護理病歷書寫標準1編輯ppt根本概念護理文書是護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱。是護理人員科學的思維方式和業務水平的具體表達。是病歷的重要組成局部。2編輯ppt護理文書有哪些體溫單長臨時醫囑單評估單護理記錄單

跌倒風險評估單3編輯ppt護理文書書寫什么觀察到的情況，測量到的情況，病人反映的情況，其他重要檢測數據〔客觀病情〕。為病人做了些什么〔護理措施〕做了以后病人又怎么樣了〔效果評價〕。4編輯ppt書寫的根本要求護理文書應做到客觀、真實、準確、及時、完整。護理文書除特殊說明外，應當用黑色簽字筆和紅色的簽字筆書寫。5編輯ppt書寫的根本要求護理文書應使用中文和醫學術語，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的病癥、體征、疾病名稱等，可以使用外文。6編輯ppt書寫的根本要求

書寫過程中出現錯字，應用原色筆在錯字字體上劃雙線或作出修改并簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。電子病歷打印后發現問題，可在錯字上劃雙線，作出修改后簽名。7編輯ppt書寫的根本要求實習期或試用期護理人員書寫的護理文書，必須經過本科室有執業資格并經注冊的護理人員審閱，雙簽名。8編輯ppt書寫的根本要求上級護理人員有審查、修改下級護理人員書寫的護理文書的責任。修改和補充時用紅色筆，修改人員簽名并注明修改日期。修改須保持原記錄清晰、可辨。9編輯ppt書寫的根本要求因搶救急、危重病患者未能即時書寫護理文書的，須在搶救結束后6小時內據實補記，并加以說明。10編輯ppt書寫的根本要求護理文書書寫采用中華人民共和國法定計量單位及通用外文縮寫。表格內已注明單位的，記錄時只需填數量，不必重復寫單位名稱。11編輯ppt體溫單體溫單一頁設計為7天，頁碼即為住院周數。住院天數記錄格式為：入院第一天為“年-月-日〞，每頁第一天為“月-日〞，其余6天只寫日期；換年或月時寫明年或月。12編輯ppt體溫單手術后天數：手術次日開始，記錄為術后第一天，用阿拉伯數字連續寫至術后7日止。填寫住院天數，每天如實記錄。每一周記錄一次體重，如無法測量改成臥床。大便次數如實填寫。13編輯ppt體溫單體溫單的40℃-42℃橫線之間的相應時間欄，可用于記錄病人入院、轉院、轉科、出院、手術、分娩、死亡等。記錄時應頂格用紅筆書寫，其中入院、分娩、死亡應記錄具體時間到分鐘，時間以24小時制中文豎寫。14編輯ppt醫囑單概念：醫囑是醫師在醫療活動中下達的醫學指令。15編輯ppt醫囑單分類長期醫囑單臨時醫囑單共同要求：必須表達4人簽字查對；如8-3，中班，夜班，白班。簽字欄用紅色筆簽。長期醫囑打鉤用紅色和黑色的筆臨時醫囑打鉤用黑色和鉛筆16編輯ppt醫囑單醫囑內容及起始、停止時間應由醫師下達在醫囑單上，經護士轉抄后執行。17編輯ppt醫囑單一般情況下，護士不執行醫生下達的口頭醫囑。因搶救急、危重患者需要下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍再執行。搶救結束，執行護士應在醫師據實補記醫囑后，注明執行時間并簽名。18編輯ppt醫囑單長期醫囑單上的執行時間，為首次接到該醫囑指令、著手處理該醫囑內容的開始時間。19編輯ppt醫囑單臨時醫囑單上的執行時間、護士簽名，為實際執行該醫囑的開始時間、護士簽名；對非以護士為主要操作者的各種臨時醫囑〔心電圖檢查、各項化驗檢查、手術等〕，護士按發生時間簽字，并簽下執行者名字。20編輯ppt醫囑單護士執行長期備用醫囑〔P.R.N)后，由執行護士記錄在臨時醫囑單上，注明執行時間并簽名。21編輯ppt醫囑單取消醫囑，需用紅筆寫取消二字，然后在最后一條醫囑旁寫醫生名字。代表這一串醫囑取消。作廢醫囑同樣。在第一條醫囑末尾寫作廢二字，然后在最后一條醫囑末尾寫醫生名字。22編輯ppt醫囑單執行醫囑本卷須知：1、非立即執行的臨時醫囑應簽時間：如空腹抽血，預手術；2、臨時備用醫囑未用的，要寫上“未用〞，不能寫“取消〞。23編輯ppt醫囑處理由護士提取，轉抄，保存，校對。手術病人需停止之前的長期醫囑，執行術后的醫囑。故在所有醫囑對前面應有一條術后醫囑〔這是長期醫囑〕整理病歷時，要在術后醫囑下劃一條橫線。〔用紅色的筆〕24編輯ppt護理記錄

概念：

護理記錄是指在患者入院至出院期間，護士按照護理程序及遵照醫囑，對病人實施整體護理過程的客觀、真實、動態的記錄。

25編輯ppt護理記錄護理記錄的主要內容應反映患者的客觀病情變化、實施的護理措施和護理效果。26編輯ppt護理記錄患者的客觀病情包括：

1、患者主訴

2、護士觀察和測量到的患者身心整體情況

3、患者及家屬的要求

4、其他重要檢測數據等。27編輯ppt護理評估單一般資料〔各種信息〕護理查體(體格檢查〕生活狀態〔自理能力〕28編輯ppt一般狀況營養狀況：良好□中等□不良□意識狀態：清醒□嗜睡□模糊□昏睡□譫妄□昏迷〔〕面容：正常□特殊面容〔〕體位：自動體位□被動體位□強迫體位〔〕步態：正常□異常〔〕29編輯ppt護理查體

體溫

℃

脈搏

次/分

呼吸

次/分

血壓

/

mmHg

體重

Kg

身高

cm

意

識：□清醒

□嗜睡

□意識模糊

□昏睡

□淺昏迷

□深昏迷

面部表情：□正常

□冷淡

□痛苦面容

□慢性病面容視力：□正常

□近視□遠視精神狀態：□良好

□抑郁

□焦慮

□幻覺

□妄想

□躁動

皮膚粘膜：顏色：□正常

□蒼白

□潮紅

□黃染

□發紺

彈性：□正常

□破裂

□紅斑

□水腫

部位：

程度：

完整性：□完整

□皮疹

□出血點

□破損

部位大小

口腔粘膜：□完整

□破損

□活動性出血

□其他

活

動：□自如

□受限/

體

位：□自動體位

□強迫體位/□坐位、□半臥位30編輯ppt護理記錄護理措施：是指護士根據病情變化及醫囑對患者實施的護理、宣教的有關本卷須知及健康教育主要內容等。31編輯ppt病重(病危)患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對病重(病危)患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重(病危)患者護理記錄應當根據相應專科的護理特點書寫。內容包括生命體征、出入液量等病情觀察、護理措施和效果等。病重〔病危〕護理記錄應當具有動態和連續反映的特點。32編輯ppt護理記錄病重〔病危〕患者每班記錄，每日記錄生命體征至少4/日，一般為6/日。有心電監護要求每2小時記錄一次脈搏呼吸血壓。Ⅰ級護理患者、手術患者、有病情變化的患者、有特殊治療或處理的患者等需要護理記錄。Ⅰ級護理：至少每天記錄一次，記錄生命體征、陽性病癥、體征。手術當天每班記錄，從術后第一天后每天記錄至少一次。術后第二天停一級護理者，護理記錄連寫3天后無特殊情況可停寫記錄。一級護理患者記錄生命體征至少4/日，有心電監護者每2小時記錄一次脈搏呼吸血壓。病情變化隨時記錄。如病人發燒〔按規定每半小時記錄一次體溫脈搏呼吸，直到病人體溫降至正常，護理措施要表達有物理降溫或者遵醫囑內容〕33編輯ppt護理記錄出入量統計：入量包括：輸液、輸血、飲食及含水量、飲水量。食物用g表示。出量包括：大小便、嘔吐量、出血量、各種引流量，同時記錄顏色性狀。大便用g表示，水樣大便或便血可用ml。24小時統計總量記錄在體溫單上。34編輯ppt護理記錄要求輸血記錄：開始時、15分鐘、結束時必須記錄。有無輸血反響。35編輯ppt手術后護理記錄麻醉方法、手術方法患者返回病室時間麻醉清醒狀態病情：生命體征、傷口敷料情況、術后體位、引流情況、雙下肢動度感覺、指端血運情況等36編輯ppt出院、轉科、轉院護理記錄出院記錄內容：患者當前的身心健康狀況及主要健康指導。轉出科室記錄因什么原因轉入哪一科。轉入科室按新病人記錄。37編輯ppt死亡護理記錄是指對死亡患者進行護理、配合搶救過程的記錄。護士應及時書寫危重患者護理記錄，動態反映患者病情演變的過程，如實