-0- 入院護理 5者出院護理 6生命體征監測技術 7 1-7女病人導尿術(2014年12月修訂) 24減壓技術 27 給藥技術 44-14密閉式周圍靜脈輸液技術 47 脈留置針技術 5317靜脈血標本的采集技術 56注射技術 59注射技術 62注射技術 65 1-23經外周插管的中心靜脈導管(PICC)護理技術 77監測技術 82輸液泵/微量注射泵 85-2- 2-1-1臥床病人更換床單 882-1-2備用床 912-1-3麻醉床 942-2面部清潔和梳頭 97 -3- 4-2新生兒室操作規程 1954-2-1新生兒吸痰 195 4-2-12經外周插管的中心靜脈導管護理技術 228 4-3急診室操作規程 2364-3-1心電圖 236-4-4-3-2除顫技術 2394-3-3呼吸機應用 2424-3-4心肺復蘇基本生命支持術 245 (一)工作目標(二)工作規范要點自我介紹，妥善安臵患者于病床。表達自己的需要及顧慮。體征的測量(危重患者直接進入病房)。(三)結果標準-6-(一)工作目標(二)工作規范要點(三)結果標準-7-(一)工作目標(二)工作規范要點-8-。(三)結果標準-9-3.測脈搏(P)：病人手臂放于舒3.測脈搏(P)：病人手臂放于舒護士的示指、中指、無名指的面，壓力大小以能清楚觸到脈搏為4.呼吸(R)看胸腹起伏，一起一觀察時，用少許棉絮置于病人鼻孔前，觀察棉花吹動情況，(2)閉口勿咬，3min后取出腋溫：(1)擦干腋窩，水銀端放于腋窩肛溫：(1)露出肛門，潤滑水銀端，插看清體溫數值(肛表取出后先用消毒紗)第一道：1000mg/L有效氯浸5min后冷開水沖凈，用消毒紗布擦干備用2.體溫計檢查：體溫計水銀甩至35℃以下放入40℃水中，3min溫“⊙”脈搏紅色“●”心率紅色“○”測量體溫、脈搏、呼吸操作流程圖備-10-項目值分5整潔5作程度5、秒表的完好性55口罩5備齊用物(體溫計點數、甩表、檢查、備秒表、紙、得體5555指、中指、無名指，部位正確5時間正確(測0.5min)55方法、時間準確(測0.5min)5555洗手記錄5體溫計消毒法、檢查法(口述)每項1分)555分0-1.血壓計、紙、筆、聽.檢查血壓計是否完好2.卷袖路臂掌向上，肘部伸直內空氣。使“0”點、肱動脈、上臂中部，下緣距肘窩2~cm入一指為宜帽高15~30mmHg(2~4Kpa)放氣聽音速為mmHg3kPa)/s，注意動脈搏動音消失與出現時汞柱所量血壓操作流程圖備-12-項目分分5整潔5作程度5、聽診器的完好性55口罩5備5體位正確(坐位、臥位)5帶系袖帶正確(輸氣管位于肘窩正中，袖帶下緣距肘窩上2~3cm，平整)4插入一指為宜3合理3器6放聽診器部位正確6測量5放氣平穩(水銀徐徐落下)5放氣空氣59、整理衣袖、關心患者3計，血壓計保管方法正確33、正確555分0-13-(一)工作目標(二)工作規范要點-14-(三)結果標準-15-洗手、戴口罩1.洗手、戴口罩1.治療盤(棉簽、安爾碘、酒精棉球、污物盤)治療.檢查物品名稱、有效期1.檢查無菌包名稱、滅菌日.開包、解帶，揭外、左、右、內角，用無菌鉗(非無菌物不跨越無菌區)取一塊無菌巾放入清潔干燥的治療盤內，按原折痕回包注明開包時間(24h有.消毒瓶蓋3.打開無菌棉球容器的罐蓋(內面向上)，沖洗瓶口，從原處倒入無菌棉球容器(瓶簽向手心)，4.再次消毒瓶蓋5.注明無菌溶液開瓶時間(24h有不觸及容器口緣及液面以上內壁.用：鉗端向下1.捏住無菌巾一端兩角外面2.使用無菌鉗從無菌儲物槽中去藥碗一個放入無菌盤內(非無菌物不跨越無菌3.使用無菌鑷從無菌棉球容器中取一個棉球放入無菌盤內的藥碗中(非無菌物4.反折無菌巾邊緣，外觀整操作流程圖備倒取無菌溶-16-無菌技術操作評分標準項目要求得分5帽整潔,儀表端莊5操作前，指甲剪短2，檢查滅菌日期4寬敞2無菌操作條件(護士、物品、環境)2操作過程3夾取無菌物，用后即放回4每周消毒(每日消毒)3及標簽2內角2無菌物不跨越無菌區222取無菌巾2兩角外面，扇形折疊無菌面向上4理，不跨越無菌區22用放穩妥2托底部2區4周消毒22消毒瓶口(倒溶液前后)、開瓶塞方法正確2心，沖洗瓶口，從原處倒出312碼、無破洞3方法正確，保持外面無菌43操作后5理環境，洗手5評價度5作過程無污染5-17-(一)工作目標(二)工作規范要點(1)當手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應用肥皂(皂液)和流動水洗手。(2)手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替(3)掌握手衛生的五個時刻：接觸病人前；無菌操作前；接觸體液(6)注意干手方式，防止再次污染。-18-(2)不同患者手術之間、手套破損或手被污染時，應重新進行外科(4)在整個手消毒過程中應保持雙手位于胸前并高于肘部，使水由(6)術后摘除外科手套后，應用肥皂(皂液)清潔雙手。(7)用后的清潔指甲用具、揉搓用品如海綿、手刷等，應放到指定(三)結果標準cfucm-19-1.評估：洗手目的(五個時洗手池設備、肥皂或含殺菌成分的洗手液、擦手紙或毛巾或熱氣干手機、盛放擦手紙或毛1.評估：洗手目的(五個時洗手池設備、肥皂或含殺菌成分的洗手液、擦手紙或毛巾或熱氣干手機、盛放擦手紙或毛2.雙手手心相互揉搓(雙手合十搓心對手背，手指交叉，相互揉各搓五下)4.手心對手心，雙手交叉沿指縫揉搓(十指交錯搓五下)5.彎曲手指使關節在另一手掌心旋6.一只手握住另一只手的拇指搓洗(雙手交換，各搓五下)7.指尖摩擦掌心或一只手握住另一搓洗，雙手交替備作流程圖備流動水沖洗，避免污水濺濕工作服及周圍環境；手不可再次頭以擦手紙或毛巾擦干雙手或在烘干雙手毒操作流程圖1.取適量(3ml)的速干手消鐘保證手消毒劑完全覆蓋直至手部干燥-20-標準項目分要求5整潔,儀表端莊5操作前222的4操作過程手5雙手，取適量洗手液5法互揉搓心，雙手交叉沿指縫揉搓使關節在另一手掌心旋轉揉搓一只手的拇指搓洗心或一只手握住另一只手的手腕555紙或毛巾擦干雙手或干手機烘干雙手5價5、熟練，操作過程無污染55個時刻5毒評分標準項目分要求5整潔,儀表端莊5操作前222的4操作過程5取適量(3ml)的速干手消毒劑于掌心5法互揉搓心，雙手交叉沿指縫揉搓使關節在另一手掌心旋轉揉搓一只手的拇指搓洗心或一只手握住另一只手的手腕價5、熟練，操作過程無污染55消毒劑完全覆蓋手部皮膚至手部干燥5個時刻-21-(一)工作目標(二)工作規范要點(三)結果標準-22-紙折(1)手持衣領，穿袖先左后右面部(2)扣領扣，避免袖口污染領口(3)扣袖扣(手已污染)(4)對齊疊緊兩側衣邊腰下5cm，先拉左后拉右，扎腰帶在(5)扣下擺扣，扣肩扣(衣袖.松腰帶、于身前打一活結解袖扣脫衣袖內-23-項目要求512度和藹可親2操作前準備2過肘252222穿袖(一左、二右、三伸手)34342正確22334刷手消毒(范圍、方法、時間、擦手)82422操作后55評價員安全，未發生交叉感染5無污染55分-24-(一)工作目標(二)工作規范要點(三)結果標準-25-2.評估：病情，一般情況，膀胱充盈2.評估：病情，一般情況，膀胱充盈4.三擦(盤、臺、車)洗手、戴口罩球，無菌彎盤、溫開水1000ml (39℃~40℃)，一次性中單、10ml生理鹽水、10ml針筒、便盆1.備齊用物到檢查床邊，關門窗，拉風2.核對患者腕帶上姓名、床號、住院號盆4.外陰沖洗(外陰有炎癥、無法自行5.打開導尿包，取出外消毒盤置病人倒出包內碘伏棉球于盤內，戴手套7.初次消毒外陰：中→左→右→(左棉球限用一次，消毒結束置消毒盤)9.打開內層包布：戴手套、鋪洞巾，按操作順序排列無菌用物(污物盤置近側，消毒盤置遠側，碘伏棉球石蠟油棉球潤滑尿管前端并置于彎11.左手分開并固定小陰唇，右手用鑷13.囑病人緩慢深呼吸，左手繼續固定小陰唇，右手持尿管夾夾導尿管輕穩插入尿道4~6cm，見尿液流出后14.松開左手雙指固定尿管，右手持針筒注入氣囊約8~10ml生理鹽水，導管已固定15.觀察尿液色、質、量(尿儲留者第備的能力。確記錄尿液色、質、量-26-標準項目要求5整潔2213釋2評估病人(病情，會陰部，排尿狀態，心理2212212無菌操作條件(護士、物品、環境)2觀察外陰部(皮膚、粘膜完整性)2→左→右)→分開大6包導尿包內層246中→左→右→中)(不可松手)8插管4~6cm，見尿液再進1cm442導尿畢拔管(需留置導尿者固定導尿管)22應2囑咐導尿(或留置導尿)后注意點2清理用物2錄2價6，符合無菌技術原則，動作熟66分-27-(一)工作目標(二)工作規范要點(三)結果標準-28-合作程度、患者鼻腔是否通合作程度、患者鼻腔是否通1.根據評估結果選擇合適的.檢查用物名稱、有效期量備1.備齊用物到檢查床邊，關門。4.檢查胃管是否在胃內。-29-項目要求符合要求2端莊2語言恰當15備口罩23法正確5胃內方法正確性狀55流量5洗手555-30-(一)工作目標(二)工作規范要點沖(三)結果標準-31-備備2.評估(1)病情、意識狀態、合作程度、鼻腔是否通暢、有無消化道狹是否有插胃管的經歷(2)患者的消化、吸收、排泄功能和進食需求(3)了解上一次鼻飼時間、進食量，檢查胃管是否在胃內以及有向患者解釋檢查目的與內容，取得配合4.洗手、戴口罩.檢查用物名稱、有效期2.核對患者及腕帶上姓名、床號、住院號插胃管：(1)胃管從鼻腔插至尾部(插入45~55cm)(2)清醒者頭稍后仰，吞咽胃管，昏迷者插入咽喉處(14~16cm)，檢查胃管是否在胃內：8.灌飼藥液：每次量<200ml，溫度38~40℃(間隔時間>2h，灌2.輕穩拔出胃管過咽喉處再快速拔出胃管置彎盤中擦凈膠布痕跡-32-5整潔122備7口罩25備952潔鼻腔，備膠布221：1.清醒者頭稍后仰→吞咽114~16cm托起病人頭部再插6胃管插入胃內長度45~55cm5理7呼吸，暫停片刻再插346抽出胃液41現133管828確2單位整潔2當并記錄4重、準確、安全5＜15min-33-(一)工作目標(二)工作規范要點(三)結果標準。-34-2.評估：患者的年齡、意識、情緒及配合程度，有無灌腸禁忌癥。對急2.評估：患者的年齡、意識、情緒及配合程度，有無灌腸禁忌癥。對急腹癥、妊娠早期、消化道出血的患者禁止灌腸；肝性腦病患者禁用肥.檢查用物名稱、有效期1.備齊用物到檢查床邊，關門窗，拉風2.核對患者腕帶上姓名、床號、住院號40~60cm潤滑肛管，排除管內空氣和冷溶液，4.協助患者取左側位，雙腿屈曲，脫褲至膝部，臀部移至床沿，鋪治療巾5.分開臀裂、露出肛門，囑病人張口6.肛管插入直腸7~10cm8.溶液緩緩流入直腸、結腸(溶液流入受阻時，左右移動肛管或擠壓肛9.患者有便意時囑其深呼吸，適當放低灌腸筒(以減輕腹壓)10.拔管：溶液將流完時夾住橡膠管，用衛生紙包住肛管拔出，放入彎盤內，擦凈肛門，囑病人平臥盡可能保留5~10min枕邊留灌腸操作流程備備1.囑患者平臥，根據灌腸目的保持適當時間再排便并.整理床單位-35-2.評估：患者的年齡、意識、情緒及2.評估：患者的年齡、意識、情緒及配合程度，有無灌腸禁忌癥。對急腹癥、妊娠早期、消化道出血的患1.甘油灌腸劑2支(220ml).檢查用物名稱、有效期3.冬天甘油灌腸劑需在40℃1.備齊用物到檢查床邊，關門窗，拉風2.核對患者腕帶上姓名、床號、住院號3.協助患者取左側位，雙腿屈曲，脫褲至膝部，臀部移至床沿，鋪治療巾4.取下包裝帽蓋，讓少量藥液流出滋5.分開臀裂、露出肛門，囑病人張口力擠壓容器，將甘油灌腸劑(2支)7.注完后，將注入管緩慢拔出，擦凈生紙、信號燈開關放于病人枕邊甘油灌腸劑操作流程備1.囑患者平臥，根據灌腸目的保持適當時間再排便并.整理床單位定-36-留灌腸評分標準5整潔122備2囑備溶液，注意溫度，加強核對885344462壓肛管4讓病人張口呼吸，并降低灌腸筒4理捏緊或折疊肛管無回流4病人處222開門窗2，合理安置病人22排便情況228確、穩重、安全53-37-(一)工作目標(二)工作規范要點防。鼻黏膜的刺激和壓迫.及時清理鼻腔分泌物,保證用氧效果。3.使用氧氣時,應先調節流量后應用,停用時應先拔除鼻導管,再關閉雜質進入筒內,再灌入氧氣時引起爆炸。響使用。(三)結果標準-38-4.4.洗手、戴口罩1.蒸餾水、吸氧裝置、一次布.檢查用物名稱、有效期.關流量表開關作流程備備號選擇、清潔鼻孔插入鼻腔長度(鼻尖至耳垂2/3)管至鼻腔固定鼻導管于鼻翼、面頰部%-80%.中度:50%-70%.重度:<50%-39-程度、程度、鼻腔情況，(口唇.血氣飽和度)以及用氧環境4.洗手、帶口罩的藥杯、用氧記錄單、筆.檢查用物名稱、有效期(1)開總開關沖氣門后立即關(2)檢查氧氣壓力：開總開關m開流量表(4)檢查氧氣流出是否通暢，(5)關流量表，備用4.氧氣筒推至床旁選擇、清潔鼻孔暢導管插入鼻腔長度(鼻尖至耳固定鼻導管于鼻翼、面頰部插鼻導管至鼻腔醫囑正確調節氧流量量鋼瓶法吸氧操作流程備備(1)推至病室外卸表(2)關總開關，開流量表放余卸)-40-氧氣吸入操作評分標準值5合要求55作程度及心理反應5準備514沖氣門(在病室外裝卸)243出是否通暢,有無漏氣227安全用氧(漏氣、明火、有污染)52吸氧25遵醫囑正確調節氧氣流量(提問護士氧流量、氧濃正確4觀4532止時間及吸氧時間，評估缺氧改善情況55理用物，執行簽字5532-41-(一)工作目標。(二)工作規范要點(三)結果標準-42-.評估：一般情況，血糖情況4.洗手、戴口罩1..評估：一般情況，血糖情況4.洗手、戴口罩1.血糖儀(安裝電池并設置密2.血糖試條(必須與血糖儀型號3.采血筆和采血針75%乙醇棉4.檢查物品名稱、有效期干燥扭開針頭保護帽，輕拿下完畢)8.用力將筆頭壓在手指尖兩側操作流程備一致區4.持續約20~40s(根據不同的機試結果關機.洗手、記錄-43-評分標準求554血糖儀(安裝電池并設置密碼)2血糖試條(必須與血糖儀型號相同)2采血針22驟44針，插入筆身的固定器中2帽，輕拿下2裝采血筆4正確44球輕按傷口，以免感染2驟122顯示密碼消失后，將血滴在試條測試區(必須完全覆5果426222度55問腹血糖范圍-44-(一)工作目標(二)工作規范要點前應當先測脈搏、心率、注意其(三)結果標準。-45-備備2.評估：患者病情、過敏史、用藥史、不良反應史，如有疑問應核對無誤后方可做好解釋以取得配合4.三擦(盤、臺、車)洗手.服藥本、小藥本溫開水4.藥物檢查(七對)2.核對患者腕帶上姓名、床號、住院號3.發藥，待患者服下后再核對了解藥物性4.助危重病人服藥再次核對.洗手、記錄-46-分求5整潔1227全223藥，取藥方法正確54擺藥過程應嚴格執行“三查七對”5發藥4藥病人姓名及藥物664故不能及時服藥時做好交班4495理方法正確，注意用藥后反應4度5確、穩重、安全3原則2分分-47-(一)工作目標。(二)工作規范要點1.對長期輸液的患者，應當注意保護和合理使用靜脈。(三)結果標準。-48-備備密閉式靜脈輸液操作流程圖做好解釋以取得配合，囑患者排尿4.三擦(盤、臺、車)洗手、戴口罩砂輪、針筒、輸液架、止血帶、藥液(核對標配伍禁忌、藥液有無變質).檢查用物名稱、有效期乙醇消毒、加藥(雙人核對)人床邊4.備齊用物到檢查床邊核對患者腕帶上姓名、床號、住院號排盡輸液器內空氣由下而上、由遠而近選擇靜脈8.扎止血帶(穿刺點上方6cm)，握拳11.繃緊皮膚進針，與皮膚表面成20°~30°角，許14.調節滴速(根據病情、年齡、藥物性質調節速液速度)，在注射單上寫上輸液開始時間及滴速.正確處理用物洗手、記錄-49-靜脈輸液操作評分標準項目要求5整潔122212評估病人(病情，靜脈條件，心理合作程度)3221開鋁蓋，常規消毒瓶蓋3加藥(抽吸方法正確)4輸液管和通氣針頭同時插入瓶塞(至針頭根部)2113備膠布(4~5條)或無菌敷貼1排氣(一次成功)6扎止血帶2進針4針(見回血)、松拳、松調節器34424操作后8舒適2222價2操作6通2理論分-50-(一)工作目標3.為患者補充各種凝血因子、血小板，改善凝血功能。(二)工作規范要點(三)結果標準：-51-備備靜脈輸血法操作流程圖做好解釋以取得配合，囑患者排尿4.洗手、戴口罩.取血液：(1)配血合格后必須由醫護人員帶好病歷、取血單到血庫取血。(2)取血者必須與發血者共同查對患者姓名、性別、年齡、住院號、病室/門急診、床號、血型、血液有效期及配血試驗結果、保回。(3)領取出的血液不可退還血庫。⑥未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現溶血；⑦查床邊：(三查九對)(1)九對：患者腕帶上姓名、床號、住院號、科室、床號、血型(RH)、血的種類及劑量、交叉配血試驗、血袋號。(2)三查：輸血裝置、血液質量、血袋的有效期(3)確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血。插入貯血袋0-40gtt/分，觀.正確處理用物洗手、記錄-52-靜脈輸血操作評分標準項目55者病情、輸血史及合作程度5血管情況55戴口罩、備齊用物，放置合理5中血55血護士與發血者雙人核對1.配血報告單(各項信52.血袋標簽(各項信息)5血液性質5血52.血袋標簽(各項信息)5血液性質5：血型檢驗報告單5配血報告單上簽字5至病人床旁核對姓名及血型(雙人)5正確5555、無菌、按要求核對5555-53-(一)工作目標(二)工作規范要點(三)結果標準-54-備備靜脈留置針操作流程圖做好解釋以取得配合，囑患者排尿4.三擦(盤、臺、車)洗手、戴口罩砂輪、針筒、輸液架、止血帶、藥液(核對標配伍禁忌、藥液有無變質)檢查用物名稱、有效期乙醇消毒、加藥(雙人核對)床邊4.核對患者腕帶上姓名、床號、住院號6.扎止血帶(穿刺點上方6cm)，握拳8.再次核對，繃緊皮膚，夾緊雙翼以15~30°直刺靜脈，緩慢進針，見回血后放低角度(5~cm軟管全部送入血管右手拔出針芯12.打開調速器。U型固定(無張力黏貼，從中間況，全身反應.正確處理用物洗手、記錄-55-靜脈留置針操作評分標準準備421、塑料小枕袋、等滲鹽水或稀釋肝素液1穿刺前7插輸液管41m3置針237.扎止血帶(扎止血帶適宜，方向正確)18.酒精脫碘，準備無菌透明敷料(脫碘完全)1穿刺時外)拇指和無名指85拳28.固定5期2穿刺后42意事項(輸液期間可適度活動；洗澡時防22評估66-56-(一)工作目標(二)工作規范要點(三)結果標準-57-備備靜脈采血操作流程圖做好解釋以取得配合，囑患者排尿4.三擦(盤、臺、車)洗手、戴口罩真空采血針、止血帶.檢查用物名稱、有效期2.核對患者腕帶上姓名、床號、住院號選舒適體位，充盈清晰靜脈，由遠心端起始4.扎止血帶(穿刺點上方6cm)6.再次核對，繃緊皮膚進針，與皮膚表面成20°~30°角，見有回血再進針少許止血帶、松拳，快速拔針，后按壓.正確處理用物洗手、記錄-58-靜脈采血操作評分標準項目要求555者血管的情況。是否符合采血條件55罩備齊用物，放置合理55555程遵循無菌原則、一針見血5正確選擇血管(建議使用真空采血管)5確5止血帶、囑患者松拳、拔針55對、安置病人5況5項55結束洗手、簽字5、無菌5正確、及時送驗555本前后為患者做哪些指導？-59-(一)工作目標，操作規范，確保患者安全。(二)工作規范要點況。6.根據病情及藥物性質掌握注入藥物的速度，必要時使用微量注射(三)結果標準-60-備備靜脈注射操作流程圖排尿13.三擦(盤、臺、車)藥液有無變質).檢查用物名稱、有效期2.核對患者腕帶上姓名、床號、住院號選舒適體位，充盈清晰靜脈，由遠心端起始4.扎止血帶(穿刺點上方6cm)6.再次核對，繃緊皮膚進針，與皮膚表面成20°~30°角，見有回血再進針少許，固定針栓松止血帶、松拳，緩慢推注.正確處理用物洗手、記錄-61-靜脈注射操作評分標準項目要求5整潔122822223消毒安瓶(兩次消毒)252核對(7項)，確認病人，解釋4，墊枕244常規消毒皮膚(范圍、方法)4358畢以干棉簽按壓穿刺點迅速拔針42密切觀察用藥后反應(局部、全身)25合理安置病人22155理論分-62-(一)工作目標(二)工作規范要點部折斷。(三)結果標準-63-備備肌內、皮下注射操作流程圖況做好解釋以取得配合，囑患者排尿4.三擦(盤、臺、車)洗手、戴口罩藥液有無變質).檢查用物名稱、有效期2.核對患者腕帶上姓名、床號、住院號10.按壓針眼拔針(用干棉簽按壓).正確處理用物洗手、記錄-64-肌內、皮下注射操作評分標準項目要求5整潔122評估體狀況,解釋目的,取得合作55212菌盤4(雙人)22方法正確(安瓶、密封瓶)2污染、劑量正確422位正確、舒適、注意保暖2正確選擇注射部位(具體指出兩種方法)8癥、硬結、疤痕等14445回血、注射速度適宜45523價2操作6通2射目的、注意事項分-65-(一)工作目標(二)工作規范要點(三)結果標準-66-備備操作流程圖況做好解釋以取得配合，囑患者排尿4.三擦(盤、臺、車)洗手、戴口罩藥液有無變質).檢查用物名稱、有效期2.核對患者腕帶上姓名、床號、住院號選舒適體位，觀察反應知護士.正確處理用物洗手、記錄-67-5整潔122備2備齊用物(注射盤、藥物，另備腎上腺素1支)核對5鋪無菌盤(鋪無菌巾或無菌紗布)33正確3備922222523及時聯系3確421、準確、穩重、安全、無菌概念強55-68-(一)工作目標(二)工作規范要點青紫或者有麻木感時，應立即停止使用，防止凍傷發生。應當避開患者的枕后、耳廓、心前區、腹部、陰囊及(三)結果標準-69-備備物理降溫操作流程圖、配合程度、有無酒精過敏史做好解釋以取得配合，囑患者排尿4.三擦(盤、臺、車)洗手、戴口罩1.治療盤、25%~35%乙醇、熱水袋、冰袋等.檢查用物名稱、有效期2.核對患者腕帶上姓名、床號、住院號選舒適體位，冰袋置頭部，熱水袋置足底(1)上肢肢→脫衣→各擦3min(2)頸外側→上臂外側→手背(3)側胸→腋窩→上臂內側→手掌(5)下肢→脫褲→各擦3min(6)髂骨→大腿內側→足背(7)腹股溝→大腿內側→內踝(8)股下→大腿后側→腘窩→足跟.正確處理用物洗手、記錄繪制體溫單-70-評分標準5整潔122備92432444位、順序正確，無遺漏8424830分鐘)繪制5袋、冰袋時間恰當36舒適2225、穩重3原則2-71-(一)工作目標(二)工作規范要點(三)結果標準-72-備備成人經鼻、口腔吸痰法操作流程圖程度、氧療情況、SpO2、咳嗽能力、痰液的和粘稠度做好解釋以取得配合4.三擦(盤、臺、車)洗手、戴口罩理鹽水等2.吸引器→接電源→檢查吸引器性能檢查用物名稱、有效期2.核對患者腕帶上姓名、床號、住院號選舒適體位，患者頭轉向操作者4.插管→濕潤導管，試吸→插管(鼻、口)→咽喉5.右手持鉗，將官插入(左手指壓緊管壁避免產.正確處理用物洗手、記錄繪制體溫單-73-經口鼻吸痰評分標準555吸氧情況檢查吸引器的性能55罩備齊用物，放置合理5555保持吸痰管通暢(試吸)5管的方法正確555再鼻腔)555變化及痰液情況555脫口罩、處理用物方法正確5等5555-74-氣管插管/氣管切開吸痰法(一)工作目標(二)工作規范要點(三)結果標準-75-血壓，神志，面色，病情，呼吸狀態，況4.三擦(盤、臺、車)洗手、帶口罩血壓，神志，面色，病情，呼吸狀態，況4.三擦(盤、臺、車)洗手、帶口罩1.無菌治療盤：吸痰管、無菌紗布罐、注射器抽套、無菌持物鉗、蒸餾水罐、冷開水罐、感染2.檢查吸引器是否完好，有效期1.吸痰過程中應當觀察患者痰液情況、血氧飽和度、生命體征的變化情況對稱病情，痰液的顏色、性質、成人經氣管插管/氣管切開吸痰法操作流程圖備2.核對患者腕帶上姓名、床號、住院號3.將呼吸機的氧濃度調至100％，給予患癥4.接負壓吸引器電源或者中心負壓吸引裝置，調節壓力(成人為150~200mmHg、mHgkPa7.打開蒸餾水罐蓋，撕開吸痰管外包裝前8.非無菌手斷開呼吸機與氣管導管，將呼吸機接頭放在無菌方紗上。試吸，用戴無菌手套的一只手迅速并輕輕地沿氣管導管送入吸痰管，吸痰管遇阻力略上提后加負壓，邊上提邊旋轉吸引，避免在氣管內上下提插。必要時，反復吸(間隔3~5min)，但連續吸痰不得超過3次9.吸痰結束后立即接呼吸機通氣，給予患后再將氧濃度調至原來水平10.沖洗吸痰管和負壓吸引管，如果再次吸新更換吸痰管-76-成人經氣管插管/氣管切開吸痰操作評分標準項目要求555器性能，呼吸機參數設定情況55口罩55間正確555通常并濕潤前端5松解呼吸機與氣管插管/氣管切開的管道方法正確5深度適宜55引管路的清潔5命體征、血氧飽和度、痰液情況5吸痰結束后予純氧，時間、濃度正確，并調至原5555痰時間、痰量、性狀、呼吸、生命體征等正確55問55-77-1-23經外周插管的中心靜脈導管(PICC)護理技術(一)工作目標(二)工作規范要點C(三)結果標準-78-備位，正確處備位，正確處物.洗手、記錄片確定導管2.評估做好解釋以取得配合，囑患者排尿4.三擦(盤、臺、車)洗手、戴口罩CC.檢查用物名稱、有效期住院號.患者取合適的體位、松床尾靜脈測量法：從預穿刺點沿靜脈走向量至右胸鎖關節再向下至第三肋上下10cm兩側6.預沖導管，潤滑親水性導絲(準備肝素帽、抽吸生理鹽水)。管，一旦有回血立即放低穿刺角度，繼續推進1~2mm，鞘管的尖端也處于靜l-79-項目總分要求標準分得分素質要求5服裝、鞋帽整潔2儀表大方，舉止端莊2語言柔和恰當，態度和藹可親1操作前準備核對核對醫囑3評估詢問、了解患者的身體狀況、出凝血情況；評估患者局部皮膚組織及血管情況；是否簽署知情同意書6用物準備用物準確齊全，檢查名稱、有效期6操作中核對0核對患者腕帶上姓名、床號、住院號4體位患者取合適的體位、松床尾2測量定位定位準確4建立無菌區①打開PICC無菌包，帶手套。②應用無菌技術，準備肝素帽、抽吸生理鹽水。③將第一塊治療巾墊在患者手臂下。4消毒穿刺點①按照無菌原則消毒穿刺點，范圍穿刺點上下10cm兩側至臂緣。②先用酒精清潔脫脂，再用碘伏消毒。等待兩種消毒劑自然干燥。③穿無菌手術衣，更換手套。④鋪孔巾及治療巾，擴大無菌區4穿刺預沖導管，扎止血帶4穿刺進針角度約為15~30度，直刺血管，一旦有回血立即放低穿刺角度，推入導入針，確保導入鞘管的尖端也處于靜脈內，再送套管。4從導引套管內取出穿刺針：①松開止血帶。②左手食指固定導入鞘避免移位。③中指輕壓在套管尖端所處的血管上，減少血液流出。④從導入鞘管中抽出穿刺針。4置入PICC導管將導管逐漸送入靜脈，用力要均勻緩慢4退出導引套管①當導管置入預計長度時，即可退出導入鞘。②指壓套管端靜脈穩定導管，從靜脈內退出套管，使其遠離穿刺部位。4撤出導引鋼絲一手固定導管，一手移去導絲，移去導絲時，動作要輕柔。4封管①用生理鹽水注射器抽吸回血，并注入生理鹽水，確定是否通暢。②用生理鹽水正壓封管。4①將體外導管放置呈“s”狀彎曲。②在穿刺點上方放置一小塊紗布吸收滲血，并注意不要蓋住穿刺點。③覆蓋透明貼膜在導管及穿刺部位，加壓粘貼。④在襯紙上標明穿刺的日期。4操作后安置病人協助穿衣，整理床單位2健康指導告知患者置管后的注意事項6處理用物正確處理用物2評價護理效果5患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對護理服務滿意2護患溝通操作規范、安全，未給患者造成不必要的損傷3理論PICC操作的目的和注意事項總分-80-備備或回縮。2.做好解釋以取得配合，囑患者排尿3.三擦(盤、臺、車)4.洗手、戴口罩1.敷料包(換藥碗、酒精棉球、新潔爾滅酊、棉簽)無透明敷貼、脫敏膠帶、.檢查用物名稱、有效期2.核對患者腕帶上姓名、床號、住院號患者取合適的體位、松床尾4.打開敷料包：患者手臂下墊治療巾5.撕除舊貼膜、觀察穿刺點：撕貼膜時應注意由下往上將導管帶出體外再次手衛生，戴無菌手套皮膚消毒應由內向外作螺旋式消毒。消毒范圍達直徑跡時用力適中，避免損傷導管)膠帶再固定圓盤(注意：勿直接將脫敏膠帶固定于導管上，避免撕除膠帶時損傷導管；透明貼膜中央應正膜，并輕捏貼膜下導管接頭突出部位，使透明貼膜與頭充分粘合)①用生理鹽水注射器抽吸回血，并注入20ml.正確處理用物洗手、記錄-81-項目總分要求標準分得分素質要求5整潔221操作前準備評估20評估患者(穿刺點周圍皮膚有無發紅、腫有無滑出或回縮)8環境4用物準備棉簽)無菌手套、消毒紗布、肝素帽、透器8操作步驟核對45上姓名、床號、住院號5體位舒適體位5打開敷料包5撕貼膜舊貼膜、觀察穿刺點：撕貼膜時應注5消毒無菌手套5消毒用新潔爾滅酊棉簽以PICC穿刺點為中心消毒，皮膚消毒應由內向外作螺旋式消毒寸(注意清除導管和接頭處脫敏膠帶痕跡導管固定先將圓盤固定，然后后用透換55操作后置舒適體位2自我護理42錄2評價52范、安全，未給患者造成不必要的3-82-(一)工作目標(二)工作規范要點更換電極片和電極片位，避免電極脫位以及導線打折(三)結果標準2.護士操作規范。-83-備備心電監測操作流程圖做好解釋以取得配合，囑患者排尿4.洗手、戴口罩電監護儀(導線、時間、設置)2.核對患者腕帶上姓名、床號、住院號患者取合適的體位、松床尾4.連接監護儀電源7.正確放置紅外線探頭固定在患者指(趾)端各種參數.正確處理用物洗手、記錄-84-監測操作評分標準5符合要求2端莊2語言恰當1備44備、電極片、乙醇棉球、彎盤、別6心電監護儀(導線、時間、設置)63境、保護隱私、注意保暖4適的體位、松床尾3儀儀電源325安放電極(位置正確)正確放置紅外線探頭固定在患者指(趾)端53時，核對日期與時間3節各種參數25時52不能放置于監護儀上255-85-(一)工作目標(二)工作規范要點(三)結果標準-86-備備作流程圖做好解釋以取得配合，囑患者排尿4.三擦(盤、臺、車)洗手、戴口罩架2.合適的注射器(20ml或50ml)及延長管泵(導線、時間、設置)2.核對患者腕帶上姓名、床號、住院號患者取合適的體位、松床尾4.調節微量泵：(1)將注射器與延長管連接(2)注射器與微量泵卡好(3)打開微量泵開關(4)設置流量(ml/h),范圍0.1~99.9ml/h(5)必要時設置輸入總量限制(6)按開始鍵啟動輸液泵警：管路堵塞(未開輸液開關或血栓)，.正確處理用物洗手、記錄-87-輸液泵操作評分標準555部皮膚及血管情況55，戴口罩5囑55輸液治療計劃555液器/微量泵與注射器安裝正確5器連接管氣體排盡55ml)、流量(ml/h)5泵，啟動運行5人輸液后反應5取舒適體位，整理床單位555正確、節力5適反應555的目的？-88-2基礎護理操作規程-1-1臥床病人更換床單(一)工作目標(二)工作規范要點6.操作后對躁動、易發生墜床的患者拉好床欄或者采取其他安全措位。(三)結果標準。-89-備備失禁等，采用與病情相符的整理床單位的方功能是否完好.做好解釋以取得配合擦治療車4.洗手、戴口罩.檢查被服有無破損、污漬2.移床旁桌椅，將清潔被服按順序放于床尾椅鋪床單：(1)松開床尾蓋被，助病人側臥在床的一邊(2)松開近側各層被單，將中單卷入病人身下(3)掃凈橡膠中單，搭于病人身上(4)再將大單中線和床中線對齊，平塞于病人身于床墊下(5)助病人側臥于已鋪好的一邊(轉至對側)單、中單置污衣袋內，助病人仰臥4.套被套：(1)將棉胎從污染被套內脫出，鋪在污染被套上(2)將被套(反面)平放于棉胎上(3)從被套開口處上翻套住棉胎(4)將污染套撤去，放在污衣袋內頭取出更換枕套，拍松，置病人頭下桌椅放回原處2.洗手-90-5整潔122備8233蓋被2正確242大單放置正確(正反面、位置)42624人224床沿4244套521262226、穩重33-91-用床(一)工作目標整潔，準備迎接新患者。(二)工作規范要點一。(三)結果標準-92-備備.擦治療車洗手、帶口罩.檢查被服有無破損、污漬3.移床旁椅至床尾15cm，將清潔被服按順序放4.翻床墊：上緣緊靠床頭、鋪床褥于床上鋪床單(1)正面向上，中線正(2)先鋪床頭，再鋪床尾，將中部大單塞予床墊下套被套(1)正面向上，中線正，上緣平床頭(2)棉胎呈“S”形塞于被套內，頭端不虛邊(3)內外整齊無皺褶(4)折成被筒與床沿齊，床尾塞于床墊下套枕套，四角充實平緊(2)拍松枕芯，平放于床頭，開口背門2.洗手-93-項目要求素質要求5服裝整潔、符合要求2儀表大方、舉止端莊2態度和藹、語言恰當1操作前準備洗手、戴口罩2備齊用物(少一樣，扣1分。未檢查，一處扣1分)3評估床、床單、床墊等2各單折疊整齊、按順序擺放于床尾(順序放錯，扣2分)22操作過程鋪大單24翻床墊,靠床頭2大單放置正確，正面向上(字顛倒扣1分)4鋪大單中線正(偏3公分或一頭不正，扣3分，偏5公6包緊床頭、床尾(每處2分)4折角手法正確，角平緊,成斜或直角(每個角與手法各28套被套27中線正(中線偏離＜5cm扣2分，＞5cm扣3分)5頭端平床頭2頭端不虛邊、不卷邊4被套內面與外面平整(各3分)、無皺褶(2分)8棉被折成被筒，兩邊與床沿平齊(每邊各2分)5棉被尾平整塞入墊下3枕套6套法正確、角充實(2分)、平緊3拍松枕芯、開口背門、平放床頭3操作后7桌、椅放回原處(順序顛倒扣1分)3床單位整齊、劃一3洗手、脫口罩1熟練程度操作時間＜5min(時間超過30s扣1分，超過8min全扣)6動作輕巧、準確、穩重、注意節力原則(每項1分)4操作總分90理論總分目的，注意事項總分-94-醉床(一)工作目標(二)工作規范要點(三)結果標準。-95-備備流程圖.擦治療車洗手、帶口罩等.檢查被服有無破損、污漬3.移床旁椅至床尾15cm，將清潔被服按順序放4.翻床墊：上緣緊靠床頭、鋪床褥于床上鋪床單(1)正面向上，中線正(2)先鋪床頭(要求與備用床相同)(3)再鋪中單，距床頭45~50cm(4)中單多余部分塞床墊下(5)鋪床尾床單(6)轉至對側，同法鋪好套被套(1)正面向上，中線正，上緣平床頭(2)棉胎呈“S”形塞于被套內，頭端不虛邊(3)內外整齊無皺褶(4)被套兩側和下端向內折疊，開口向門套枕套，四角充實平緊(2)拍松枕芯，平放于床頭，開口背門2.洗手-96-項目總分要求標準素質要求5服裝、鞋帽整潔2儀表大方，舉止端莊2態度和藹可親1操作前準備洗手，戴口罩2備齊用物(少一扣1分，未檢查一處扣1分)4折疊整齊，按順序擺放于床尾(順序錯扣2分)22操作過程鋪大單262大單放置正確，正面向上2中線正4包緊床頭、床尾4折角手法正確，角平緊成斜角8中單鋪法正確(平、正、緊)6套被套28中線正4頭端距床頭15cm2頭端不虛邊2無皺褶6折成被筒，兩側與床沿齊4床尾整齊2棉被折成被筒，兩邊與床沿平齊4蓋被三折于床邊(2分)，開口向門(2分)4套枕套6套法正確、角充實、平緊2枕芯拍松1開口背門，橫豎于床頭3操作后處理6桌椅放回原處，椅放于接受病人對側床尾(2)3備齊搶救物品，放置合理3熟練程度9全扣)5動作輕巧、準確、穩重、注意節力4操作總分90理論總分目的，注意事項，全麻護理盤用物總分-97-部清潔和梳頭(一)工作目標(二)工作規范要點潔和梳頭的時間。(三)結果標準。-98-(一)工作目標(二)工作規范要點開口器從臼齒處放入。(三)結果標準-99-備備力.洗手、戴口罩舌鉗、棉簽。.外用藥：按需準備2.核對患者腕帶上姓名、床號、住院號4.治療巾鋪頜下及枕上，彎盤置口角旁(彎面向5.擦口唇、漱口(昏迷者禁漱口)用壓舌板撐開面頰部，觀察口腔有假牙者用紗布裹住取下擦洗順序：口唇(漱口→觀察口腔)→左外側面 下內側→右下咬合面→右面頰(C字形擦洗)→硬腭(Z字型)→舌面(Z字型)→口唇(漱.洗手、記錄-100-項目要求5符合要求2端莊2語言恰當155備5口罩23操作過程備822頸下鋪巾(1分)放彎盤(1分)4腔9擦口唇(1分)漱口(2分)3昏迷患者禁漱口(口述)1使用壓舌板、張口器(1分)、觀察口腔(2分)4有義齒取下(口述)1腔353(每處1分)者6分)4頰部2患62藥22理5整理床單位、助患者躺臥舒適325555分-101-(一)工作目標(二)工作規范要點2.告知患者，做好準備。評估患者的病情、足部皮膚情況。根據評(三)結果標準-102-(一)工作目標(二)工作規范要點(三)結果標準-103--6協助患者翻身及有效咳痰(一)工作目標(二)工作規范要點。(三)結果標準-104-助患者床上移動(一)工作目標(二)工作規范要點管、骨折和牽引等。管路。(三)結果標準-105-瘡預防及護理(一)工作目標(二)工作規范要點、無菌技術、安全的原則。(三)結果標準1.患者/家屬能夠知曉壓瘡的危險因素，對護理措施滿意。-106-備備壓瘡的預防護理操作流程圖身、氣墊減壓等14.三擦(盤、臺、車)1.50%乙醇、滑石粉、熱水、棉圈、氣圈、有條床.檢查用物名稱、有效期風2.核對患者腕帶上姓名、床號、住院號松床尾，患者協助側臥用濕熱毛巾擦凈局部皮膚每次3~5分鐘，反復多次，按順序進行。指腹以環狀動作向外按摩。-107-瘡的預防護理評分標準5整潔122備72563位處理恰當3法翻身方法正確(不拖、拉、推)6445法正確5法、順序正確86全，做好交班和翻身記錄26病人臥位舒適429、穩重5原則4-108-(一)工作目標(二)工作規范要點(三)結果標準-109-床上使用便器(一)工作目標(二)工作規范要點，。(三)結果標準-1留置尿管的護理(一)工作目標(二)工作規范要點防、消毒隔離、無菌技術、安全的原則。色、功能，有無尿頻、尿急、腹痛等癥狀。護理。(三)結果標準擦浴(一)工作目標(二)工作規范要點(三)結果標準-備備溫水擦浴操作流程圖當時間進行溫水擦浴洗手、戴口罩2.測水溫在38~41℃風2.核對患者腕帶上姓名、床號、住院號脫近側衣袖、松褲、松腹帶近側上肢、胸腹部穿近側衣袖，側臥部和背臀部、-溫水擦浴操作評分標準5整潔12255備725操作過程532擦洗方法24水，水溫適宜(50－52℃)，適時換水3擦洗部位、順序正確(21)眼、額、面(鼻翼)、耳后至頜部、頸部(每項155對側上肢、對側手(胸腹部)、包腹帶(每項1353643協助病人剪指甲、趾甲23整理床單位，病人清潔舒適，臥位正確(每項135255-更衣(一)工作目標(二)工作規范要點(三)結果標準-洗頭(一)工作目標(二)工作規范要點，選擇合適的體位。患者需求。(三)結果標準-備備床上洗頭操作流程圖洗手、戴口罩馬蹄形墊或臉盆內扣杯子(杯底墊小毛巾)，水溫5℃，其他洗頭用物風2.核對患者腕帶上姓名、床號、住院號取合適體位塞耳、蓋眼-上洗頭評分標準5整潔122備6口罩24門窗33沾濕6、順序合理8病情2558病人清潔舒適249、安全54-指/趾甲護理(一)工作目標(二)工作規范要點.遵循標準預防、節力、安全的原則。甲的長度。者(如糖尿病患者或有循環障礙的患者)要特別小心；對于指/趾甲(三)結果標準-管理(一)工作目標(二)工作規范要點。(三)結果標準-120-(一)工作目標(二)工作規范要點1.告知患者及家屬實施約束的目的、方法、持續時間，使患者和家2.評估患者病情、意識狀態、約束部位皮膚色澤及血運情況，溫度。7.詳細記錄使用約束的原因、方法、時間、約束帶的數目，及約束(三)結果標準-121-備備運情況，溫度及完整性。擦治療車洗手、帶口罩根據病情選擇合適的約束器具備齊用物到床邊0.操作前查對患者床號姓名，核對腕帶暴露患者腕部使用肢體約束法，其它肢體指導患者家屬正確處理用物4.洗手5.記錄-122-項目要求標準得分51．評估患者病情、意識狀態、肢體活動度、約束部位及完整性等2．評估需要使用保護具的種類和時間：向患者和家屬方法，取得配合4．肢體約束法：暴露患者腕部或者踝部；用棉墊包裹松脫；將保護帶系于兩側床緣對后為患者蓋好被，整理床單位及用物束帶使用的時間及觀察情況55、安全性，征得2．告知患者和家屬實施約束中，護士將隨時觀察約束度、約束肢體末梢循時松解保證肢體處于功能位，活動度555-123-3專科護理操作規程(一)工作目標(二)工作規范要點(三)結果標準命體征、心理狀態，尤其注意是否有命體征、心理狀態，尤其注意是否有陰道灌洗的禁忌癥，做好解釋以取得3.三擦(盤、臺、車)4.洗手、戴口罩鉗(4把)、皂球(4個)、干紗球(2個)、碘伏紗球(2個)、1000mL，測試水溫在38~42℃拉好幕簾或屏風者取膀胱截石位，，注意保暖)、(2)第二個皂球：擦洗陰阜、左側大內上1/3及臀部、會陰污物桶(范圍不可大于第一次，時間不小3.沖洗：試水溫，消毒液沖洗外陰及大4.左手戴手套，將潤滑的擴陰器輕輕放宮頸5.取第二把卵圓鉗：第四個皂球擦陰道頭，左手將窺陰器潤滑后輕輕放入陰囑患者哈氣，沖洗陰道四壁至凈(注盡7.第三把卵圓鉗：夾干紗球吸干陰道積液8.第四把卵圓鉗：夾碘伏紗球依次消毒宮頸、穹窿、陰道四壁(若為腹式全子宮手術要在宮頸、穹窿涂1%龍膽9.取出窺陰器，夾干紗球擦干外陰(手術當日，用碘伏紗球依擦洗順序消毒備1.鋪上無菌巾，協助穿褲協助患者下檢查床，注意防整理用物-124--125-項目總分要求標準分得分素質要求5服裝、鞋帽整潔1儀表大方，舉止端莊2語言柔和恰當，態度和藹可親2評估3了解患者病情、合作程度及心理反應3操作前準備洗手、戴口罩2配置溶液，測水溫，掛沖洗筒3用物準備(測溫計、長棉簽、龍膽紫，腳套?)6操作過程病人準備9核對病人，做解釋工作2胱，取膀胱截石位，脫去一側褲腿，暴露外陰，臀下鋪治療巾，注意保暖4放置污物桶或便盆1正確鉗夾皂球2外陰擦洗沖洗20第一只皂球5第二只皂球5第三只皂球5試溫，消毒液沖洗(里→外→里)5陰道擦洗戴手套1窺陰器輕輕放入陰道2暴露宮頸2皂球擦洗穹窿、陰道四壁5陰道沖洗沖洗陰道四壁(注意穹窿)6沖盡液體，掛上橡皮管2下壓窺陰器，流出陰道積液1干棉球擦干陰道積液1陰道消毒消毒宮頸、穹窿、陰道6宮頸、穹窿涂1％龍膽紫2取出窺陰器，干球擦干外陰2鋪巾2鋪上無菌巾，協助穿褲2操作后3整理用物，正確浸泡2洗手1評價7動作輕巧、正確、穩重，注意節力原則5治療性溝通有效，滿足患者身心需要2理論陰道擦洗的目的、注意事項，婦科術前健康宣教總得分-126-(一)工作目標(二)工作規范要點(三)結果標準-127-備備2.評估：患者治療情況、意識狀態、生命態，有無坐浴的禁忌證3.告知坐浴目的、方法，以取得患者的配1.坐浴椅、已消毒的坐浴盆、藥物、紗布水溫計2.檢查物品外觀、名稱、有效期。根據醫囑配制坐浴溶液或溫開水。將坐浴盆放在坐浴椅上。坐浴液溫度以患者舒適為宜，一般為38~42℃、住院號.關門窗，拉好幕簾或屏風3.囑患者將整個外陰部浸在藥液或溫開水中20~30min部換藥-128-作流程評分標準項目總分要求標準分得分素質要求5服裝、鞋帽整潔1儀表大方，舉止端莊2語言柔和恰當，態度和藹可親2操作前準備0核對醫囑了解患者病情、合作程度及心理反應5評估：患者治療情況、意識狀態、生命體征、心理狀態，有無坐浴的禁忌證，坐浴以取得患者的配合，囑其排空膀胱用物準備：坐浴椅、已消毒的坐浴盆、藥物、紗布或干凈小毛巾、水溫計5檢查物品外觀、名稱、有效期。根據醫囑配制坐浴溶液或溫開水。將坐浴盆放在坐浴椅上。坐浴液溫度以患者舒適為宜，一般為38~42℃操作過程0核對患者及腕帶上姓名、床號、住院號或屏風囑患者將整個外陰部浸在藥液或溫開水中20~操作后5整理用物，洗手、記錄5評價動作輕巧、正確、穩重，注意節力原則7治療性溝通有效，滿足患者身心需要8理論坐浴目的、注意事項，健康宣教總得分-129-(一)工作目標(二)工作規范要點(三)結果標準2.患者會陰清潔。-130-備備會陰擦洗操作流程圖理的方法等3.擦(盤、車)4.洗手、戴口罩1.治療盤內放復合碘紗球(必要時加溫)、無菌巾、一酒精方紗.檢查用物名稱、有效期2.核對患者腕帶上姓名、床號、住院號3.松床尾，協助患者取屈膝仰臥位，脫去對側褲腳蓋暴露外陰(注意保護隱私、保暖)4.臀下墊衛生巾或治療巾5.按壓子宮底，觀察宮底高度、子宮收縮情況及膀胱(正中，分開小陰唇，在尿道口停留20秒后(2)對側小陰唇、唇溝、大陰唇至會陰體(3)近側小陰唇、唇溝、大陰唇至會陰體針腳(5)兩側大腿內側上1/3(先對側再近側)兩側臀部、臀裂溝→肛門→棄鉗m置尿管者更換尿袋；會陰水腫遵醫囑濕熱臥位，以免惡露浸潤傷2.并教會產婦正確使用月經墊，防止切口感染-131-擦洗評分標準要求求5整潔2215。53口罩2核對病人、做好解釋工作、環境準備(關窗、拉幕簾)5人取屈膝仰臥位，脫去對側褲腳蓋于同側大臀部墊治療巾(注意病人隱私、保暖)。542使用衛生巾→穿褲→整理床單位(2分)45囑會陰切開者應取傷口對側臥位,以免教會產婦便后正確使用手紙及觀察惡露(婦科根據疾病育)5會陰、傷口、尿管清潔(無血跡)541度55操作理論目的.會陰擦洗時注意事項-132-、腹圍(一)工作目標估計胎兒體重。有可能通過及時治療得到糾正。(二)工作規范要點孕婦隱私和保暖，測量數字要準確。(三)結果標準高度高度上2~3橫指18(15.3~21.4)cm24(22.0~25.1)cm26(22.4~29.0)cm間29(25.3~32.0)cm32(29.8~34.5)cm間或略高33(30.0~35.3)cm-133-備備高、腹圍流程圖2.評估：妊娠周數，向孕婦解釋檢查目的檢查床、皮尺1.備齊用物到孕婦床邊，核對患者及腕帶上姓名、床號、住院號。關門窗，拉好風2.協助孕婦取仰臥屈膝位，頭部稍墊高，端置于子宮底部，右手將皮尺向下拉開至恥骨聯合上緣中點，使皮尺緊貼于腹.準確、及時記錄-134-量宮高、腹圍評分標準5整潔221備4評估病人(妊娠周數，向孕婦解釋檢查目的與444稍分開，腹肌放松4高圍后2自我監測4清理用物2錄2333估醫生6、腹圍的目的、注意事項-135-(一)工作目標(二)工作規范要點垂腹，多見于經產婦)應考慮有骨盆狹窄的可能；若腹部寬，子宮橫(三)結果標準-136-備備妊娠紋、手術斑痕和水腫3.囑孕婦排空膀胱，向孕婦解釋檢查目的與內4.洗手號、住院號松宮底部相對交替輕推，判斷宮底部的胎兒部不規則體活動能被推動的.準確、及時記錄-137-項目總分要求標準分得分素質要求5服裝、鞋帽整潔2儀表大方，舉止端莊2語言柔和恰當，態度和藹可親1操作前準備評估20評估病人(孕周，是否屬于高危妊娠；腹形及大小，腹部有無妊娠紋、手術斑痕和水腫)向孕婦解釋檢查目的與內容，取得配合，囑孕婦排空膀胱8環境4核對核對孕婦及腕帶上姓名、床號、住院號4體位協助孕婦取仰臥屈膝位，頭部稍墊高，暴露腹部，雙腿略曲稍分開，腹肌放松4操作步驟第一步40檢查者面向孕婦頭部，兩手置于宮底部，手摸宮底高度，了解子宮外形，估計胎兒大小與妊娠周數是否相符。然后以兩手指腹在宮底部相對交替輕推，判斷宮底部的胎兒部分。若為胎頭則硬且有浮球感，若為胎臀則大而軟且形狀略不規則第二步檢查者兩手分別置于腹部左右兩側，一手固定，另一手輕輕深按檢查，兩手交替。分辨胎背位置，平坦飽滿的部分為胎背，并確定胎背方向；凹凸不平的部分為胎兒肢體，有時可感到胎兒肢體活動第三步檢查者右手拇指與其余4指分開，置于恥骨聯合上方握住先露部，查清是胎頭或是胎臀；然后左右推動以確定是否銜接。若先露部仍浮動，表示尚未銜接入盆，若已銜接，胎先露是不能被推動的第四步檢查者面向孕婦足端，兩手分別置于胎先露部的兩側，向骨盆入口方向往下深按，進一步確診胎先露及胎先露部入盆的程度操作后安置病人協助穿褲，置舒適體位2保健指導指導孕婦學會自我監測4用物處理整理床單位，清理用物2洗手、記錄2評價護理效果患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對護理服務滿意3操作測量結果準確，并正確記錄3護患溝通操作規范、安全，未給患者造成不必要的損傷3操作后評估能根據測量結果結合孕周正確判斷，如有異常及時聯系醫生6理論四步觸診的目的、注意事項總分-138-(一)工作目標(二)工作規范要點5.操作過程中注意觀察孕婦有無異常情況，及時處理。(三)結果標準-139-備備音聽診流程圖1.評估：孕周，胎位、腹部形狀；孕產史娠的情況2.向孕婦解釋檢查目的與內容，取得配合洗手儀.檢查儀器是否呈備用狀態2.核對患者及腕帶上姓名、床號、住院號4.腹部四步觸診法確定胎位，靠近胎背上方的孕婦腹壁處聽診1~2分鐘部位多在臍下正中或稍偏左、右；妊娠部位在臍左(右)下方。②臀先露：聽診部位在臍左(右)上方。③肩先露：周圍.準確、及時記錄-140-胎心音聽診評分標準項目總分要求標準分得分素質要求5服裝、鞋帽整潔2儀表大方，舉止端莊2語言柔和恰當，態度和藹可親1操作前準備評估20評估病人(孕周，胎位、腹部形狀，孕產史及本次妊娠的情況)向孕婦解釋檢查目的與內容，取得配合，囑孕婦排空膀胱8環境4核對核對孕婦及腕帶上姓名、床號、住院號4體位協助孕婦取仰臥屈膝位，頭部稍墊高，暴4操作步驟四步觸診40腹部四步觸診法確定胎位，靠近胎背上方的孕婦腹壁處聽診1~2分鐘20聽診聽診部位：妊娠24周前，胎心音聽診部后，聽診部位為：①枕先露：聽診部位在臍左(右)下方。②臀先露：聽診部位在臍左(右)上方。③肩先露：聽診部位