分娩鎮痛的應用進展及臨床護理研究目錄TOC\o"1-3"\h\u124821引言 1237242分娩鎮痛相關概述 123022.1分娩的定義 1273342.2分娩鎮痛產生的機制 1277503分娩鎮痛的應用進展 284603.1硬膜外阻滯 228743.2硬脊膜穿破硬膜硬膜外麻醉 3220793.3腰硬聯合椎管內阻滯 4129754分娩鎮痛的臨床護理 557194.1體位護理 6113054.2心理護理 6259254.3針對性護理 6213584.4環境護理 7248065總結 7848參考文獻 81引言分娩是自然的生理現象。進行陰道分娩的婦女在分娩和分娩期間必須經歷一段時間的劇烈疼痛，盡管這在產科中很常見。但是它仍然對母親和胎兒產生巨大影響。近一個世紀以來，分娩疼痛一直是人類關注的重要課題，并且已經進行了許多工作來控制這種身體疼痛。盡管現代醫學非常發達，但對我們而言，正確處理分娩的痛苦仍然是一個重要問題。同時，護理作為產科中一項重要的干預措施，在提高產婦的滿意度及自我效能等方面存在十分重要的意義。2分娩鎮痛相關概述2.1分娩的定義分娩是指胎兒離開母體成為獨立個體的一個特殊的過程，同樣也是女性所特有的生理過程。根據胎兒離開母體的方式，分娩又分為自然陰道分娩和剖宮產分娩兩種類型。自然陰道分娩適用于胎兒及產婦發育均正常，產婦骨盆適合經陰道分娩且身體狀況良好，是一種最傳統的分娩方式。剖宮產適用于那些頭盆不稱、產道異常、胎兒發育異常或者不愿承受自然分娩痛苦的一些產婦。在分娩的過程中，由于子宮強烈收縮及胎兒娩出過程中對產婦陰道和會陰部的大程度伸展，會讓產婦產生宮縮痛及陰道和會陰部局部燒灼樣疼痛。分娩期劇烈的疼痛會對母嬰造成一些身體上的負面影響以及心靈上的創傷，例如產婦因疼痛過度呼吸造成呼吸性堿中毒，新生兒缺氧及疼痛折磨導致產后抑郁等。而分娩鎮痛，即我們在日常生活中所說的“無痛分娩”，是指利用一系列醫學干預措施盡可能的減輕分娩時的疼痛感，甚至使其消失。2.2分娩鎮痛產生的機制分娩疼痛隨著宮縮程度的加強及宮縮間歇期的縮短而不斷增強。當產婦感覺子宮規律收縮開始，規律的分娩疼痛也如期而至。分娩疼痛產生的機制如下：(1）首先子宮收縮導致血管閉鎖，阻斷血液的通過，最終導致組織暫時性的缺氧，從而產生疼痛，這種疼痛與心肌缺氧導致的心絞痛的機理是一致的，隨著宮口急開放，宮縮輕度繼續加大，間歇期縮短，疼痛也會逐漸增強。(2)宮口擴大后，在子宮繼續收縮，胎先露往下推擠的過程中，宮頸和會陰部就會逐漸伸展擴張，產婦就會產生疼痛感，這種疼痛與腸脹氣所導致疼痛相類似。(3)最后是胎先露下降后會壓迫周圍組織器官，疼痛就會愈加明顯。3分娩鎮痛的應用進展及臨床護理分娩鎮痛的方法多種多樣，包括脊柱鎮痛，靜脈內藥物治療，吸入性鎮痛，非藥物鎮痛（例如精神安慰法，按摩放松技術，中醫針刺麻醉，經皮電神經刺激（TENS），水下分娩，催眠，瑜伽和分娩球）。分娩鎮痛的金標準還是椎管內鎮痛。產時椎管阻滯可進一步分為硬膜外阻滯，硬膜下穿刺硬膜外麻醉，蛛網膜下腔阻滯，腰椎和硬膜外阻滯聯合鎮痛。脊柱鎮痛由于其鎮痛起效快，麻醉效果比較確切是目前分娩鎮痛最常用，最有效的方法，對自然分娩產婦及胎兒影響不大，也可用于自然分娩失敗后的剖宮產麻醉。美國約有58％的女性使用這種鎮痛方法。椎管鎮痛目前通常用于硬膜外鎮痛（CEA）和腰椎聯合分娩鎮痛（CSEA）。兩種方法現在都使用低劑量藥物，也稱為可行走性分娩鎮痛。3.1硬膜外阻滯硬膜外鎮痛分為連續硬膜外鎮痛（CIEA）和間歇性硬膜外鎮痛（IEBA）。目前常用的方法：L2-3／L3-4經硬膜外穿刺置管，連續給予0．1～o．2％羅哌卡因聯合0．5mg／ml舒芬太尼或2μg／ml芬太尼。因為該研究認為過早用藥可能會抑制必要的疼痛反射以影響分娩過程時間，但為時過晚而鎮痛效果又不能令人滿意，因此建議用藥時間為從張口到張口3cm。但CEA仍不足，例如CEA婦女更容易出現仰臥位低血壓，尿潴留，產褥熱和其他相關并發癥，并可能延長第二產程時間，導致宮內缺氧窘迫，增加器械出生率和催產素的使用率；一些實驗發現，在CEA30分鐘時，胎盤血流量可以顯著降低，但是否會對新生兒結局有影響尚需進一步研究。引起產褥熱和新生兒發燒，增加新生兒敗血癥的癥狀的增加是否有CEA引起；CEA必須由ECG進行監控，這成本高昂且勞動強度大；CEA是一項侵入性手術，產后母親會出現頭痛，硬膜外血腫，硬膜外膿腫和腰骶神經叢神經傷害。病人自控硬膜外鎮痛（PCEA）這種方法完全根據母親的特征和需要來設定劑量[1]。研究表明，PCEA對分娩鎮痛是安全有效的，便于維持孕產婦的生理穩定性，減輕了醫護人員的工作量，增加了母嬰的安全性，與間歇性CIEA給藥相比具有優勢。PCEA通常使用0.125％布比卡因或羅哌卡因10ML加芬太尼2-10mg／L或舒芬太尼1-2mg／L，首劑為8-10ml，單劑為5ml，鎖定時間為10分鐘，最大劑量為20ml／H[2]。鄭曉東探究了舒芬太尼復合羅哌卡因硬膜外麻醉對分娩鎮痛產婦產程的影響。表示對產婦進行舒芬太尼聯合羅哌卡因硬膜外麻醉對分娩產婦有明顯的鎮痛效，還能夠有效縮短產婦第一，二產程時間，緩解產婦的應激狀態[3]。石利男表示在分娩鎮痛中，羅哌卡因+舒芬太尼硬膜外麻醉的效果確切，明顯降低患者疼痛感，且可縮短產程，降低剖宮產率[4]。楊聞宇和張錦表示，臨床采用硬膜外麻醉分娩鎮痛方法，可以有效降低初產婦產后疼痛率，避免增加產婦會陰損傷，對于提升產婦產后恢復，降低產后抑郁癥發生具有重要意義[5]。李春美認為分娩鎮痛在產科中具有重要的應用價值，表示對于初產婦而言，硬膜外鎮痛分娩可以顯著降低分娩疼痛，不增加剖宮產率，但可能導致較高的陰道器械助產率，產后出血率和新生兒窒息率[6]。3.2硬脊膜穿破硬膜硬膜外麻醉硬膜穿刺硬膜外（DPE）阻滯技術是一種新的脊柱阻滯，類似于聯合脊柱硬膜外（CSE）阻滯技術。近年來，DPE在分娩鎮痛中的應用逐漸引起關注。由于硬膜外（EP）在產科中的廣泛使用，經常會發生意外的硬膜穿刺。1958年報道了一例硬膜外麻醉，盡管硬膜外導管回抽后無腦脊液但硬膜外給藥后15分鐘內，但患者的血壓，瞳孔縮小和呼吸停止明顯降低。當時推測這可能是由于硬膜外藥物通過硬腦膜穿刺孔滲入蛛網膜下腔，并進行了全脊髓麻醉。直到1988年，該視圖才首次通過成像得到確認。硬腦膜的意外穿刺會在硬腦膜上留下一個穿刺孔。從硬膜外腔注入造影劑后，蛛網膜下腔也會發育。這些研究促進了對脊髓穿刺孔與藥物滲透之間關系的理解，然后逐步發展了DPE。從理論上講，麻醉藥可以從硬膜外腔穿過整個硬腦膜進入蛛網膜下腔，硬膜穿刺形成的穿刺孔促進了這一過程。大容量麻醉藥被注入硬腦膜外腔壓力增加后，藥物通過穿刺孔從硬膜外腔向蛛網膜下腔滲透壓力梯度，從而增強了分娩鎮痛效果。EP阻滯劑最廣泛用于分娩鎮痛，但仍存在局限性，例如單側阻滯的發生率較高，鎮痛作用起效緩慢和尾巴阻滯不完全。特別是對于進行助產士的婦女，需要足夠的骶尾部阻滯。但是，由于傳統的EP不能充分阻擋骶尾部，婦女在分娩的第二階段或助產過程中通常會感到鎮痛作用不足。Chau等人進行的前瞻性隨機雙盲試驗，比較了DPE，CSE（均使用25G蛛網膜下腔麻醉針）和EP對分娩鎮痛作用的影響。該藥為布比卡因聯合芬太尼。結果，三組中達到VAS分數≤1所需的中位時間在CSE組中為2分鐘，在DPE組中為11分鐘，在EP組中為18分鐘。與EP組相比，DPE組的鎮痛效果更好，不完全阻滯的發生率較低，對額外硬膜外藥物的需求發生率也降低了[7]。陳榮和楊俊偉等研究了硬脊膜穿透硬膜外阻滯應用于分娩鎮痛的臨床效果，表示DPE應用于分娩鎮痛，鎮痛安全有效，且起效時間更快，效果更佳[8]。潘秀紅和段宏偉觀察硬脊膜穿破硬膜外阻滯聯合程控硬膜外間歇脈沖給藥技術應用于分娩鎮痛的效果，認為采用硬脊膜穿破硬膜外阻滯聯合程控硬膜外間歇脈沖給藥可加快鎮痛的起效時間，減少鎮痛藥物用量，且鎮痛效果良好，對母嬰無不良影響[9]。閆戰秋和宋寶杰等人以肥胖產婦為研究對象，觀察肥胖產婦分娩過程中采用硬脊膜穿破硬膜外阻滯鎮痛的效果，表示肥胖產婦分娩過程中采用硬脊膜穿破硬膜外阻滯鎮痛效果較好，不良反應較輕[10]。陳劍比較硬脊膜穿破硬膜外阻滯技術和硬膜外阻滯技術在初產婦分娩鎮痛中的臨床效果，認為硬脊膜穿破硬膜外阻滯技術對初產婦分娩鎮痛較傳統硬膜外更安全[11]。俞克立探討硬脊膜穿破硬膜外阻滯（DPE）技術在妊高癥產婦自然分娩鎮痛中的應用效果，針對妊高癥產婦分娩過程中，硬脊膜穿破硬膜外阻滯鎮痛模式，可顯著減輕產婦分娩疼痛，還可減少舒芬太尼鎮痛劑量及自控鎮痛次數[12]。王菁和肖培漢等人評價硬脊膜穿破硬膜外阻滯（DPE）聯合程控硬膜外間歇脈沖注入技術（PIEB）用于分娩鎮痛的效果，得出DPE聯合PIEB用于分娩鎮痛可縮短鎮痛起效時間，鎮痛效果確切，且安全性較高[13]。周靜和楊海扣等探討不同阻滯方式應用于分娩鎮痛中的效果，表示DPE應用于分娩鎮痛的阻滯效果好于硬膜外阻滯，安全性更高[14]。3.3腰硬聯合椎管內阻滯蛛網膜下硬膜外聯合阻滯（CSEA）是硬膜外鎮痛的一種替代鎮痛方法。先將低濃度的局部麻醉藥與低劑量的阿片類藥物聯合注入蛛網膜下腔，然后連續或間歇地通過硬膜外給予局部麻醉藥和低劑量的阿片類藥物。這種方法有了脊麻和硬膜外麻醉的兩種麻醉的優勢。必要時也可從硬膜外腔連續給藥，達到必需的麻醉效果。可以整個產程都能達到滿意的鎮痛效果，鎮痛時間不受限制。通過蛛網膜下腔注射的局麻藥和阿片類藥物可以直接與脊髓背角阿片受體結合，很快就能發生鎮痛作用。同時對于運動神經阻滯效果很輕，腰硬聯合麻醉進行分娩鎮痛的麻醉作用起效快，鎮痛效果明顯。與PCEA相比，CSEA雖然結合了兩者的優點，但人們對它的鎮痛的優缺點卻有不同的看法。Godman等認為CSEA在分娩鎮痛進行后30分鐘內比PCEA效果更好，并且使產婦的宮頸擴張速度比PCEA快；Pascual?Ramirez等發現CSEA與PCEA兩者相比，CSEA并沒有使產婦的產程時間縮短，但是并發癥如嘔吐，瘙癢，惡心和頭暈的發生率卻增加了[15]。Wilson等研究表明，PCEA比CSEA將更多的局麻藥注入硬膜外腔，局麻藥物在硬膜外腔的時間越長可能越會引起產婦的長期并發癥，最重要的并發癥是頭痛，腰痛和失禁等。如果腰硬聯合麻醉或硬膜外麻醉使用低濃度小劑量的局部麻醉藥及阿片類藥物對孕婦及胎兒的影響不明顯[16]。PCEA的鎮痛泵的使用與孕婦的實際的分娩疼痛情況緊密結合，根據孕婦的疼痛程度，孕婦可以主動地參與進來，與醫生一起更準確的確定用藥量的大小。并且用特殊的孕婦自控的方式控制用藥量。麻醉醫生設置好自動控制鎮痛泵的參數，并設定好連續的背景輸液量，單次自控給藥劑量，間隔的時間等一系列的參數。然后在麻醉醫生或其他醫護人員的指導下，產婦根據自己的疼痛情況調節用藥量的大小。通常，可以以這種方式使用諸如舒芬太尼和羅哌卡因的藥物。該方法的最大優點是可以根據母親的實際疼痛情況進行給藥，可以靈活地調節和控制用藥量，從而最大限度地減少了藥物的使用，降低了局麻藥物及阿片類藥物藥對孕產婦的關于宮縮的抑制，由于產婦子宮收縮不受PCEA的影響，能夠減少產婦產程中因宮縮乏力引起的失血量。同時，由于產婦自控根據疼痛程度需要給藥，顯著的提高產婦的滿意度。并且能夠使醫務人員的工作簡化，降低了其工作負擔。左二飛和陸振華探究潛伏期椎管內阻滯麻醉分娩鎮痛對產婦妊娠結局與新生兒預后的影響，表示在潛伏期行椎管內阻滯麻醉分娩鎮痛有助于改善母嬰結局，縮短產婦產程時間，降低產婦疼痛水平，并提高新生兒預后康復效果[17]。劉野和徐銘軍對腰硬聯合鎮痛在無痛分娩中的應用以及療效性進行綜合性評價[18]。唐春霞研究椎管內阻滯麻醉分娩鎮痛聯合音樂療法對孕婦妊娠結局與新生兒預后的影響，表示對于分娩期間可實施椎管內阻滯麻醉分娩鎮痛聯合音樂療法，可提高順產率，并降低新生兒相關并發癥[19]。4分娩全過程護理的臨床應用4.1體位護理產婦分娩期間，由于產婦的肌肉和神經始終處于緊張的狀態，此時胎兒通過產道進行娩出的過程中存在擠壓情況，將進一步誘發產婦的劇烈疼痛。與此同時產婦的負性情緒也導致兒茶酚胺、內啡肽以及腎上腺皮質激素等相關物質的釋放，使產婦分娩時的疼痛感加重。于是有了無痛分娩這一項技術的產生，無痛分娩的出現可幫助產婦免于或緩解分娩時的劇烈疼痛，為其順利分娩奠定良好基礎。通過科學進行分娩陣痛配合體位護理，能夠有效緩解產婦分娩過程中的疼痛感并緩解其負性情緒，有助于提升產科的順產率，更好的保障產婦與胎兒的健康與安全。4.2心理護理護士在于病人進行溝通的過程中，能夠充分了解病人的真實想法，病患如果有不懂的地方，護理人員需要給予積極的解釋，在講解的過程中要表現出充分的耐心。在對病患尤其是剛分娩完的產婦進行止痛和止血等護理工作時，必不可少的就是護理前對產婦進行一定的心理建設，因為生殖道的感染的病人是會注重自身的隱私情況的，所以難免會對相關的護理人員產生一定排斥。護理人員在開始實質護理工作前，就需要通過耐心的溝通，實現心理安慰，以便分娩全程護理工作能夠正常開展。4.3針對性護理首先，密切觀察。產婦在剛生完孩子這一段時期是最容易引發其他的婦科疾病，并且也是并發癥好發時期，所以護士需要再這一段時期嚴格觀察，因為一些患者在接觸感人以及并發癥，很大原因是因為在術后的沒有消毒完全或者是切口的縫合不緊密從而誘發的感染、發炎，這時護士就需要對病情進行時刻關注，并且提前儲備好相應的炎癥藥物，一旦發現情況相對嚴重，則需要及時進行手術的治療。護士的工作不僅僅是局限于病人的現下，婦產科病人同樣，其容易誘發其他的病癥，護士必須將病人的病情發展作為重點，必須予以時刻的關注，以便充分了解病情的發展狀況并且做出及時的處理。其次，患者因為各種因素的存在使得其在護理以及治療需求上存在著或大或小的差異，所以分娩全程護理應該是依據不同的患者制定不同的護理方案，以便對患者病情進行及時、全方位的記錄。同時在不同的階段或是不同的治療，在結合病患的實際情況，位置匹配具有針對性的服務，充分滿足患者的不同需求，提升分娩全程護理的質量。最后，在病人就醫中，因為其自身的原因，存在著經濟的差異，護理人員在對該類人員進行護理時，可以在保障醫療效果的前提之下，通過用藥的調整，使得其實際的經濟費用能夠有所下降，實現病患的滿意度。總之，在對病人進行護理時，護士所需要的考慮的方面永遠是多方面與復雜的，只有將之進行綜合的考量，才能實現分娩全程護理服務。4.4環境護理病房的干凈、整潔的保持就需要護理人員能夠每天對病房進行定期的打掃，更換床單、被罩，盡量營造出家的氛圍。在病房中一般會設置呼叫鈴，以便病人有需求能夠及時的得到解決，另一方面突發狀況也能夠在最早的時間予以處理。5總結產科是一個較為特殊的科室，在對其進行護理時更需要對產婦進行分娩陣痛配合體位護理指導，常規的助產護理指導會一次性傳授大量分娩信息，再加上產婦為首次分娩，不能接受即將轉變成母親，容易產生負面情緒，導致不利于掌握相關知識，影響醫生護士通過對產婦進行接生以及分娩陣痛配合體位護理。本文通過研究表明，護士進行分娩鎮痛配合體位護理可以提高孕婦滿意度，降低事故風險。參考文獻[1]SindikN，Petrovi(c)O，ManestarM.Vaginaldeliveryandcontinuousepiduralanalgesia:shouldwechangeourclinicalapproach[J].CollAntropol，2012，36(2):499-504.[2]HeesenM，Kl(o)rS，RossaintR.Labourepiduralanalgesiaandanti-infectionsmanagementoftheneonate:ameta-analysis[J].JPerinatMed，2012.10(15):64.[3]鄭曉冬.舒芬太尼復合羅哌卡因硬膜外麻醉對分娩鎮痛產婦產程的影響[J].特別健康，2020，（36）:82.[4]石利男.舒芬太尼聯合羅哌卡因硬膜外麻醉用于分娩鎮痛的臨床療效及對產程的影響[J].實用婦科內分泌電子雜志，2020(1):1.[5]楊聞宇，張錦.硬膜外麻醉分娩鎮痛對初產婦會陰側切率和產后疼痛的影響[J].名醫，2020.[6]李春美.硬膜外麻醉分娩鎮痛在產科中的應用價值[J].2021.[7]ChauA，BibboC，HuangCC，etal.Duralpunctureepiduraltechniqueimproveslaboranalgesiaqualitywithfewersideeffectscomparedwithepiduralandcombinedspinalepiduraltechniques:arandomizedclinicaltrial[J].AnesthAnalg，2017，124(2):560-569.[8]陳榮，楊俊偉，張洋，等.隨機對照觀察硬脊膜穿破硬膜外阻滯對分娩鎮痛臨床效果[J].特別健康，2020，30:64-65.[9]潘秀紅，段宏偉.硬脊膜穿破硬膜外阻滯聯合程控硬膜外間歇脈沖給藥在分娩鎮痛中的應用[J].海南醫學，2021，32(9):4.[10]閆戰秋，宋寶杰，呂小靜，等.硬脊膜穿破硬膜外阻滯鎮痛在肥胖產婦分娩中的應用觀察[J].山東醫藥，2021，61(18):4.[11]陳劍.硬脊膜穿破硬膜外阻滯技術與硬膜外阻滯技術在初產婦分娩鎮痛中的臨床效果比較[J].世界睡眠醫學雜志，2021，8(3):2.[12]俞克立.硬脊膜穿破硬膜外阻滯（DPE）在妊高癥產婦自然分娩鎮痛中的應用[J].2020.[13]王菁，肖培漢，方團芳，等.硬脊膜穿破硬膜外阻滯聯合程控間歇脈沖注入技術用于分娩鎮痛的效果[J].中華麻醉學雜志，2021，41(6):4.[14]周靜，楊海扣，晏明，等.硬脊膜穿破硬膜外阻滯與硬膜外阻滯在分娩鎮痛中的應用比較[J].臨床醫藥文獻電子雜志，2020，7(65):2.[15]GoodmanSR，SmileyRM，NegronMA，etc.Arandomizedtrialofbreakthroughpainduringcombinedspinal-epiduralversusepidurallaboranalgesiainparouswomen.[J].AnesthAnalg，2009，108(1):246-251.[16]WilsonMJ，MoorePA，ShennanA，etc.Long-termeffectsofepiduralanalgesiainlabor:arandomizedcontrol