新生兒葡萄糖代謝與低血糖1編輯ppt幾個生化概念的復習糖的異生：由非糖物質如某些氨基酸、乳酸、甘油和丙酮酸等轉變為糖原或葡萄糖的過程稱為糖的異生作用。在生理情況下，肝臟是糖異生的主要器官，占糖異生總量的90%，其次是腎臟，占10%。糖異生的重要作用在于維持體內正常血糖濃度。特別是在體內糖的來源缺乏時，利用非糖物質轉化成糖，以保證血糖的相對穩定。2編輯ppt糖原糖原：是葡萄糖的貯存形式，糖原的生物學意義就在于它是貯存能量、容易發動的多糖。當細胞中能量充足時，進行糖原合成而貯存能量；當能量供給缺乏時，糖原分解、供給生命活動所需的能量。糖原是由多個葡萄糖組成的多分支的大分子多糖，分子質量一般在106-108Da之間。分子中葡萄糖主要以α-1,4-糖苷鍵相連形成直鏈，其中局部以α-1,6-糖苷鍵相連構成支鏈。肌肉和肝臟是貯存糖原的主要組織器官。肌糖原分解為肌肉自身收縮供給能量，肝糖原分解主要維持血糖濃度。3編輯ppt糖原的合成和分解糖原的合成：葡萄糖〔包括少量果糖和半乳糖〕在酶和激素的作用下合成糖原的過程稱為糖原合成。糖原以能量的形式貯存于肝臟和肌肉。糖原分解：是指糖原分解為葡萄糖的過程胰島素作用：血糖升高時，胰島素促進血糖合成肝糖原和肌糖原，當血糖濃度降低時加速肝糖原和非糖物質糖原的合成，以及血糖轉化為蛋白質、脂類，使血糖恢復正常〔使血糖下降〕。血糖比正常水平低時，胰高血糖素〔主要〕與糖皮質激素等激素通過分解糖原、蛋白質、脂類使血糖升高4編輯ppt胎兒和新生兒的糖代謝特點1胎兒完全依靠母體將葡萄糖及其他營養物質〔乳糖、游離脂肪酸、酮體和氨基酸等〕通過胎盤轉移至體內。在不存在應激的根底狀態下，胎盤轉運而來的葡萄糖能夠滿足胎兒全部的需求。人類胎兒的肝臟早在妊娠第3個月就已經具有糖異生與糖原分解的酶。但是，糖異生的酶的絕對水平還遠低于成人，所以它并不能在正常的條件下產生很多葡萄糖。胎兒期的能量消耗相對較大，不僅包括胎兒發育的需要、代謝的維持，妊娠末期更需要不斷增長能量貯備，如增加棕色脂肪(BAT)等。在宮內，胎兒于肝臟的葡萄糖異生可來自乳酸，此過程在出生時更為活潑。在母親營養狀態正常的情況下，胎兒一般不以脂肪酸或酮體作為能量的來源。5編輯ppt胎兒和新生兒的糖代謝特點2胎兒臨近足月時能量貯備迅速完善，出生時新生兒的糖原儲藏明顯多于成人。但是，因為新生兒的根底糖代謝量是成人的兩倍，所以這些糖原儲藏快速消耗，生后2~3小時開始糖原儲藏出現下降，并在以后幾天內保持較低水平，然后再逐漸上升到成人水平。在臍帶切斷后，血清胰高血糖素和兒茶酚胺的水平反響性地上升3~5倍。循環中的胰島素水平通常在剛出生時期出現下降，并在之后的幾天中維持較低水平。出生時低胰島素水平、胰高血糖素水平及高腎上腺素水平，同時伴隨高生長激素水平有利于糖原、脂肪的分解及糖異生。6編輯ppt胎兒和新生兒的糖代謝特點3嬰兒出生時因環境寒冷、呼吸作功和肌肉活動，需要的能量值明顯增加，要求更多的能量貯存以維持血糖水平。出生后最初能量代謝反響是糖酵解，出生24小時內肝糖原水平明顯降低。由于新生兒在根底代謝的葡萄糖利用比成人大2倍，因此必須以糖異生補充糖酵解。新生兒出生時已開始發動脂肪分解，血漿游離脂肪酸可增加3倍并持續較高的水平。生后第1天，當嬰兒以脂肪代謝產熱為主時，呼吸商將降至0.8以下。生長激素、高血糖素和兒茶酚胺水平增高可促進脂肪發動分解和葡萄糖異生作用。游離脂肪酸和酮體代謝有穩定血糖作用，7編輯ppt糖代謝特點4新生兒出生時血糖水平到達母親血糖水平的60%一70%左右，經1-2小時后血糖水平下降，穩定在最低的1.9-2.2mmol/L。健康無窘迫的新生兒生后6小時血糖上升至2.5-3.3mmo1/L。在早產兒或小于胎齡兒中葡萄糖水平的下降幅度可以更大。在生后2~3天，血糖水平平均為3.9~4.4mg/dl左右。早期母乳喂養，以及對有可能出現低血糖的高危嬰兒生后立即采取預防措施如加喂糖水或靜脈營養等，已明顯降低了新生兒低血糖發生率。8編輯ppt新生兒低血糖新生兒低血糖癥(hypoglycemia)是指新生兒血糖值低于正常新生兒的最低血糖值。關于新生兒低血糖的診斷標準，國際上尚無統一意見，其界限值尚存爭議。過去定為低血糖癥的標準是:足月兒最初3天內的血糖低于1.7mmo1/L,3天后低于2.2mmo1/L;小于胎齡(SGA)兒和早產兒生后3天內血糖低于1.lmmol/L,3天后低于2.2mmo1/L但目前認為上述低血糖癥的診斷界限值偏低，多主張采用不管胎齡和日齡，低于2.2mmo1/L診斷低血糖癥，而低于2.6mmo1/L為臨床需要處理的界限值。美國很多新生兒科醫師和兒科醫師建議將低血糖定義為血糖水平低于50mg/dl〔2.8mmo1/L〕，不管胎齡大小。9編輯ppt新生兒低血糖相關的疾病病1糖原和脂肪貯備缺乏IUGR(宮內生長緩慢)或SGA兒早產兒巨大兒耗糖過多圍產期應激.敗血癥窒息或HIE低體溫紅細胞增多癥休克妊娠糖尿病或胰島素依賴性糖尿病母親的嬰兒糖攝入量缺乏母親用藥:R-擬交感神經藥:特布他林(Terbutalir}e>、利托君(Ritodrine)氯磺丙脈(Chlorpropamide)等10編輯ppt新生兒低血糖相關的疾病病2高胰島素血癥糖尿病母親的嬰兒新生兒溶血病Beckwith綜合征巨大兒功能性胰島a細胞增生胰島a細胞瘤胰島細胞增殖癥亮氨酸敏感母親用藥內分泌疾病垂體功能低下生長激素缺乏腎上腺皮質功能低下對促腎上腺皮質激素(ACTH)無反響糖皮質激素缺乏母親用過類固醇激素腎上腺出血腎上腺皮質增生癥甲狀腺功能低下胰高糖素缺乏11編輯ppt新生兒低血糖相關的疾病病3遺傳代謝障礙

糖代謝障礙

半乳糖血癥糖原貯積癥果糖不耐受氨基酸代謝障礙

楓糖尿癥甲基丙二酸血癥丙酸血癥遺傳性酪氨酸血癥伴隨其他疾病醫源性驟停靜脈輸注葡萄糖液交換輸血后其他

先天性心臟病血勃度過高慢性腹瀉出現抗胰島素抗體中樞神經系統異常12編輯ppt新生兒低血糖相關的疾病

糖原供給有限葡萄糖產生減少早產小于胎齡兒圍生期應激先天遺傳代謝性疾病高胰島素血癥其他糖尿病母親的嬰兒低體溫先天性高胰島素血癥敗血癥Beckwith-Wiedemann紅細胞增多癥綜合征母體服用藥物史下丘腦或垂體疾病胎兒或紅細胞增多癥腎上腺功能不全

13編輯ppt新生兒低血糖的病因-糖原和脂肪貯備缺乏

胎兒肝糖原的貯備主要發生在胎齡最后4-8周，胎兒棕色脂肪的分化從胎齡26-30周開始，一直延續至生后2-3周。顯然，低出生體重(Lsw)兒包括早產兒和SGA兒，貯存能量少，生后代謝所需能量又相對高，易發生低血糖癥。。Ieew曾報道生后發生低血糖的SGA兒中，血清游離脂肪酸及甘油含量均低于正常兒。孕母發生過妊娠高血壓疾病或胎盤功能不全者，其嬰兒低血糖癥的發生率更高。14編輯ppt新生兒低血糖的病因-耗糖過多

新生兒患嚴重疾病如窒息、RDS、硬腫癥和敗血癥等易發生低血糖。這些應激狀態常伴有:①代謝率增加;②缺氧;③低體溫;④攝入減少。Guther等發現Apgar評分I-3分的新生兒中發生低血糖癥的均是足月兒，因在應激狀態下足月兒可迅速利用釋放的葡萄糖，而早產兒利用葡萄糖的能力差，說明缺氧對足月兒和早產兒糖代謝的影響是不同的。近來國內學者證實處于寒冷或低體溫狀態下的新生兒低血糖癥發生率高，這與低體溫兒的產熱能力不能滿足體溫調節的需要有關。低體溫繼發于高水平兒茶酚胺，兒茶酚胺使游離脂肪酸水平升高。leake指出新生兒感染時糖代謝率增加，外周胰島素敏感性增高，糖利用增加，產生減少有關。平均葡萄糖消耗率比正常兒增加3倍左右。新生兒糖原異生酶活性低，而感染時可加重糖原異生功能的缺乏，氨基酸不易轉化成葡萄糖。新生兒糖原異生主要靠棕色脂肪釋出更多的甘油，感染嚴重時，棕色脂肪耗竭，血糖來源中斷，從而也促使血糖水平低下。此外，感染時患兒的攝人、消化吸收功能均減弱，均易導致低血糖癥。15編輯ppt新生兒低血糖的病因-高胰島素血癥

暫時性高胰島素血癥常見于母親患糖尿病的嬰兒，這些嬰兒有豐富的糖原和脂肪貯備，孕母血糖高，胎兒血糖隨之增高，胎兒胰島細胞代償性增生，胰島素增加，胰島素一血糖激素分泌失衡及生后來自母親的糖原中斷，可致低血糖。嚴重溶血病的胎兒由于紅細胞破壞，紅細胞內谷朧甘肚游離在血漿中，對抗胰島素作用，也可使胎兒胰島細胞代償性增生，發生高胰島素血癥。新生兒溶血病患兒經用構椽酸葡萄糖作保養液的血液換血后可出現低血糖，因保養液中葡萄糖濃度較高，刺激胰島分泌，換血后短時間內血中胰島素水平仍較高。持續性高胰島素血癥可出現在胰島細胞腺瘤、胰島細胞增殖癥和Beckwith綜合征(特征是體重大，舌大，臍廟和某些畸形伴高胰島素血癥)等。Shilyanske等研究提出未治療的持續性高胰島素血癥性低血糖可引起嚴重神經系統后遺癥或死亡，早期診斷與正確治療可減少低血糖發生率與改善預后。16編輯ppt低血糖的病因-內分泌、遺傳代謝性疾病新生兒半乳糖血癥時因血中半乳糖增加，葡萄糖相應減少。糖原貯積癥患兒糖原分解減少，血中葡萄糖量低。亮氮酸過敏的新生兒，母親乳汁中的亮氨酸可使新生兒胰島素產生增加。其他如腦垂體、甲狀腺或腎上腺等先天性功能不全也可影響血糖含量。遺傳代謝及其他疾病：偶可見到。17編輯ppt新生兒低血糖的臨床特點新生兒低血糖的病癥體征往往較輕微且沒有特異性〔表4-2〕。有一些新生兒測得的血糖水平是低的，但不出現臨床病癥。不同新生兒在不同血糖濃度下出現的病癥往往不同。并沒有確定病癥出現的明確的血糖閾值。同樣血糖水平的患兒病癥輕重差異也很大，原因尚不明。無病癥性低血糖較病癥性低血糖多10--20倍。因此，密切監護存在高危因素的患兒〔如母親有糖尿病史、小于胎齡兒、敗血癥〕顯得尤其重要。母親的病史及圍生期的情況可提供有用的信息來幫助判斷新生兒是否存在低血糖的高危因素。高危因素包括母親糖尿病，葡萄糖不耐受的病史，使用某些藥物〔水楊酸鹽，β-擬交感神經藥物〕，早產及先兆子癇。圍生期的高危因素：包括寒冷應激、窒息、創傷、及敗血癥。患兒臨床上可表現為抖動，嗜睡，發紺，呼吸暫停，心動過緩，肌張力降低。偶爾有患兒出現驚厥或心跳驟停。18編輯ppt新生兒低血糖臨床表現及類型早期過渡型低血糖癥：此型多發生在窒息、重度溶血病、母親患糖尿病和延遲開奶者，80%的患兒僅血糖低而無病癥。有病癥者多發生于生后6--12小時內，低血糖持續時間不長，只需補充少量葡萄糖(<6mg/min)即可糾正，血糖常于12小時內達正常水平。繼發型低血糖癥：此型由某些原發病如窒息、硬腫癥、敗血癥、低鈣血癥、低鎂血癥、中樞神經系統缺陷、先天性心臟病或突然中斷靜脈滴注高濃度葡萄糖液等引起。低血糖病癥和原發病病癥常不易區別，如不監測血糖易漏診。19編輯ppt新生兒低血糖臨床表現及類型經典型或暫時性低血糖癥：發生于母患妊娠高血壓疾病或雙胎兒，多為SGA兒，80%出現病癥，可發生在剛出生時或生后2-3天，還可伴發于紅細胞增多癥、低鈣血癥、中樞神經系統病變或先天性心臟病。需積極治療，在新生兒期可屢次發生低血糖癥。嚴重反復發作型低血糖癥：多由于先天性內分泌或代謝性疾病引起，可伴有原發病如腦垂體發育不良、胰島腺瘤、甲狀腺功能亢進、亮氨酸過敏、半乳糖血癥、糖原貯積癥等的臨床表現。患兒對治療的反響差。如孕婦過去曾分娩過類似的可疑胎兒，本次懷孕時需常規檢查血和尿的雌三醇值以及其他工程，以預測本胎發病的可能。20編輯ppt表4-2低血糖的病癥與體征

呼吸暫停

心動過緩

發紺

抖動

嗜睡

喂養欠佳

驚厥

呼吸急促

體溫不穩定

21編輯ppt低血糖的診斷1

主要根據病史、臨床表現、血糖確診。病史母親糖尿病史，妊娠高血壓疾病史，嬰兒患紅細胞增多癥、AB(〕或Rh血型不合溶血病、圍產期窒息、感染、硬腫癥,RDS等史，特別是早產兒、SGA兒以及開奶晚、攝人量缺乏等情況。臨床表現有上述臨床表現，特別是經滴注葡萄糖液病癥好轉者或具有無原因解釋的神經系統病癥、體征患兒均應考慮本癥。22編輯ppt低血糖的診斷2

血糖測定及其他檢查血糖測定是確診和早期發現本癥的主要手段。生后1小時內應監測血糖。對有可能發生低血糖者(如SGA兒)于生后第3.6.12,24小時監測血糖。診斷不明確者根據需要查血型、血紅蛋白、血鈣、血鎂、尿常規與酮體必要時做腦脊液、X線胸片、心電圖或超聲心動圖等檢查。23編輯ppt低血糖與腦損傷腦組織自身不能合成葡萄糖，腦內的葡萄糖原存儲量僅為3mmol/L，腦的能量供給90%是來自于循環中的葡萄糖。當供阻斷或血糖極低時腦內儲藏僅能維持腦代謝5分鐘。當血糖低于2.8mmol/L時即可引起腦代謝異常，而血糖低于2mmol/L時，腦內葡萄糖含量幾乎為零。嚴重的低血糖對中樞神經系統的損害超過了缺血缺氧性所致的中樞性損傷。嚴重持續的低血糖常引起腦水腫，甚至昏迷，即使神經恢復，腦組織也可發生不可抑的病理損害，腦損傷。近年來低血糖引起的腦損傷已經引起人們關注，認為新生兒低血糖性腦損傷是新生兒危重癥之一，持續反復的低血糖可以造成新生兒中樞神經系統不可逆損傷并導致不同程度的神經系統后遺癥。有資料報道足月兒血糖低于2.6mmo1/L時，盡管無臨床病癥，仍可引起中樞神經系統損傷。因此，對新生兒低血糖應早期預防和治療。24編輯ppt低血糖的預防與治療預防為主：對易低血糖的新生兒盡早開始喂糖水,預防比治療更為重要。對可能發生低血糖者，生后1小時開始喂(或鼻飼)，10%葡萄糖5～10ml/kg?h，連續3～4次。生后2～3小時開始喂奶，24小時內每2小時喂1次。不能經口喂養者〔出生體重<2kg或重度窒息者〕，盡快給予5%～10%葡萄糖液2～6ml/kg。此時輸注葡萄糖液濃度不應太高，以防止高滲血癥和高血糖癥25編輯ppt治療-葡萄糖輸入無病癥，如血糖低于需要處理的界限值2.6mol/L，應靜脈點滴葡萄糖液6-8mg/(kg·min)，每小時1次監測微量血糖，直至血糖正常后逐漸減少至停止輸注葡萄糖。血糖低于界限值，出現低血糖病癥者，應立即靜脈注入25%葡萄糖液2～4ml/kg(早產兒可用10%葡萄糖液2ml/kg)，速度為1ml/min隨后繼續滴入10%葡萄糖液，速度為3～5ml/(kg?h)，葡萄糖液滴入速度為5～8mg/(kg?min)以維持正常血糖水平。外周靜脈輸注葡萄糖的最大濃度為12.5%，如超過此濃度，應放置中心靜脈導管，通過中心靜脈導管輸液.如為糖原貯備缺乏引起的低血糖(如SGA兒)或血糖不能維持正常水平時可將繼續滴入的葡萄糖液改為12.5%葡萄糖液，以8～10mg/(kg?min)的速度輸注。26編輯ppt治療-葡萄糖輸入24～48h后，輸入的溶液中應含生理需要量的氯化鈉和氯化鉀.病癥好轉后及時喂奶，同時逐漸減少葡萄糖的輸入。血糖＞2.2mmol/L達1～2天后可改為5%葡萄糖液滴注，以后逐漸停止。監測血糖及電解質①監測血糖：血糖穩定前，每2～3小時監測血糖1次；血糖穩定后，每日至少監測血糖2～3次，根據血糖測定結果調整葡萄糖輸注速度。②48小時后監測電解質，至少每天一次。。27編輯ppt治療.如用上述方法補充葡萄糖仍不能維持血糖水平，可加用激素療法。氫化可的松：5～10mg/(kg?d)，或潑尼松1mg/kg.d致病癥消失,血糖恢復正常后24～48h停止。激素療法可應用數天至1周。高血糖素(glucagon)：0.1～0.3mg/kg肌注，必要時6h后重復應用。腎上腺素、二氮嗪和生長激素：僅用于治療慢性難治性低血糖癥。28編輯ppt病因治療應積極治療原發病。如半乳糖血癥應完全停止乳制品，代以鶒不含乳糖的食品；亮氨酸過敏的嬰兒，應限制蛋白質；糖原貯積癥應晝夜喂奶；先天性果糖不耐受癥那么應限制蔗糖及水果汁等。29編輯ppt低血糖的預后低血糖發生神經損害至腦損傷預后不好。低血糖對腦組織的損傷取決于低血糖的嚴重程度及持續時間，多數作者認為病癥性低血糖預后較差但無病癥的低血糖持續時間過長，也會導致中樞神經系統損傷。一般能及時診斷處理預后良好；無病癥性低血糖癥比病癥性預后好；早產兒、SGA兒和伴有原發疾病的患兒，預后以本身情況和原發病的嚴重程度而定。典型和嚴重反復發作型、持續低血糖時間較長者，對智力發育的影響是肯定的。因神經細胞代謝的改變而發生神經系統后遺癥，與原發病引起的后遺癥不易區分。有的資料報道，患新生兒感染并發低血糖癥，血糖值小于20mg/dl時病情均危重病死率高。30編輯ppt糖尿病母親所生嬰兒〔IDM〕近年胰島素依賴性糖尿病和妊娠糖尿病發病率較前增高，IDMS易發生許多臨床問題，需要特別護理和治療。根據人群調查,3%-8%的孕婦有血糖調節異常。盡管80%的這種血糖異常只發生在孕期，而且高血糖相關事件的發生率也比較低，但是相關的胎兒及新生兒發病率卻相對較高。IDMS發生嚴重產傷的危險性增加2倍，剖宮產率多3倍，需要進人NICU監護的比例增加4倍。研究顯示，異常情況發生都是與母親高血糖水平相關。因此從某種程度來說，通過產前的糖尿病的篩查及管理，與妊娠糖尿病相關的胎兒及新生兒發病率是可以防止的，至少是可以減少的。31編輯ppt

病理生理糖尿病母親血糖高，大量葡萄糖通過胎盤進入胎兒，刺激胎兒胰島β細胞增生，胰島素分泌增加，發生高胰島素血癥。高胰島素血癥和高血糖對胎兒各臟器的生長發育及內分泌代謝產生嚴重影響，引發一系列的臨床問題。胎兒高血糖使易感組織的線粒體產生氧自由基，導致氫過氧化物的形成，限制前列環素的作用，使血栓素及其他前列腺素過度生成，干擾發育中的組織的血管形成。32編輯pptIDM的相關表現

先天畸形胎兒窘迫高膽紅素血癥高黏血癥低鈣血癥低血糖癥巨大兒呼吸窘迫綜合征胎兒猝死

33編輯pptIDM的臨床特點生長異常巨大兒：發生率高達40%，患兒為肥胖，面色潮紅，滿月臉。巨大兒是因為胎兒高胰島素水平導致胰島素敏感組織例如心臟、肝臟、肌肉等過度生長，過多的體脂、肌肉組織及巨大肝臟所引起的。非胰島素敏感組織，如腦和腎臟，并不受影響，仍保持正常大小。SGA兒：10%為與糖尿病母親發生血管硬化，胎兒宮內生長緩慢有關。34編輯pptIDM的臨床特點

低血糖癥：出生后葡萄糖來源突然中斷，而胰島素水平仍然較高所致。多于生后24第小時尤其第1-12小時內。發生率60-75%紅細胞增多癥：表現為嗜睡、呼吸暫停、發紺、搐溺等。10-20%發生高黏滯綜合征導致深靜脈栓塞、血尿、蛋白尿、腎功不全。與高胰島素血癥、高血糖癥、慢性宮內缺氧，細胞生成素產生增加有關。高膽紅素血癥：于生后48-72小時發生。早產和