在績效考核中引導科室和醫務人員正確開展醫、

教、研各項工作，科學實現醫院發展的戰略目標。匡助醫院管理

層對具有戰略重要性的領域做全方位的追蹤，確保日常業務運作

與醫院所確定的戰略目標保持一致。

第五條績效考核項目

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(一)科室績效考核項目

運用“二八”管理原理，建立平衡計分卡和關鍵績效考核指

標(KPI),對科室實施績效考核。具體為以下內容：

1、平衡計分卡(權重百分制)

(1)財務管理維度60%——收入與成本控制/月指標

(2)顧客服務維度15%——創造病人忠誠度/月指標

(3)內部流程維度20%-----質量與品質控制/月指標

(4)學習與成長維度5%——開辟核心競爭力/年指標

平衡計分卡由四級關鍵考核指標(KPI)組成，詳見附表二至附

表十一。

2、關鍵績效考核指標(KPI)

(1)財務管理維度指標(月指標)

由二級考核指標：效益效率；專項控制

②三級指標：

效益效率指標含：業務收支結余率；人均收支結余；百元收入耗

材率；百元固定資產收入；庫存總額控制額；盤點金額；費用控

制率。

專項控制指標含：門診藥品比例；住院藥品比例；醫保專項。

(2)顧客服務維度指標(月指標)

由二級考核指標：病人信任度；零缺陷管理

②三級指標：

病人信任度指標含：病人滿意度；門診工作量；住院工作量；檢

查人數；處方調配人次。

零缺陷管理含：投訴；差錯；事故與賠償。

(3)內部流程維度指標(月指標)

出二級考核指標：服務質量；服務效率

②三級指標：

服務質量指標含：入、出院診斷符合率；出院病人治愈好轉率；

手術先后診斷符合率；甲級病歷；醫療質量綜合考評指標；院感、

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醫保管理綜合考評指標；首問負責制；有質量有效率的完成崗位

職責等。

服務效率指標含：合理用藥（含合理用血）；出院病人平均住院

日；無故延時出診；相關科室滿意率等。

（4）學習與成長維度指標（年度指標）

團二級考核指標：科研教學；員工成長

②三級指標

科研教學指標含：開展新項目；教學；科研；論文。

員工成長指標含：繼續醫學教育；學歷教育；后備人材梯隊建設。

（5）護理質量綜合考評指標

詳見附表七

（6）藥學部綜合考評指標

詳見附表九至十二

（7）四級考核指標

①事故與賠償：詳見《關于修訂＜**醫院醫療事故、醫療糾紛

處理及責任追究制度（試行）〉的通知》**院辦[2022]54號文件。

②醫療質量綜合考評指標：詳見《**醫院醫療質量管理方案（修

訂稿）》**院辦字[2022]61號文件

③費用質量控制：詳見附表六

④院感、醫保管理綜合評價指標：詳見附表八

第八條績效考核辦法

（一）績效考核工作由醫院績效考核管理委員會監督、指導實施。

（二）醫德醫風考評由醫院醫德考評工作領導小組監督、指導實

施。

（三）各項績效考核關鍵指標（KPI）,對應不同類型科室。

（四）各相關管理部門，負責組織本部門職能范疇內的績效考核

和醫德考評工作，對應各項考核指標按月、季度、年度實施考核

（詳見**醫院績效考核實施總表（附一表）和**醫院醫務人員醫

德考評標準），并將相關評分值輸入計算機數據庫和醫德考評信

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息登記，以便及時匯總各科室和個人的最后考評得分。

第九條雙重扣分與一票否決

（一）試行雙重扣分與處罰的績效考核項目

1、病歷質量

2、事故與賠償

3、傳染病疫漏報

（二）一票否決情形

1、醫德醫風違紀（詳見《**醫院醫德考評實施方案（試行）》）

2、一級甲等醫療事故

第十條獎懲

（一）績效考核結果與績效獎金分配、職務晉升和年度考核掛鉤。

（四）績效考核（醫德考評）結果如達到《關于下發〈石家莊京

冀康復醫院職工獎懲條例〉的通知》康復院人[2022]01號文件中“

獎懲”規定的，按獎懲條例處罰。

（五）科研論文獎勵按醫院科教部相關規定執行。

第十一條本辦法將根據運行情況，實施動態管理。原有關規定

與本文件不符合的，按本文件規定執行。

第十二條本辦法從文件下達之日起全面推行實施。

第十三條本辦法最終解釋權歸醫院績效考核管理委員會。

二零一七年十二月二十六日

院醫療質量管理方案（修訂稿）

**院辦[2022]61號

第一章總則

第一條為進一步規范我院的醫療服務行為，不斷提高醫療質量,

減少醫療糾紛，確保醫療安全，促進醫院可持續發展，根據衛

生部《醫院管理評價指南（2022版）》、《福建省三級綜合性醫

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院評審實施方案》及衛生局《醫院醫療質量關鍵環節外部監控方

案》等有關規定，經院績效考核管理委員會討論修訂本方案。

第二條本方案合用于在我院工作的所有衛技人員。

第三條本方案由質控核算管理部組織實施，各有關職能部門按

月將檢查獎懲意見送質控核算管理部匯總后進行獎懲兌現。

第二章考核辦法

第四條醫療質量管理委員會成員由院長、業務副院長及有關職

能部門負責人和各臨床、醫技科室科主任組成，醫療質量管理委

員會授權質控核算管理部組織實施全面醫療質量管理，指導、監

督、檢查、考核和評價各科室醫療質量管理工作，按照有關規定

進行獎懲。對安排參加醫療質量檢查活動的人員，賦予相應補貼。

第五條建立醫療質量管理長效機制：1、每季度由

院長或者業務副院長主持召開一次醫療質量管理委員會會議。

2、每季度由院長或者業務副院長至少安排醫療查房一次，及時

研究解決相關問題。3、科室建立質控小

組，科主任任組長，全面負責本科室醫療質量管理工作，每月進

行一次質量檢查，并結合職能部門反饋的質量問題進行分析，落

實整改。4、質控核算管理部根據年初制定的工

作計劃，每月對科室進行隨機抽查；每季組織一次專項檢查。

5、各有關職能部門組織對科室進行對口檢查。6、質控

核算管理部不定期組織全院性醫療質量大檢查。

第六條醫療質量評價采取記分制，每分折合人民幣20元，原

則上由科室兌現到醫療組或者個人?？浦魅蝹€人年終考核與科室

全年積累獎懲分數掛鉤。

第七條建立完善的醫療質量評價和反饋機制：

1、現場反饋和處理。

2、院周會及院內網通報。

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3、季度點評。4、醫療質量考核結果與

科室每月績效獎金、科室評先、個人評先、晉升、聘用、年終

考核等掛鉤。

第三章獎勵

第八條經績效考核管理委員會討論認定，防范一次他人醫療事

故發生的獎10分，防范一次他人嚴重差錯發生的獎5分，兌現

個人。

第四章罰則

第九條質控核算管理部及相關職能部門安排人員、專家進行質

量檢查的，無正當理由必須參加，推委或者拒絕參加的，取銷相

關委員資格，年終不能評優。

第十條科室醫療質量管理：1、拒絕醫療質量

考核或者無故不參加醫療質量管理例會一次扣5分。

2、值班醫師不在崗，發現一次扣5分；值班醫師對危重病人未

床頭交接班，或者無交接班記錄扣1分；記錄不完整每次扣05分。

3、值班醫師不按規定巡視病人，對病區病人特別危重病人、手

術后病人、特殊重點病人病情不熟悉，一次扣1分。

4、急診病人無特殊情況在門急診留觀時間超過48小時，一例扣

2分；推委病人一例扣3分；急診外科醫師對復合傷病人的處理

流程有缺陷的每人扣2分。

5、外科、內科系統醫師對轉科、轉院流程不掌握的每人扣2分；

在轉科、轉院過程中，無尚級醫師會診并允許的，每人扣1分。

6、麻醉醫師對手術病人術前不檢查，術后不隨訪，一例扣1分。

7、違規出具病情證明，扣2分，造成不良后果按有關規定另行

處理。

8、處方或者檢查違反有關規定，一次扣1分。

9、值班不著裝，脫崗、串崗、做私事、看電視、玩游戲、私自

換班、看非專業書籍、或者從事其他與醫療工作不符的活動，一

次

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扣1分。

10、酒后上崗扣2分。

11、違反醫療請示報告制度，未造成不良后果扣2分；造成嚴重

后果的按有關規定處理。

12、私自外借、復印、報導病案，未造成不良后果扣2分；造成

嚴重后果的按有關規定處理。

13、排班未按規范要求填寫的扣3分。

14、未認真做好各種必備資料記錄本記錄的，一本扣3分。

15、交接班記錄項目填寫不全的，每例扣1分；夜班有處置，但

病歷中未記錄的，每例扣1分。

16、無疑難病例討論本扣3分；參加疑難病例討論的人員應有三

級醫師，每缺一級醫師參加每例扣1分；根據疑難病例情況，缺

相關科室人員參加的，每例扣1分；討論記錄不規范（未記錄發

言人具體意見、討論無總結意見、字跡潦草不易辨認、無記錄醫

師簽名），每例扣1分。

17、各級醫師對醫療核心制度1項不了解或者基本不掌握的，每

人扣2分，掌握不全或者有明顯缺陷的每人扣1分。

18、科室內疑難病人、特殊病人、療效不佳的病人，特別心、腦、

肺、肝、腎等易于突發意外的疾病，不請相關科室會診，1次扣

1分；被請科室不在規定時間內到場，被科室舉報并查實，一次

扣1分。

19、門急診醫師明顯未按專病專收的原則收治病人，一例扣3分；

病房未執行專病專治，或者有明顯手術指征而在非手術科室采取

非首選治療方法，或者不需要手術而手術科室擅自擴大手術指

征的，一例扣3分。

20、開展新技術、新項目，未經過醫務部審批，一次扣3分。未

按照手術分級管理制度對醫師進行管理的扣3分；

21、被投訴科室有責任及時向醫務部提供事情經過、科室討論意

見、科室處理決定、病歷等相關書面材料。發生糾紛，科室相關

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人員不積極配合醫務部調查和調解，一次扣3分；22、科

室發生重大醫療過失行為和醫療事故后未及時報告的一次扣5

分。

第十一條醫技科室質量：1、常用藥品、器

具等無故供應中斷，無不良后果者，按品種，每項扣1分；發

生不良后果的扣2分。2、醫技科室私自外借、處理

處方、報告單等病歷資料，每份扣1分。

3、各種設備應定期保養，未做到一件扣。5分。4、放射

科、超聲影象科等輔助科室無危重患者搶救預案的，扣2分；無

搶救設備或者搶救設備未處于應急狀態的，扣1分；無搶救藥品

或者搶救藥品已過期的，扣1分。5、各種化驗或者檢

查報告單無故不按時報送，一次扣1分。錯報、漏報、遺失、誤

差懸殊或者遺失標本，造成病人再取標本或者重復檢查，由責

任人承擔費用并扣罰2分。6、查檢驗科、輸血科室

內質量操縱情況，不達標每項扣2分；查檢驗科參加室間質控情

況，不達標的每項扣2分；查生物安全管理制度和安全操作規程,

發現一處不符合要求扣1分。7、臨床用血管理不規范，每例

扣1分。8、查門診病人常規心電圖、超聲、影像自

檢查結束到出具結果超30分鐘的，每次扣1分。未建立和落實

對患者“危（wei）險值”或者其它重要檢驗（包括醫技科室其它

檢查）結果口頭（電話）通知的制度和程敘文件，扣4分。

9、病理報告應及時，在收到標本后，常規小標本3個工作日，

大標本5個工作日，冰凍切片30分鐘內出報告，發現1例報告超

時扣1分；診斷原則性錯誤，每例扣2分；非原則性錯誤，影響

治療，每例扣1分；診斷概念含糊、分型或者描述性術語不規范，

每例扣05分；報告單書寫不符合要求，1份扣0.5分；無會診審核制

度扣1分；發現B級片每例扣0.5分，C級片每例扣1分。

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第十二條運行病歷質量扣罰標準：

1、入院記錄24小時內完成并打印，每延遲1天扣1分；首次病程

記錄8小時內完成并打印，每延遲一天扣1分。

2、入院48小時內無主治醫師查房記錄，每份扣1分；主治醫師

首次查房記錄在住院醫師病程記錄內容相同，每份扣1分；主任

醫師查房記錄與住院醫師首次病程記錄相同的，每份扣1分；主

治醫師每周查房少于2次、主任醫師每周查房少于1次的，發現

1次扣1分。

3、住院記錄、醫囑錯字、別字、漏字、中英混寫、不規范修改

（涂改、刮改、粘貼等）、需用紅筆的未用等，每處扣0.5分。

4、未注冊人員獨立值班、開醫囑、檢查單未經注冊醫師審簽的，

每處扣3分；醫師簽名不規范（辨認不清、未簽全名），每處扣

0.5分。

5、病程記錄未按要求完成，每延遲一天扣0.5分。

6、缺主要診斷或者主要診斷錯誤，扣1分。

7、重要診斷遺漏，特別心、腦、肺、腎、肝等重要臟器疾病不

下診斷，一處扣1分。

8、上級醫師查房內容空洞，經不起推敲，診斷、鑒別診斷理由

不充分，先后矛盾一處扣1分。

9、上級醫師查房提供的治療方法與診斷不符，或者對預后估計

不全面，不能反映上級醫師應有的專業技術水平，扣1分。

10、醫療文書中重要癥狀、體征、檢驗及其它檢查報告、病情重

要變化、診斷治療的重要更改及其理由等未在病程中及時反映或

者記錄與事實不符及明顯錯誤，一處扣1分。

11、重要檢查、診斷、治療措施未做又無充分理由1處扣1分。

12、醫療文書及知情允許書中應該有患者或者家屬簽字，未落實

一處扣1分。

13、醫囑用藥與診斷和病情明顯不符，錯開醫囑或者醫囑重整（

藥物品種、劑型、劑量、用法）錯誤扣1分。醫囑取銷、簽名不

規

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范或者中英文混寫，每處扣。5分。14、中等難度

以上手術無術前討論的、術者未參加討論的，每次扣2分；術前

討論記錄不規范（無手術適應癥或者手術適應癥描述籠統，無針對

性；無手術風險評估或者對風險估計不足；無手術意外或者并

發癥、合并癥處理預案；無醫師簽名），每次扣1分。15、轉科

記錄、階段小結、輸血允許書、手術允許書、麻醉允許書、特

殊檢查或者特殊治療等知情允許書、搶救記錄、會診單、會診

記錄、術前小結、重大手術審批單、麻醉記錄、手術記錄、術

后首次病程記錄、術后上級醫師查房等未及時完成，延遲1天扣1

分，遲3天按缺頁（項）處理，扣3分；填寫不規范（空項、