腰椎間盤突出癥的康復

護理

康復四病區

1編輯pptζ椎間盤位于脊柱各節椎體之間，由上下軟骨板，中心的髓核和四周的纖維環構成

解剖生理概要2編輯ppt一、定義ζ腰椎間盤突出癥：腰椎間盤在遭受外力作用或其本身退變后，引起其外部纖維環破裂，破裂的纖維和髓核突向前方，壓迫神經根，脊髓，導致放射性神經痛和神經功能障礙稱之腰椎間盤突出.3編輯pptζ以腰4-5、腰5-骶1間隙發病率最高，約占90%-96%，腰椎間盤突出癥是臨床上較為常見的腰部疾病之一，多好發于20-40歲之間的青壯年及體力勞動者。4編輯ppt〔一〕流行病學腰椎間盤突出癥為臨床上最常見的疾患之一，約占門診下腰痛的患者的10%-15%，占骨科腰痛住院患者的25%-40%。該病多見于青壯年，其中80%以上多見于20-40歲，約占70%，但亦可見于16歲以下的年幼者，70歲以上高領者也可以出現，但高齡者多伴有椎管狹窄或神經根管狹窄；在男女性別間的發病率差異較大，男性多于女性，男女比例4:1，推測與男性患者勞動強度過大有關。5編輯ppt〔二〕病因1、椎間盤退行性病變是本病發生的最根本的因素，無退變的椎間盤可承受6865KPa的壓力，而已退變的椎間盤僅需294KPa壓力即可破裂。隨著年齡的增長，纖維環和髓核含水量，透明質酸及角化硫酸鹽逐漸減少，低分子量糖蛋白增加，原纖維變性和膠原蛋白纖維沉積增多，使髓核張力下降，失去彈性，椎間盤松弛，變薄，軟骨板囊性變。2、損傷慢性勞損是加速椎間盤變性的主要原因，也是椎間盤突出的誘因。一次性暴力對引起椎骨骨折，反復彎腰、扭腰那么易導致椎間盤損傷。3、局部環境的改變妊娠婦女因盆腔、下腰部充血，結構相對的松弛，腰骶部承受了較大的壓力，故易出現椎間盤損傷；有脊柱滑脫癥、脊柱骨折或脊柱融合術等病史也易出現椎間盤突出癥。6編輯ppt〔三〕分型1、按病變程度分根據病變的程度臨床上按CT的表現分為〔1〕椎間盤膨出：移動的髓核仍在纖維環內，但因纖維環張力減弱，髓核向外膨大。〔2〕椎間盤突出：纖維環已破裂移位的髓核已從裂隙突出，對相鄰組織造成壓迫。〔3〕椎間盤脫出：髓核離開突出的纖維環裂口，在椎管內下沉或貼附于神經或其他組織。7編輯ppt〔三〕分型

2、按突出部位分〔1〕中央型：突出發生在椎體后中線，壓迫硬膜囊，如體積大時還可壓迫兩側神經或馬尾，而出現相應區域的感覺減退或麻木。〔2〕偏側型：最多見的突出物移向后外側，體積大時甚至發生側隱窩或椎間管的狹窄，壓迫神經。引發一系列病癥。〔3〕外側型：突出發生在小關節外側，就診時常被忽略。8編輯ppt二、臨床表現

〔一〕病癥1、下腰痛是最早出現的病癥。但也有的患者起初即為腰痛并腿痛或先出現腿痛后出現腰痛，這主要是由于疝出物壓迫的還是神經不同所致疼痛，也可影響到臀部。常因咳嗽、噴嚏、體位改變、彎腰、久坐、久站和久行而加劇。2、下肢放射痛或牽扯性痛坐骨神經受到刺激，疼痛可放射到患側及拇指過電樣痛，牽扯性痛那么為受損神經支配區的肌肉、關節同時出現疼痛。3、感覺異常突出的椎間盤壓迫本體感覺和觸覺纖維。患者可自覺下肢發涼，無汗或水腫。如壓迫馬尾神經可出現會陰麻木，刺痛，排便及排尿功能障礙，男性陽痿、嚴重者拇趾背屈肌力減弱，常出現患側下肢肌萎縮。4、運動障礙由于腰和下肢僵硬、抽搐、無力，不能做某個動作，如坐時不能盤腿，行走時患肢不能像健側一樣足尖向前。9編輯ppt〔二〕體征1、姿勢異常典型者表現為身體向前、向一側傾斜，同事臀部向一側突出。2、腰部形態改變患者站立時可見脊柱有側彎，俯臥時可見到或觸及腰肌緊張、腰部兩側形態不對稱、腰部生理弧度減小或消失，甚至出現反弓3、壓痛、叩擊痛、放射痛病變部位、棘突間隙及椎旁約1cm處常有壓痛，并可向同側下肢放射，壓痛不明顯時，可用拳叩擊患側腰部，有時也可出現腰痛和放射痛。4、直腿抬高試驗陽性患者仰臥，兩膝伸直，徐徐抬高患肢，假設在60度以內就有腰腿痛那么稱為直腿抬高試驗陽性，本癥患者陽性率約為90%當抬腿到引起疼痛的位置時再使踝關節被動背伸，疼痛加重者稱為直腿抬高加強試驗陽性。10編輯ppt〔二〕體征5、感覺異常80%患者有感覺異常，腰5神經根受累小腿前側和足內側的痛、觸覺減退；骶1神經根受壓時，外踝附近和足外側痛，觸覺減退。6、肌力下降約70%-75%患者有肌力下降，腰5神經受壓迫時踝和趾背伸肌力下降，骶1神經根受壓時踝和趾跖屈肌力下降。7、反射異常約71%患者有反射異常，膝反射減弱多提示腰3/4椎間盤突出。L2—3，L3—4椎間盤突出股神經疼痛。股前區及小腿的前內側疼痛。L4—5，L5—S1椎間盤突出表現為坐骨神經疼痛，股后外側及小腿的后側或外側以及足部疼痛。

11編輯ppt三、影像學檢查1〕腰椎平片：腰椎平片檢查操作簡便，價格低廉，患者樂于接受。其最大的優點不單是為了能為腰椎間盤突出癥的診斷提供依據，更重要的是能除外腰椎的各種感染、骨腫瘤、強直性脊柱炎、椎弓崩裂及脊椎滑脫等許多亦能引起腰腿痛的其他疾病。2〕CT：CT即計算機體層掃描，由于CT分辨率高，能清楚地顯示椎管內的各種軟組織結構，因此在診斷腰椎間盤突出癥及椎管其他病變中普遍受到重視。腰椎間盤突出癥的Ct征象：1.突出物征象2.壓迫征象，硬膜囊和神經根受壓變形、移位、消失3、伴發征象，黃韌帶肥厚，椎體后緣骨贅、小關節突增生、中央椎管及側隱窩狹窄。3〕MRI：椎間盤突出MRI有以下表現：1、椎間盤脫出物與原髓核在幾個相鄰的矢狀層面上都能顯示別離影像2、脫出物超過椎體后緣5mm或5mm以上呈游離狀態。3、脫出物的頂端缺乏纖維環形成的線條狀信號區，與硬膜及其外方脂肪的界限不清。4、突出物脫離原間盤移位到椎體后緣上方或下方。12編輯ppt影像學檢查：如X線檢查、CT、MRI、脊髓造影肌電圖電生理檢查：輔助檢查特殊檢查13編輯ppt病史介紹

患者，女，90歲，2021-8-168:15在家屬陪同下扶入病房，患者主因“腰酸腰痛不適2年余，加重1周〞來院。患者于2021年1月23日行腰椎間盤置換術，手術成功出院半個月后，感覺腰酸腰痛不適，站立及坐立時疼痛加重，近一周來，病癥加重，為進一步診治來我院，門診擬“腰椎間盤置換術后〞收入院。患者既往有高血壓，冠心病，慢性咽喉炎等病史，無藥物過敏史、無家族遺傳史，個人無不良生活嗜好，入院時，患者神志清楚，精神可，生命體征平穩，雙側瞳孔等大等圓，直徑3mm,對光發射靈敏。脊柱無畸形，脊柱活動度正常無壓痛、無叩擊痛，腰背部可見陳舊性手術疤痕。膝腱反射正常、跟腱反射正常。ADL評估為70分，屬于輕度依賴人群，入院后遵醫囑予以康復科二級護理，低鹽低脂飲食，予以阿倫磷酸鈉、依降鈣素預防骨質疏松，氯沙坦鉀片降壓，單硝酸異山梨酯擴冠，銀杏葉片活血化瘀等藥物對癥治療，并予以推拿針灸改善腰酸腰痛病癥，電子生物反響改善下肢肌力，中醫定向透藥緩解頸椎、雙膝疼痛等其他理療。專科檢查：患者神志清楚，患者四肢肢肌力肌張力正常。改善Oswestry腰背功能障礙評分60%；腰椎疼痛程度檢查：NRS評分5分；關節活動度測定：左膝關節活動度95°；右膝關節活動度90°。相關檢查：檢查結果詳見報告單。14編輯ppt四、主要功能障礙

〔一〕軀體活動受限由于腰痛劇烈，腰部發僵，患者常不能彎腰、轉身等。〔二〕步行能力障礙下肢放射痛，輕者雖然仍可步行，但步態不穩，呈潑行，重者需臥床休息，且喜歡采取屈髖屈膝，側臥位。〔三〕日常生活能力下降患者由于疼痛，不能久站，久坐，導致日常生活能力如沐浴、如廁、轉移等功能受到限制。功能活動受損程度與病情嚴重程度呈正比。〔四〕心理及社會交往能力障礙由于疼痛和日常生活能力下降，而導致患者的心理及情緒障礙，患者易產生恐懼、焦慮等，同時對于外出、娛樂、運動等社交能力下降，甚至不能。15編輯ppt五、康復治療約80%的患者可經非手術治療得到緩解或治愈。〔一〕臥床休息可減輕體重對腰椎間盤壓力，因人體對椎間盤的壓力在坐位時最高，立位居中，平臥位時最低。特別是輕中度腰椎間盤突出癥患者臥床休息時可使疼痛減輕或消失，但長時間制動可導致許多嚴重后果，包括有氧代謝能力的降低，肌肉力量的喪失，在完全臥床休息后每天喪失1%至3%，每周喪失10%至15%的肌力。16編輯ppt五、康復治療

〔二〕腰椎牽引腰椎牽引可使椎間隙增寬；椎管容積增加；有利于突出物回納，減輕對神經根的壓力；松解神經根周圍的軟組織，緩解肌肉痙攣。可分慢速牽引和快速牽引。慢速牽引方法較多，有自體牽引、骨盆牽引、雙下肢牽引等。其特點是作用時間長，重量小，大多數患者在牽引時比較舒適。一般重量不低于體重的25%，目前多用牽引重量為體重的70%，時間為20～40分鐘快速牽引是一種多方位牽引或三維牽引，其特點是牽引距離，不定牽引重量，由計算機控制，作用時間短，牽引系統給定的最大牽引重量是3000N，時間1～3秒，多數牽引一次即可，假設需要再次牽引一般間隔5～7天。17編輯ppt五、康復治療

〔三〕腰背肌訓練腰背肌訓練在防治腰椎間盤突出癥方面有著不可無視的作用。主要提高腰背肌肉張力，改變和糾正異常力線，訓練中注意應選擇適宜的方法，動作準確，循序漸進，注意保暖，持之以恒。1、五點支撐法患者仰臥，用頭部、雙肘及兩足撐起全身，使背部盡力挺起后伸。2、三點支撐法當腰背肌肌力逐步有所改善后，可進行三點支撐法練習：即患者取仰臥位雙臂置于胸前，用頭及足部撐起全身，使背部盡力挺起后伸。3、

飛燕式(四)物理因子治療物理因子治療有鎮痛、消炎、促進組織再生等作用，能促進突出部位水腫消退，使粘連松解，炎癥減輕。常用的有直流電，藥物離子導入、電腦中頻，超短波、蠟療、水療等。近年來有學者提出減重懸吊步態訓練，可改善脊柱側彎。18編輯ppt〔五〕手法治療重獲軟組織的柔韌性和脊柱節段的運動可通過許多手法治療技術而完成，包括肌筋膜放松，關節松動和推拿、肌肉能量技術和牽伸技術。筋膜的功能是：分割和支撐肌肉以發揮其功能單元的獨立作用，吸收震蕩，傳送機械力量，與循環系統和淋巴系統交換纖維元素的代謝產物。不活動可導致筋膜系統功能失調。當固定不動時，筋膜枯燥，失去彈性，不能維持重要纖維的距離，于是筋膜層被交錯排列的纖維粘在一起阻礙了運動。肌筋膜系統活動性的降低可導致脊髓節段的運動性以及肢體柔韌性的降低。肌筋膜放松術就是將硬力和剪切力施加到筋膜層，使其分解和別離，恢復移動性、營養和彈性，活動自如，松動的關鍵是僅在一個特定的平面施加能量。松解術并不能長期減輕緩解主要因椎間盤異常導致的疼痛，也不能減輕椎間盤突出。但是通過刺激機械性感受器、牽伸粘連或恢復縮短肌肉的長度可暫時緩解疼痛。運用這些技術使患者自己進行肌肉等長收縮，以使高張力肌肉放松。19編輯ppt〔六〕水中運動設計適宜的水中運動方案能幫助腰椎損傷患者康復。水中穩定技術和游泳方案可單獨進行，也可與全面的陸地脊柱穩定性方案一起實施。水中運動的作用與水的內在特性，如浮力、阻力、粘滯性、靜水壓、濕度、湍流及折射等直接有關。可對腰椎進行減重訓練。實質上，水可通過減少對脊柱的壓力和切向力來增加姿勢異常的平安系數。運動速度由水的阻力、粘滯度。浮力以及訓練裝置控制。浮力可增加訓練部位的活動度。20編輯ppt護理措施：〔一〕急性期臥床休息制動可減輕肌肉收縮力與椎間紐帶張力對椎間盤所造成的擠壓，使椎間盤處于休息狀態，有利于椎間盤的營養供給，使損傷的纖維環得以修復突出的髓核回納，有利于靜脈回流，消除水腫，加速炎癥消退。近年的研究認為，臥床四天后椎間盤可獲得穩定狀態，而臥床時間過久可造成失用性肌萎縮，故絕對臥床不超過一周。床鋪宜選用硬板床鋪墊，軟硬要適宜，下床時需佩戴腰圍加以保護，早期起床后立臥交替。〔二〕心理護理急性期腰椎間盤突出的患者因疼痛，感覺功能減退，導致生活自理能力下降，影響正常的工作和生活。因此大多數患者出現焦慮、恐懼、煩躁等不良心理反響。故首先必須先了解患者的心理特征及所面臨的心理問題，創造一個安靜穩定的治療環境。護理人員要以平靜、理解、審慎和合作的態度進行交流，同情誠懇的態度會使患者感到和藹可親，增加平安感，從而身心放松，減輕焦慮。〔三〕保持正確的姿勢臥位：枕頭不宜過高，可用一軟枕墊于腰后，使其保持生理弧度。用一小枕于膝下，下肢微屈更利于腰背肌的放松。21編輯ppt〔四〕正確使用腰圍腰圍的佩戴使用，應根據病情靈活掌握。患者經大力牽引或長期臥床治療后，應遵守醫囑佩戴腰圍下地：以穩固療效，根據體型選擇適宜腰圍，一般上至肋弓，下至髂嵴下，松緊適宜，應保持腰部良好的生理曲線。當病情緩解，病癥消失后，那么不應對腰圍產生依賴。應及時取下腰圍，以自身肌肉力量加強對腰椎的支撐和保護。〔五〕緩解期的康復護理1、減輕腰部負荷防止過度勞累，盡量不彎腰提重物，如撿拾地上的物品宜雙腿下蹲腰部挺直，動作要緩慢。2、加強腰背肌功能鍛煉正確指導腰背肌功能鍛煉，做到持之以恒。3、建立良好的生活方式生活要有規律，多臥床休息，注意保暖，做到心情愉快。4、飲食指導禁煙酒，忌食肥甘厚味，苦寒生冷食物，多食滋補肝腎的食物如動物肝、腎，羊肉、大棗等。5、鼓勵患者樹立戰勝疾病的信心腰椎間盤突出癥病程長，恢復慢，患者應保持愉快的心情，用積極樂觀的人生態度對待疾病。22編輯ppt自我康復訓練目的：預防復發，增加病人的自理能力，提高病人生存及生活質量。23編輯ppt腰椎關節活動度訓練〔1〕立位蛹動訓練；〔2〕仰臥位屈膝屈髖訓練；〔3〕游泳練習。24編輯ppt腰背肌訓練法

〔1〕橋式運動，雙橋、單橋，做等長運動。〔2〕俯臥位，雙手自然放在體側，下半身不動，讓病人努力抬起上半身。〔3〕俯臥位，雙手放在額下，在伸膝狀態下交替過度伸展髖關節。〔4〕燕飛狀態下做等長運動25編輯ppt腹肌訓練法

〔1〕仰臥位，伸直雙下肢，將雙腳放在一個和床面成30度角的平臺上，靜立；然后輪流做單側下肢屈膝屈髖動作及輪流做單側下肢的伸膝屈髖動作；然后做雙下肢同時伸膝屈髖動作；然后在屈膝屈髖位，做軀干由仰臥位向坐位訓練，反復進行。〔2〕仰臥位，患者雙手抱頭，雙下肢伸展足尖向下，在此狀態下雙下肢抬高10度，持續10秒；在上一個姿勢根底上，治療師將患者雙腳固定，病人上身緩慢抬起，然后停在60度角的狀態上。26編輯ppt恢復腰椎生理曲度的訓練方法

〔1〕自動牽引式動作：選擇一個直徑為20－25CM左右的半圓型墊子〔軟硬適中〕，置于腰部，然后最大程度地放松腰部肌肉，每天1－2小時。〔2〕爬行訓練。〔3〕倒走訓練。〔4〕將腳掌墊高時行走訓練。27編輯ppt日常工作習慣的對與錯

1〕椅子坐位時：對——椅子要有靠背；后背與椅子背靠緊；膝髖關節處于90度屈曲位。錯——沒有靠背的椅子；將體重放在腰骶位，上身處于半仰臥位。〔2〕寫字時：對——軀干的前屈不能靠脊柱而要靠髖關節，保持脊柱的伸展位，桌子要選用靠前臂支持適于作業的。錯——脊柱前屈，壓迫胸部和腹部，頭前屈位；桌子過低。〔3〕需彎腰低頭作業時：對——側腳略向后退，用兩腳保持身體平衡，屈膝屈髖。錯——兩足并立，軀干前屈，不屈膝狀態。〔4〕拾重物：對——屈膝屈髖下蹲位將物體拾起。錯——不屈膝狀態下，彎腰將物體拾起。28編輯ppt〔5〕搬運重物時：對——將重物和上體的負荷落下兩腳之間，保持脊柱伸直，最好是兩手平均拿同等重量的物體。錯——把重物拿在前方端著走；用一側手提重物引起左右不平衡。〔6〕長時間立位工作時：對——需長期立位工作的工種，可以將一側腳放在一個小臺上，雙側交替進行。錯——兩足并立，長時間這個體位可使髂腰肌緊張，增加間盤壓力29編輯ppt〔7〕上肢向前方頭向上伸展位作業時：對——利用臺階，使雙臂在目高以下水平作業。錯——把上肢往頭上或伸向前方遠處，用腳尖固定肢體。〔8〕貨物裝載作業時：對——使用平臺，使脊柱處于中立位，使肩高于工作所需的位置。錯——高舉貨物脊柱伸展時貨物重承擔于腰骶部。〔9〕倒換貨物時：對——移動腳步。錯——扭轉軀干30編輯ppt預防腰椎間盤突出1、保持腰椎的正確姿勢〔腰椎前凸位〕，坐姿時應選擇高且有靠背的椅子，臥位應選擇硬板床。2、在一定的時間內應隨時調節體位，不要長時間處于一種姿勢，如久坐，尤其長時間彎腰最易引起椎間盤后突。

健康宣教31編輯ppt3、學習省力的姿勢動作，如搬重物時盡量采取屈膝屈髖下蹲，防止直腿彎腰搬物，同時，重物應盡量靠近身體。4、防止在腰椎側彎及扭轉時突然用力，不能防止時，也應先做熱身.5、功能鍛煉可改善局部血液循環，減輕和消除腰椎間盤周圍軟組織的水腫，延緩和防止椎間盤突出。但切忌超強度劇烈運動。患者可根據身體情況及病情的需要，選擇以下方法進行鍛煉，每個術式動作做4、8或16次，也可選擇適于自己的術式反復為之。每日鍛煉1-2次，每次時間以不超過30分鐘為宜。32編輯ppt方法一：半俯臥撐準備姿勢：俯臥位，雙手置于肩部兩側，掌心向下，全身放松。動作要領：以兩款部為支點，雙上肢逐漸用力撐起身體上部，使腰脊柱后伸。待雙臂完全伸直后略停片刻，然后松臂撤力，使身體回落，恢復至準備姿勢。成效：緩解腰部肌群緊張，改善腰椎生理曲度。適應癥：腰椎間盤突出癥緩解期、腰肌勞損、骶髂關節后脫位、平腰畸形等病癥。本卷須知：腰椎間盤突出癥急性、骶髂關節前脫位、腰椎滑脫、腰痛較劇者禁用。33編輯ppt方法二：直腿抬高準備姿勢：仰臥位，雙下肢伸直，雙手置于身體兩側，掌心向下，全身放松。動作要領：單側下肢在膝關節伸直的情況下緩緩抬起，當抬高至最大限度時，穩定片刻，然后緩慢下落，恢復至準備姿勢。可以單側肢體操作，也可雙側交替操作。成效：緩解腰痛、減輕下肢麻木、恢復腰肌及下肢力量。適應癥：腰椎間盤突出癥緩解期、腰肌勞損、骶髂關節炎等病癥。本卷須知：腰椎間盤突出癥急性期、急性腰扭傷、腰椎滑膜嵌頓者慎用。34編輯ppt方法三：墊拳擺髖準備姿勢仰臥位，屈膝屈髖，兩腿并攏。雙足掌著于床面，雙手握拳置于腰部脊柱兩側〔拳背朝上，食指、中指、無名指掌指關節背側與腰部豎脊肌外緣相接觸〕：動作要領：雙下肢主動發力進行左右擺動，使墊于腰部兩側的雙拳對腰部及局部穴位形成局部性按壓刺激，在擺動的過程中可根據需要上下移動雙拳，調整刺激的部位。本法也可單側使用。成效：緩解腰部板結病癥，減輕腰部疼痛，調整腰骶部小關節紊亂等。適應癥：腰椎間盤突出緩解期、骶髂關節后錯位、腰肌勞損、第3腰椎橫突綜合征。本卷須知：腰椎結核、腰椎間盤突出癥急性期、急性腰扭傷患者禁用。35編輯ppt方法四：運髖舒腰準備姿勢：仰臥位，一側上肢屈肘抬肩將小臂置于枕后部，另一側手臂伸直，雙下肢伸直放松。動作要領：將置于頭后同側的下肢屈髖屈膝，外展外旋髖關節至最大限度時伸髖伸膝，然后再屈髖屈膝并略內旋髖關節，使髖關節得到圓周式運轉。可兩側交替操作，也可單獨一側操作。成效：改善髖關節的活動度，增加同側腰部肌肉的力量，恢復肌肉外平衡，改善下腰痛病癥。適應癥：腰椎間盤突出癥緩解期，腰肌勞損、坐骨神經痛、臀上皮神經炎等病癥。本卷須知：髖關節疼痛較劇、急性腰扭傷、髖關節脫位、髂脛束損傷者慎用。36編輯ppt方法五：側方擊拳準備姿勢：仰臥位〔以向左方向擊拳為例〕，左上肢伸直置于體側，左下肢伸直放松，右上肢屈肘握拳，右下肢屈髖屈膝，足掌置于床面。動作要領：右拳經體側向身體的左側擊出，擊拳的同時要帶動身體向左側扭轉，右足那么踏床助力，當拳勢擊盡，略停片刻，然后身體右轉，順勢收回擊出的右拳，恢復準備姿勢。右側同之。成效：緩解腰部疼痛，改善腰部肌群緊張，增加腰椎活動度。適應癥：腰椎間盤突出癥緩解期、腰肌勞損、腰背肌筋膜炎、腰椎滑膜嵌頓等病癥。本卷須知：腰椎間盤突出癥急性期、急性腰扭傷等禁用。37編輯ppt方法六：撐體震腰準備姿勢：仰臥位，雙手置于身體兩側，掌心向下，雙下肢屈髖屈膝，足掌置于床面。動作要領：雙手臂微用力上撐，使腰部離開床面3-125px，略停片刻，放松腰臀部，使其自然落于床面，以震蕩腰部。成效：松解粘連，調節脊柱小關節紊亂，緩解下腰部