解讀2021NPUAP更新

壓瘡的術語與分期系統1編輯ppt學習內容：1234壓瘡的定義壓瘡發生的原因及好發部位壓瘡的最新分期壓瘡危險的評估及預防2編輯ppt更新的背景及意義2021年4月8-9日在芝加哥的專家會議上提出，此次會議有400名專家參會。來自弗吉尼亞大學的Grey教授引導分期小組及參會者在相互討論與投票后達成一致。在會議上，參會者同時還以圖片的形式確認了新的術語。Theupdatedstagingdefinitionswerepresentedatameetingofover400professionalsheldinChicagoonApril8-9,2021.Usingaconsensusformat,Dr.MikelGrayfromtheUniversityofVirginiaadeptlyguidedtheStagingTaskForceandmeetingparticipantstoconsensusontheupdateddefinitionsthroughaninteractivediscussionandvotingprocess.Duringthemeeting,theparticipantsalsovalidatedthenewterminologyusingphotographs.3編輯ppt更新的背景及意義由美國壓瘡參謀小組將壓力性損傷〔壓瘡〕分期中，將壓力性潰瘍這一術語改為“壓力性損傷〞。不管完整和潰爛的皮膚損傷，“壓力性損傷〞該術語更改更能準確地描述其損傷。先前的分期系統中，Ⅰ期壓瘡和深部組織損傷描述為局部組織損傷，但表皮完整，而其他分期中卻描述為開放性潰瘍。假設將壓瘡的每個階段損傷定為壓力性潰瘍會導致觀念混亂。4編輯ppt除了壓力性損傷術語發生變化，壓瘡分期系統中所現用的阿拉伯數字〔stage1，2，3〕代替羅馬數字〔Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ〕。先前分期系統中的“可疑深部組織損傷〞中的"可疑"一詞被去除。在會議中同意將醫療設備相關壓力損傷和粘膜膜壓傷納入壓力性損傷的范疇。Inadditiontothechangeinterminology,ArabicnumbersarenowusedinthenamesofthestagesinsteadofRomannumerals.Theterm“suspected〞hasbeenremovedfromtheDeepTissueInjurydiagnosticlabel.AdditionalpressureinjurydefinitionsagreeduponatthemeetingincludedMedicalDeviceRelatedPressureInjuryandMucosalMembranePressureInjury.5編輯ppt最新“壓力性損傷〞〔壓瘡〕的定義壓力性損傷：是發生皮膚和/或潛在皮下軟組織的局限性損傷，通常發生在骨隆突處或與醫療或其他醫療設備有關的損傷。該壓力性損傷可表現為局部組織受損但表皮完整或開放性潰瘍并可能伴有疼痛。劇烈和〔或〕長期的壓力或壓力聯合剪切力可導致壓力性損傷出現。皮下軟組織對壓力和剪切力的耐受性受環境、營養、灌注、合并癥和軟組織的條件的影響。PressureInjury:Apressureinjuryislocalizeddamagetotheskinand/orunderlyingsofttissueusuallyoverabonyprominenceorrelatedtoamedicalorotherdevice.Theinjurycanpresentasintactskinoranopenulcerandmaybepainful.Theinjuryoccursasaresultofintenseand/orprolongedpressureorpressureincombinationwithshear.Thetoleranceofsofttissueforpressureandshearmayalsobeaffectedbymicroclimate,nutrition,perfusion,co-morbiditiesandconditionofthesofttissue.6編輯ppt肌肉皮下組織皮膚冰山效應1.壓瘡的發生機理7編輯ppt壓力引起壓瘡的機制正常的毛細血管內壓力為12~30mmHg當局部壓力>16mmHg，即可阻斷毛細血管對組織的灌流。當局部壓力>30~35mmHg，持續2~4h,即可引起壓瘡8編輯ppt2.流行病學

美國醫院壓瘡發生率

?15%長期臥床的病人

?8%外科手術超過3小時

?35-40%脊髓損傷的病人

--受創后2年可發生壓瘡

9編輯ppt

3.經濟影響

?治療壓瘡的費用：歐元15000~40000

?

壓瘡的治療遠遠高于預防的費用：

3－4倍50%的壓瘡是可以通過預防來防止發生的10編輯ppt4.壓瘡發生的特點在長期臥床、急危重癥，創傷手術這樣一些特殊情況下，組織受壓引起缺血和壞死，壓瘡的發生很快，創傷手術多出現在手術當天與手術時間長短呈正相關與所受壓力、摩擦力、剪切力的大小呈正相關采取積極有效的預防措施可明顯降低壓瘡的發生率11編輯ppt5.壓瘡與體位的關系臥床病人，80％的壓瘡發生于骶尾部和足跟部12編輯ppt壓瘡的好發部位骶尾部（23%）

壓瘡發生部位坐骨〔24%〕足跟〔11%〕外踝〔7%〕髂前上棘〔4%〕13編輯ppt壓瘡的多發部位壓瘡多發定位圖14編輯ppt摩擦力剪切力壓瘡

壓力壓瘡發生的主要原因15編輯ppt剪切力引起壓瘡的機制剪切力：是施加于相鄰物體的外表，引起相反方向的進行性平行滑動的力量。剪切力作用于深層，引起組織的相對位移，能切斷較大區域的小血液供給，導致組織氧張力下降，因此它比垂直方面的壓力更具危害。骨頭肌肉脂肪皮膚16編輯ppt摩擦力引起壓瘡的機制摩擦力：是一個物體在另一個物體外表上運動或有作相對運動趨勢時，在兩個接觸面上就會產生阻礙物體運動的力。17編輯ppt促發因素1、理化因素刺激性

如皮膚經常受到潮濕及排泄物等的刺激2、全身營養不良

常見于年老體弱、水腫、長期發熱、昏迷、癱瘓等病人。3、年齡18編輯ppt壓瘡的三力作用損傷深層的組織垂直壓力剪切力摩擦力損傷皮膚表皮造成皮膚缺血性損害19編輯pptNPUAP2007壓瘡分期深部組織損傷DeepTissuePressureInjuryⅠ期〔StageⅠ〕Ⅱ期〔StageⅡ〕Ⅲ期〔StageⅢ〕Ⅳ期〔StageⅣ〕不明確分期UnstageablePressureInjury20編輯ppt深部組織損傷

患者照片

21編輯ppt深部組織損傷

〔Suspecteddeeptissueinjury)皮膚呈持續的非蒼白性深紅色，栗色或紫色完整或破損的皮膚出現局部持續的非蒼白性深紅色，栗色或紫色，或表皮別離呈現深色的傷口床或充血水皰。疼痛和溫度變化通常先于顏色改變出現。深色皮膚的褪色表現可能不同。22編輯ppt深部組織損傷

〔Suspecteddeeptissueinjury)這種損傷是由于強烈和/或長期的壓力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面導致。該期傷口可迅速開展暴露組織缺失的實際程度，也可能溶解而不出現組織缺失。如果可見壞死組織、皮下組織、肉芽組織、筋膜、肌肉或其他深層結構，說明這是全皮層的壓力性損傷〔不可分期、3期或4期〕。該分期不可用于描述血管、創傷、神經性傷口或皮膚病。23編輯ppt1期壓瘡剖面圖和模型24編輯ppt1期壓力性損傷：指壓時紅斑不會消失〔非蒼白性發紅〕局部組織表皮完整，出現非蒼白性發紅，深膚色人群可能會出現不同的表現。局部呈現的紅斑或感覺，溫度或硬度變化的存在可能會先于視覺的變化。顏色變化不包括紫色或褐紅色變色，出現這些顏色可能說明深部組織損傷。25編輯ppt2期壓瘡組織剖面圖和患者照片26編輯ppt2期壓力性損傷：局部真皮層缺失。傷口床是有活力的，基底面是粉紅色或紅色，潮濕，可能會呈現完整或破裂的血清性水泡。但不會暴露脂肪層和更深的組織。不存在肉芽組織、腐肉和焦痂。該期應與潮濕相關的皮膚損傷(MASD)如尿失禁性皮炎(IAD)、擦傷性皮炎(ITD)、醫用膠粘劑相關的皮膚損傷〔MARSI〕或創傷性傷口〔皮膚撕裂、燒傷、擦傷〕區分。27編輯ppt3期壓瘡的組織剖面圖和患者照片28編輯ppt3期壓力性損傷：全層皮膚缺損，潰瘍面可呈現皮下脂肪組織和肉芽組織傷口邊緣會有卷邊〔上皮內卷〕現象。腐肉和或焦痂可能存在。深度按解剖位置而異；皮下脂肪較多的部位可能會呈現較深的創面，在沒有皮下脂肪組織的地方是表淺的，包括鼻梁、耳朵、枕部和踝部。潛行和竇道也可能存在。但不暴露筋膜，肌肉，肌腱，韌帶，軟骨和骨頭。如果腐肉或壞死組織掩蓋了組織缺損的程度，即出現不明確分期的壓力性損傷。29編輯ppt4期壓瘡的組織剖面圖和患者照片30編輯ppt4期壓力性損傷：全層皮膚和組織的損失，潰瘍面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨潰瘍。傷口床可見腐肉或焦痂。上皮內卷，潛行，竇道經?？梢?。深度按解剖位置而異。如果腐肉或壞死組織掩蓋了組織缺損的程度，即出現不明確分期的壓力性損傷。31編輯ppt不明確分期的患者照片32編輯ppt不明確分期的壓力性損傷

(Unstageable)全層皮膚和組織的缺損因腐肉或焦痂掩蓋了組織損傷的程度。一旦腐肉和壞死組織去除后，將會呈現3期或4期壓力性損傷。在缺血性肢體或腳后跟存在穩定焦痂〔即干、附著的〔貼壁〕、完整，無紅斑或波動感〕時不應將焦痂去除。33編輯ppt醫療設備相關壓力性損傷這描述了病因。使用該分期系統進行分期。醫療設備、裝置設計和用于診斷或治療的目的。由此產生的壓力損傷一般符合模式或設備的形狀。應該使用該分期系統進行分期。34編輯ppt粘膜壓力性損傷粘膜壓力性損傷是醫療設備使用在粘膜局部所造成的損傷。由于這些組織損傷的解剖結構無法進行分期。35編輯ppt壓瘡的危害性肉體上：局部疼痛、加重病情，嚴重時可危及生命精神上：不良的情緒影響對患者的進一步治療經濟上：治療費用增加，時間的額外投入對醫院：住院時間延長，并可能引發為醫療糾紛醫護人員：加重了工作量，可能造成不和諧的醫患關系

做好病人的皮膚護理工作，預防壓瘡的發生對病人的康復尤為重要！36編輯ppt如何預防？37編輯ppt

壓瘡的預防措施護理目標評估1.易患人群的評估2.易患部位的評估3.危險因素的評估量表患者無壓瘡發生或者將壓瘡發生率降到最低患者及家屬獲得預防壓瘡的知識和措施38編輯pptBraden評分表的使用國際上常用并得到公認的評估表有：Braden評估表、諾頓評估表、安德森評估表、杰克遜評估表、卡賓評估表39編輯pptBraden評分表評分內容評估計分標準評分1分2分3分4分1.感知能力完全受限大部分受限輕度受限無損害2.潮濕程度持續潮濕常常潮濕偶爾潮濕罕見潮濕3.活動能力臥床坐椅子偶爾步行經常步行4.移動能力完全受限非常受限輕微受限不受限5.營養攝取能力非常差可能不足充足豐富6.摩擦力和剪切力存在問題潛在問題不存在問題40編輯ppt測評頻度首次評估：患者入院后2小時內由責任護士評估記錄。評分結果≤12分需填寫高危壓瘡報告表，上報到護理部。再次評估：⑴評分結果13-16分每周2次評分，此后根據病情進行評估⑵ICU患者和評分結果≤12分者需每3日評估記錄⑶病情變化時要隨時評估41編輯ppt預防措施---減壓解除局部的壓力是預防壓瘡發生的第一步。使用特殊的保護器具支持身體擺放適宜的體位經常更換體位42編輯ppt防止局部組織長期受壓－定時翻身43編輯ppt保護骨隆突處氣墊.軟墊、海綿墊、水褥墊等保護設備.44編輯ppt正確使用石膏、夾板及繃帶固定45編輯ppt護理重點--更換體位側臥位的角度傳統：90°翻身法(完全側臥〕現在：保持床鋪和病員背部之間成30°角,背部墊一軟枕,使一局部重力壓在軟枕上,另一局部落在臀大肌上,避開了粗隆部的骨隆突處。〔交替著，右側，平臥，左側〕46編輯ppt防止潮濕、摩擦及排泄物的刺激保持皮膚清潔枯燥保持床鋪清潔枯燥、平整無碎屑，被服污染要及時更換不可使用破損的便盆，以防擦傷皮膚為患者安排適宜的臥位，防止身體下滑47編輯ppt加強營養1、了解營養狀況2、注意增加蛋白，高