四川省第四人民醫(yī)院急診科〔一〕適應(yīng)癥給藥和輸液嚴重創(chuàng)傷、休克、急性循環(huán)衰竭等危重病人，需要快速補充液體需長期靜脈營養(yǎng)或經(jīng)靜脈輸入高滲溶液或強酸強堿類藥物者無法建立外周靜脈通道血流動力學監(jiān)測〔中心靜脈壓、肺動脈壓、肺動脈楔嵌壓、熱稀釋心輸出量測定等〕血液凈化〔一〕適應(yīng)癥緊急搶救時

Swan-Ganz導管監(jiān)測(二)相對禁忌有出血傾向者局部皮膚有感染者有躁動不能配合者重癥肺氣腫及呼吸急促者〔三〕置管物品準備穿刺包穿剌針、擴張器、金屬導絲、CVP導管〔單腔、雙腔、多腔〕其他:局部麻醉藥、消毒用品、稀釋甘素鹽水穿刺的器材穿刺針和導絲單腔中心靜脈導管血液透析管道

其他多腔中心靜脈管道〔四〕置管方法外套管針直接穿刺法：根據(jù)病人的年齡選用適當型號的外套管針〔成人用14~16號、兒童用18~20號〕直接穿刺。將注射器接在外套管上，當穿中靜脈后向前推進3~5mm，回抽靜脈血時緩慢地旋轉(zhuǎn)套管向前送入,再撤出針芯．外套管針直接穿刺法〔四〕置管方法置管一般原那么:體位接5~10毫升空針，針體入皮下組織后，推注針內(nèi)組織栓子負壓進針，吸回血順利且血色暗紅；置入導絲退出穿刺針導絲留置血管內(nèi)沿導絲置入導管退出導絲注入稀釋肝素鹽水并固定導管穿刺血管置入J型導絲退出穿刺針留置導絲于血管內(nèi)沿導絲置入導管退出導絲〔五〕常用穿刺置管途徑鎖骨下靜脈鎖骨上路鎖骨下路頸內(nèi)靜脈前路中路后路股靜脈1〕鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，起于第1肋的外側(cè)緣呈輕度向上的弓形，長3~4cm，直徑1~2cm由第1肋外緣行至胸鎖關(guān)節(jié)的前方，在此與頸內(nèi)靜脈相集合形成頭臂靜脈鎖骨下靜脈的前上方有鎖骨與鎖骨下肌前方那么為鎖骨下動脈前斜角肌將鎖骨下靜脈和鎖骨下動脈隔開下方為第1肋,內(nèi)前方為胸膜頂鎖骨下靜脈下后壁與胸膜僅相距5mm穿刺進路有鎖骨下路和鎖骨上路兩種。鎖骨下路優(yōu)點：臨床應(yīng)用較廣泛的一種方式穿刺部位為鎖骨下方胸壁，該處較為平坦，可以進行滿意的消毒準備；穿刺導管易于固定，敷料不跨越關(guān)節(jié)，易于清潔和更換；不影響患者頸部和上肢的活動，敷料對患者是舒適的；利于置管后護理；只要操作者受過一定訓練，本治療方法是相對平安的鎖骨下路缺點穿刺過深時有誤傷鎖骨下動脈的危險，且誤傷后不易壓迫止血，容易形成皮下組織內(nèi)血腫，甚至假性動脈瘤。如果針干與胸壁皮膚角度過大有穿破胸膜和肺組織的可能。鎖骨下路鎖骨下路鎖骨上路體位同鎖骨下路。穿刺點選擇：在胸鎖乳突肌的鎖骨頭的外側(cè)緣，鎖骨上緣約1.0cm處進針。以選擇右側(cè)穿刺為宜，因在左側(cè)穿刺容易損傷胸導管。進針方法：穿刺針與身體正中線呈45°角，與冠狀面保持水平或稍向前呈15°角，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)，緩慢向前推進，且邊進針邊回抽，一般進針2~3cm左右即可進入鎖骨下靜脈.鎖骨上路定位局部麻醉,用注射器細針做試探性穿刺換用穿刺針穿刺血管置入導絲退出穿刺針留導絲于血管內(nèi)擴張器闊開皮膚旋轉(zhuǎn)進入置入cvp導管縫扎固定2)頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈的解剖起源于顱底，位于頸內(nèi)A之后,沿頸內(nèi)A和頸總A后外側(cè)下行,全程均被胸鎖乳突肌覆蓋上部位于胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)中部位于胸鎖乳突肌兩下組成的三角之后下部在胸鎖乳突肌鎖骨頭之后頸內(nèi)靜脈的解剖胸骨頭鎖骨頭

選擇R穿刺優(yōu)于L

右頸內(nèi)靜脈與無名靜脈和上腔

靜脈幾乎成一直線右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè)右側(cè)無胸導管2)頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈穿刺的進針點和方向，根據(jù)頸內(nèi)靜脈與胸鎖乳突肌的關(guān)系，可分為前路、中路、后路三種。

2)頸內(nèi)靜脈體位：病人仰臥，頭低位，右肩部墊起，頭后仰使頸部充分仲展，面部略轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。前路法穿刺點:胸鎖乳突肌前緣中點(鎖骨上5cm),向內(nèi)推開頸總動脈，旁開0.5~1.0cm操作者以左手示指和中指在中線旁開3cm，于胸鎖乳突肌的中點前緣相當于甲狀軟骨上緣水平觸及頸總動脈搏動，并向內(nèi)側(cè)推開頸總動脈，在頸總動脈外緣約0.5cm處進針進針：穿刺針與皮膚呈30°~45°，針尖指向同側(cè)乳頭或鎖骨中內(nèi)1/3交界處前進

常在胸鎖乳突肌中段后面進入頸內(nèi)靜脈此路進針造成氣胸的時機不多，但易誤入頸總動脈。

中路法穿刺點:在鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭形成的三角區(qū)的頂點，鎖骨上緣約3cm進針：針干與皮膚呈30°角，緊靠胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣進針，直指同側(cè)乳頭進針2~3cm即可進入頸內(nèi)靜脈一般選用中路穿刺。因為此點可直接觸及頸總動脈，可以避開頸總動脈，誤傷動脈的時機較少。另外此處頸內(nèi)靜脈較淺，穿刺成功率高

后路法穿刺點:胸鎖乳突肌外側(cè)緣中、下1／3交點作為進針點〔鎖骨上緣2~3橫指〕進針：針干呈水平位，在胸鎖乳突肌的深部，指向胸骨柄上窩。針尖不宜過分向內(nèi)側(cè)深入，以免損傷頸總動脈，甚至穿入氣管內(nèi)。

頸內(nèi)靜脈穿刺置管根本操作同鎖骨下靜脈穿刺置管。頸內(nèi)靜脈穿刺很少刺破胸膜，但局部易形成血腫，易看到，適當壓迫即可。置管后頸部活動應(yīng)限制。置管深度：右側(cè)10cm，左側(cè)13~15cm。3〕股靜脈股靜脈插管是臨床上常用的建立深靜脈通道的途徑操作較為簡單并發(fā)癥相對較少股靜脈的解剖股靜脈在腹股溝下股鞘內(nèi),位于股動脈內(nèi)側(cè)髂前上棘和恥骨聯(lián)合連線的中點內(nèi)側(cè)0.5~1.0cm股動脈一般處于腹股溝的中點，股靜脈在其內(nèi)側(cè)1.0cm左右

髂前上棘和恥骨聯(lián)合連線的中點內(nèi)側(cè)0.5~1.0cm穿刺點缺點：由于距下腔靜脈較遠，故置管的位置不易到達中心靜脈，所測得的壓力受腹腔內(nèi)壓力的影響，往往高于實際中心靜脈壓；由于導管在血管內(nèi)的行程長，留置時間久時，難免引起血栓性靜脈炎；處于會陰部，易被污染；易發(fā)生局部水腫；置管深度：約40cm，如僅用與輸液，置管深度以進入股靜脈為宜。〔六〕置管本卷須知〔六〕置管本卷須知假設(shè)注射器塞子快速回動色鮮，可能為動脈，立即退針，壓迫5~10分鐘導絲插入不順利，針體和導絲同時拔出防銳性切斷，并重復前面步驟導絲的尾端必須超出導管的尾部，并保存于患者體外〔六〕置管本卷須知中心靜脈在吸氣時可能形成負壓，穿刺過程中，更換輸液器及導管和接頭脫開時，尤其是頭高半臥位的病人，容易發(fā)生空氣栓塞。病人應(yīng)取頭低位穿刺，插管時囑病人不要大幅度呼吸，可防止空氣栓塞的可能。用外套管針穿刺時，皮膚戳口要稍大，包括皮膚全層和皮下組織，使套管針通過皮膚及皮下組織無明顯阻力，否那么會引起套管口的裂開而造成穿刺失敗。〔六〕置管本卷須知〔七〕中心靜脈穿刺置管后的并發(fā)癥與處理一類與操作時誤傷其鄰近的重要器官、組織有關(guān)，其發(fā)生率與操作者的經(jīng)驗成反比例關(guān)系，充分的了解該區(qū)域的局部解剖關(guān)系，嚴格按照操作要求進行，以減少這一類并發(fā)癥的發(fā)生。另一類那么與導管感染有關(guān)，所以插管前、中、后均應(yīng)嚴格遵守無菌操作原那么，這是減少感染并發(fā)癥的重要措施。1〕插管時并發(fā)癥氣胸氣胸是常見的插管并發(fā)癥之一，偶可發(fā)生張力性氣胸。無論是鎖骨上或鎖骨下徑路，均有并發(fā)氣胸的可能。一般均因穿刺針撕裂了頂部胸膜所致。在鎖骨下靜脈置管后應(yīng)屢次聽診呼吸音或作胸部X片檢查，以排除臨床不能發(fā)現(xiàn)的小量氣胸。

1〕插管時并發(fā)癥氣胸:治療：肺復張。小量氣胸，可予以觀察有明顯肺萎陷或張力性氣胸，那么必須作胸腔閉式引流。氣胸經(jīng)一般處理得到控制，且導管位置正常，那么無須拔除導管。1〕插管時并發(fā)癥血胸:在行鎖骨下進路穿刺時，如果進針過深易誤傷鎖骨下動脈，這時應(yīng)立即撤針并從鎖骨上壓迫止血，假設(shè)同時穿破胸膜勢必會引起血胸少量可予觀察,大量須行胸腔閉試引流1〕插管時并發(fā)癥液胸:

無論是頸內(nèi)靜脈還是鎖骨下靜脈穿刺時，在送管時將穿透靜脈而送入胸腔內(nèi)，此時液體都輸入胸腔內(nèi)。從此路給藥均無效測量中心靜脈壓時出現(xiàn)負壓此路輸液通暢但抽不出回血拔管,引流1〕插管時并發(fā)癥1〕插管時并發(fā)癥胸導管損傷左側(cè)鎖骨下靜脈插管可損傷胸導管，穿刺點可有清亮淋巴液滲出。此時應(yīng)拔除導管，如出現(xiàn)胸腔內(nèi)有乳糜那么應(yīng)放置胸腔引流管。1〕插管時并發(fā)癥空氣栓塞

靜脈導管有小的破口。經(jīng)穿刺針在插入導管的瞬間在拔出導管后沿插管的竇道空氣栓塞早期診斷很重要

突然出現(xiàn)明顯的右心功能障礙、中心靜脈壓明顯升高、紫紺、血壓下降、脈搏細速、呼吸困難甚至腦缺血的征象

聽診時肺內(nèi)有彌漫性哮鳴音，心前區(qū)可聞及攪拌液體的聲音空氣栓塞治療取頭低足高、左側(cè)臥位，使空氣停留于右心而逐漸排出，也可經(jīng)中心靜脈導管吸引嚴重者應(yīng)立即剖胸用針直接穿刺右心房抽出空氣預防：在插管時用頭低足高位，使插管部位處于最低位1〕插管時并發(fā)癥導管位置異常最常見的導管異位是指導管進入同側(cè)頸內(nèi)靜脈或?qū)?cè)無名靜脈。置管后應(yīng)常規(guī)行X線導管定位檢查。發(fā)現(xiàn)導管異位后，即應(yīng)在透視下重新調(diào)整導管位置，如不能得到糾正，那么應(yīng)將導管拔除，再在對側(cè)重新穿刺置管。1〕插管時并發(fā)癥心肌穿孔:由于導管太硬且送管太深直至右房，由于心臟的收縮而穿破心房壁

。根據(jù)心臟壓塞的征象如低血壓，頸靜脈擴張，心音低弱等，可確定診斷.治療：經(jīng)導管吸出液體，心包穿刺2〕導管留置期并發(fā)癥2〕導管留置期并發(fā)癥

導管阻塞防止導管扭曲、受壓；輸血前后用生理鹽水充分沖洗；用稀釋肝素液封管，可防止導管阻塞情況發(fā)生。疑有管腔堵塞時不能強行沖注，只能拔除，以防血塊栓塞。2〕導管留置期并發(fā)癥

空氣栓塞除插管時可發(fā)生空氣栓塞外，在輸液過程中，由于液體滴空，輸液管接頭脫落未及時發(fā)現(xiàn)，也可造成空氣栓塞。因此一定要每日檢查所有輸液管道的連接是否牢固，并防止液體滴空。在導管拔除同時，空氣偶可經(jīng)皮膚靜脈隧道進入靜脈，故拔管后，應(yīng)按壓加揉擦進皮點至少20min，然后嚴密包扎24h。3〕導管感染后敗血癥導管敗血癥:是指接受胃腸外營養(yǎng)或液體治療的患者出現(xiàn)臨床敗血癥，而全身各組織器官又未能發(fā)現(xiàn)明確的感染源，且敗血癥的病癥和體征，在拔除中心靜脈導管后得以控制或緩解。導管頭端培養(yǎng)及血培養(yǎng)陽性可作為診斷的依據(jù)。導管敗血癥的發(fā)生率據(jù)文獻報道為1%~30%不等3〕導管感染后敗血癥患者因素:導管因素:導管本身作為一種異物長期保存在靜脈內(nèi)，可因組織反響而使導管周圍形成纖維素袖套，病原菌可迅速在導管頭端的纖維素套內(nèi)繁殖，當大量細菌入血后即可引起嚴重的導管敗血癥。3〕導管感染后敗血癥病原菌進入血液在導管頭端繁殖的途徑