失代償慢性心衰合并低血壓患者的處理整理ppt病例：失代償慢性心衰合并低血壓陶某，男性，62歲，主訴：因反復氣促6個月，再發加重2天于2021-5-9收住院〔外院心內科〕現病史：2021年11月始無明顯誘因出現活動后氣促，3個月后平臥感氣促，伴胸悶痛，冠脈CTA提示右冠動脈局限性狹窄，診斷為擴張型心肌病，陣發性房顫，心功能Ⅳ級，曾行抗凝、利尿、強心、護肝及營養支持治療病癥可好轉。2整理ppt病例：失代償慢性心衰合并低血壓現病史：入院前2天無誘因氣促加重，伴胸痛，劍突下為主，同時伴心悸、惡心、返酸、嘔吐；胸片疑心右下肺炎，予加強利尿后病癥可有所好轉。出汗多，雙下肢浮腫。否認發熱、寒戰、鼻塞、流涕、咽痛，無腹瀉、腹脹。發病以來精神狀態一般，食欲食量較差，睡眠差，體重減輕10公斤。大小便根本正常。既往史：1986年因“咯血〞疑“支氣管擴張〞。無輸血史。2006年背部脂肪瘤切除史。2021年胃出血史。10個月前確診“丙型肝炎〔慢性輕度〕〞，間斷予以“長效干擾素〞及“利巴韋林〞抗病毒治療。否認高血壓、糖尿病、冠心病病史，否認藥物及食物過敏史，預防接種史不詳。3整理ppt病例：失代償慢性心衰合并低血壓個人史：生于原籍，否認疫區接觸史，否認食魚生史，無吸煙史，不嗜酒。婚育史：育一女。家族史：女兒有“二尖瓣關閉不全〞病史，妹有“風濕性心臟病〞，本院確診后行換瓣手術，現健在。4整理ppt病例：失代償慢性心衰合并低血壓入院查體：T36.7℃，P112次/分，R26次/分，Bp97/72mmHg；頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音，肝上界位于右鎖骨中線第5肋間，肝肋下未及，心尖搏動在第五肋間左鎖中線外1cm，搏動范圍2.5×2.5cm，未觸及震顫和心包摩擦感，心相對濁音界向左擴大。移動性濁音〔-〕，雙下肢輕度凹陷性水腫。2021-5-8胸片：左下肺炎2021-5-9ECG：房撲〔心率：88次/分〕2021-5-9心臟彩超提示：心臟聲像考慮擴張型心肌病，可能左心、右房增大，主動脈硬化，二尖瓣中度關閉不全，三尖瓣反流，心功能下降，少量心包積液，心功能測值：EF15%。5整理ppt病例：失代償慢性心衰合并低血壓6整理ppt病例：失代償慢性心衰合并低血壓2021-4-20冠狀動脈CTA示：右冠狀動脈點狀鈣化及起始段管腔局限性狹窄〔約31%〕；心臟增大。2021-4-23心臟彩超示：符合擴張型心肌病聲像，全心增大，主動脈硬化，二尖瓣、三尖瓣反流，左心功能下降、心功能測值：EF13%.2021-4-12胸片：雙肺紋理增多，未見實質性病變。兩肺門影不濃。心影呈斜位，心臟不大。升主動脈增寬，迂曲，結部鈣化。兩膈面光滑，肋膈角銳利。主動脈硬化。7整理ppt病例：失代償慢性心衰合并低血壓實驗室檢查：2021-5-8血常規WBC4.79*10^9/L,NEUTr67.04%,RBC4.18*10^12/L,PLT165*10^9/L,HGB140.00g/L，血生化CREA141umol/L,GLU6.57mmol/L,K4.27mmol/L,CK-MB15U/L,BUN/CREA27,UREA12.23mmol/L；血氣分析示pH7.38,PCO241.5mmHg,PO2165.7mmHg,SBC23.3mmol/L,BEb-1.1mmol/L。8整理ppt病例：失代償慢性心衰合并低血壓實驗室檢查：2021-4-12：BNP1667.5ng/L。凝血PTM24.81S,INR1.970。血常規：WBC5.00*10^9/L,PLT175.0010^9/L,HGB129.00g/L。尿常規PRO0.3g/L,TTA1:UA545umol/L,UREA8.92mmol/L,AST45U/L。腫瘤三項未見明顯異常。2021-4-16：地高辛濃度：1.41ug/L。胃液潛血試驗〔-〕2021-4-21血常規：WBC4.52*10^9/L,PLT138.0010^9/L,HGB119.00g/L。2021-4-22：BNP2036.64ng/L。9整理ppt病例：失代償慢性心衰合并低血壓實驗室檢查：27/2BNP1089.0ng/L。20/2肝功能：ALT841U/L,AST984U/L,TBIL49umol/L,WBC2.96*10^9/L,RBC3.77*10^12/L,PLT102.00*10^9/L,NEUTr62.20%,HGB125.00g/L。27/2生化示ALT129U/L,AST28U/L。10整理ppt病例：失代償慢性心衰合并低血壓診斷：1、擴張型心肌病心臟擴大陣發性心房纖顫心房撲動心功能IV級2、冠狀動脈粥樣硬化3、慢性丙型病毒性肝炎4、左下肺炎11整理ppt病例：失代償慢性心衰合并低血壓診治經過：治療給予吸氧、改善循環、強心、利尿、護胃、抗凝。出院時情況：患者偶有氣促，較入院時明顯改善，可平臥，無明顯咳嗽、咳痰，無胸悶、氣促，夜間可平臥，食欲欠佳，睡眠較差，服用佳樂定后可入睡。

出院體查：P:48bmp,BP:77/43mmHg,神清，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。律不齊，雙下肢無浮腫。12整理ppt病例：失代償慢性心衰合并低血壓出院帶藥：螺內酯20mgbid比索洛爾1.25mgqd氫氯噻嗪25mgqd華法林1.25mgqd托拉塞米20mgbid枸櫞酸鉀顆粒1.45gtid雷貝拉唑20mgqd阿普唑侖0.4mgqn13整理pptQ＆A擴張型心肌病的能否確診？擴張型心肌病的可能病因和心衰加重的誘因？目前擴張型心肌病的診斷流程？14整理pptQ＆A心肌病診斷〔2021ESC〕2021ESC工作組就1995年WHO/ISFC的心肌病分類的修訂發表了相關聲明。心肌病為非冠狀動脈疾病、高血壓、瓣膜病和先天性心臟缺陷導致的心肌結構和功能異常的心肌疾病。根本上按照形態功能表現分為五種類型心肌病〔肥厚型、擴張型、致心律失常性、限制型和未分類型〕，包括家族性或非家族性，無論是否單純表現為心臟受累。15整理pptQ＆A心肌病診斷〔2006AHA〕2006年AHA新的定義為“心肌病為一組臨床表現為多種多樣的心肌疾病，具有結構異常和(或)電異常，由各種原因通常是遺傳原因造成，常表現為心室異常肥厚或擴張，但也可以正常〞。沿用了原發性和繼發性的分類，原發性心肌病指“僅限于心肌或主要累及心肌的疾病〞，繼發性心肌病指“心肌病變是全身性疾病的一局部〔多器官受損〕〞。原發性心肌病分為三種類型〔遺傳性、獲得性和混合性〕，將心臟結構正常的原發性電紊亂〔離子通道病〕和Lenegre病也歸入心肌病。摒棄了未分類型心肌病。將心肌病分為家族性/遺傳性和非家族性/非遺傳性心肌病，有利于篩查基因突變和分析。16整理pptQ＆A心肌病診斷〔2007中國〕擴張型心肌病是一類既有遺傳又有非遺傳原因造成的復合型心肌病,以左室、右室或雙心腔擴大和收縮功能障礙等為特征,通常經二維超聲心動圖診斷。DCM導致左室收縮功能降低、進行性心力衰竭、室性和室上性心律失常、傳導系統異常、血栓栓塞和猝死。DCM是心肌疾病的常見類型,是心力衰竭的第三位原因。17整理pptQ＆ADCM的診斷標準〔2007中國〕臨床常用左心室舒張期末內徑(LVEDd>50mm,女性)和(LVDd>55mm,男性)。LVEF<45%臨床上主要以超聲心動圖作為診斷依據,X線胸片、心臟同位素、心臟計算機斷層掃描有助于診斷,磁共振檢查對于一些心臟局限性肥厚的患者,具有確診意義。在進行DCM診斷時需要排除引起心肌損害的其他疾病,如高血壓、冠心病、心臟瓣膜病、先天性心臟病、酒精性心肌病、心動過速性心肌病、心包疾病、系統性疾病、肺心病和神經肌肉性疾病等。18整理pptQ＆A心肌病診斷--病因和分類〔2007中國〕特發性DCM家族遺傳性DCM繼發性DCM

缺血性、感染/免疫性、中毒性、圍產期、部分遺傳性疾病伴發、自身免疫性、代謝內分泌性和營養性疾病19整理pptQ＆ADCM病因診斷特發性家族性毒性〔乙醇、可卡因、阿霉素、兒茶酚胺過量、吩噻嗪、抗抑郁藥物、CO、鈷、鋰、環磷酰胺、二甲麥角新堿〕炎癥性〔感染因素〕病毒性、螺旋體、原蟲炎癥性〔非感染因素〕膠原血管病〔硬皮病、紅斑狼瘡、皮肌炎、類風濕性關節炎〕；川崎病；過敏性心肌炎CONGENITALHEARTDISEASEINADULTS,THIRDEDITIONISBN:978-1-4160-5894-6Copyright?2021,1998,1991bySaunders,animprintofElsevierInc.20整理pptQ＆ADCM病因診斷多種獲得性擴張型心肌病〔產后心肌病、肥胖〕代謝性〔維生素B1、糙皮病、壞血病、維生素D過多癥、硒缺乏、肉毒堿缺乏〕內分泌性〔糖尿病、肢端肥大癥、甲亢、粘液水腫、尿毒癥、庫欣病、嗜鉻細胞瘤〕電解質紊亂〔低磷、低鈣、心動過速、熱休克、低體溫、放射〕自身免疫疾病CONGENITALHEARTDISEASEINADULTS,THIRDEDITIONISBN:978-1-4160-5894-6Copyright?2021,1998,1991bySaunders,animprintofElsevierInc.21整理pptQ＆A心衰的誘因診斷-通常導致迅速惡化的事件

快速性心律失常和重度心動過緩/傳導阻滯急性冠脈綜合征(ACS)ACS的機械并發癥(如室間隔破裂、二尖瓣腱索斷裂、右室心梗急性肺栓塞高血壓危象心包填塞主動脈夾層手術和圍術期問題圍產期心肌病ESC2021急慢性心衰診治指南22整理pptQ＆A心衰的誘因診斷--通常導致不太迅速惡化的事件

感染(包括感染性心內膜炎)慢性阻塞性肺疾病加重/支氣管哮喘貧血腎功能不全不依從飲食/藥物治療醫原性:如用了非甾體類消炎藥或皮質激素、藥物相互反響不致突然、顯著心率變化的心律失常、心動過緩和傳導阻滯未控制的高血壓甲狀腺功能減退或亢進酒精和藥物濫用ESC2021急慢性心衰診治指南23整理pptQ＆A擴張型心肌病的能否確診？2007中國標準擴張型心肌病的可能病因和誘因？感染、心律失常、貧血？腎功能不全？醫原性〔非甾體類消炎藥或皮質激素〕？不依從飲食/藥物治療目前擴張型心肌病的診斷流程？國際國內暫無推薦診斷流程24整理ppt門診

失代償慢性心衰合并低血壓管理門診記錄〔2021-3-16〕主訴：活動后心悸、氣促3月余查體：BP89/65mmHg,P48次/分；HR70bpm，律齊，S1，S2減弱，雙肺底濕羅音，雙下肢輕度水腫治療：速尿20mgbid安體舒通20mgtid雷米普利2.5mgqd萬爽力20mgtid25整理ppt門診

失代償慢性心衰合并低血壓管理2021-3-22主訴：活動后心悸、氣促3月余查體：BP97/68mmHg,P49次/分，HR100bpm，律不齊，雙肺底濕羅音，雙下肢輕度水腫治療：地高辛0.125mgqd,速尿40mgbid安體舒通40mgbid雷米普利2.5mgqd萬爽力20mgtid輔酶Q1010mgtid華法林1.5mgqn26整理ppt門診

失代償慢性心衰合并低血壓管理2021-4-5主訴：活動后氣促BP78/60mmHg,P47次/分治療：地高辛0.125mgqd,速尿40mgqd安體舒通40mgqd華法林1.5mgqn27整理ppt門診

失代償慢性心衰合并低血壓管理2021-5-12查體：BP80/60mmHg,P55次/分，Af；診療處理：申請24小時動態心電圖地高辛0.125mgqd,速尿20mgbid安體舒通20mgqd華法林1.5mgqn比索洛爾2.5mgqd門冬氨酸鉀鎂2#bid28整理ppt門診

失代償慢性心衰合并低血壓管理2021-6-7查體：BP91/54mmHg,P60次/分，心律不齊；24小時動態心電圖結果：竇性心律；頻發多源性室性早搏：局部成對出現；局部呈二聯律、三聯律；局部形成短陣室性心動過速；偶發房性早搏，偶成對出現；ST-T改變治療:地高辛0.125mgqd,；速尿20mgbid；安體舒通20mgqd；華法林1.5mgqn；比索洛爾2.5mgqd；門冬氨酸鉀鎂2#tid29整理ppt門診

失代償慢性心衰合并低血壓管理2021-6-20自測血壓80-90/40-50mmHg，查體：P55次/分，心律不齊；治療:1、地高辛0.125mgqd,；速尿20mgqd；安體舒通20mgqd；華法林1.5mgqn；比索洛爾1.25mgqd；門冬氨酸鉀鎂2#tid2、控制干體重30整理ppt31整理ppt32整理ppt33整理ppt34整理ppt門診

失代償慢性心衰合并低血壓管理2021-7-4—2021-2021-9-13〔每兩周復診〕主訴：氣促逐步好轉，7月中旬可上3樓；無腹脹、食欲好。自測血壓80-90/60-70mmHg，P55-65次/分；治療：根據體重調整速尿用量，保持干體重；比索洛爾加至2.5mgqd維持培哚普利1mg、2mg逐漸加至3mg安體舒通訴乳房痛以20mg維持35整理ppt門診

失代償慢性心衰合并低血壓管理2021-11-7—2021-2021-12-5〔每月復診〕主訴：無明顯氣促；無腹脹、食欲好。自測血壓80-100/60-70mmHg，P60-70次/分；治療：根據體重調整速尿用量，保持干體重；比索洛爾3.25mgqd培哚普利4mgqd安體舒通20mgqd肺炎疫苗，流感疫苗36整理ppt門診

失代償慢性心衰合并低血壓管理2021-1-7—2021-2021-4-8〔每月復診〕主訴：無明顯氣促；無腹脹、食欲好。自測血壓80-105/60-70mmHg，P60-70次/分；治療：根據體重調整速尿用量，保持干體重；比索洛爾漸加至5mgqd培哚普利4mgqd安體舒通20mgqd37整理ppt門診

失代償慢性心衰合并低血壓管理38整理ppt門診

失代償慢性心衰合并低血壓管理39整理ppt門診

失代償慢性心衰合并低血壓管理40整理ppt門診

失代償慢性心衰合并低血壓管理2021-4-82021-5-841整理ppt門診

失代償慢性心衰合并低血壓管理42整理pptQ＆A慢性心衰合并低血壓的處理？

病因誘因的診斷及處理完成了嗎？

慢性心衰治療方案中藥物治療方案如何滴定？

慢性心衰門診治療患者的自我管理？目前慢性心衰管理存在的問題：心衰入院？慢性心衰患者預后的判斷：影響因素43整理ppt44整理ppt45整理ppt可能對所有病癥性(NYHAII–IV級)收縮性心衰患者都適宜的藥物治療46整理ppt47整理ppt48整理ppt對心衰患者(HF-REF或HF-PEF)使用利尿劑的實踐指導49整理ppt對心衰患者使用利尿劑的實踐指導50整理ppt如何使用?

檢查腎功能和電解質;

以小劑量開始

在啟動治療和任何加量后1-2周復查血液生化(BUN、肌酐、K+)當停止加量、減量、停止治療時要復查一個專科心衰護士可協助患者教育、隨訪(當面或)、生化監測和劑量調整(包括訓練患者調整劑量)。對心衰患者使用利尿劑的實踐指導51整理ppt要解決的問題無病癥性低血壓如果沒有充血的病癥或體征可以減量病癥性低血壓引起頭暈/頭昏眼花——如果無充血的病癥或體征那么減量;如果這些措施沒解決問題,重新考慮硝